劉楊,梁廣和

(承德醫(yī)學(xué)院,河北承德 067000)

胃食管反流病(gastro esophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病,臨床主要表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、胸痛,伴上腹痛、胃脹、噯氣、惡心、咽喉不適、吞咽困難、睡眠障礙、慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性喉炎等癥。GERD 發(fā)病主要與一過性下食管括約肌松弛、食管廓清功能降低、胃食管黏膜損傷、胃十二指腸功能異常、食管內(nèi)臟高敏感、食管上皮滲透性改變、精神心理等因素密切相關(guān),發(fā)病率逐年升高[1]。中醫(yī)治療GERD 具有獨(dú)特的優(yōu)勢,本文總結(jié)近5年中醫(yī)診治GERD 的相關(guān)文獻(xiàn),以期為GERD的診治提供參考。

1 中醫(yī)對GERD的認(rèn)識

1.1 病因病機(jī) GERD 屬于中醫(yī)“吞酸”“吐酸”“梅核氣”“胃咳”“反胃”“胃反”“心下痞”“胸痞”“胸痹”“噯氣”“嘈雜”“臥不安”等范疇[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?！薄兜は姆ā吩?“吞酸者,濕熱郁積于肝而出,伏于肺胃之間,必用糲食蔬菜自養(yǎng)?！标U述本病的病因?yàn)闅庥羧站?化火生酸?！毒霸廊珪分^:“吐酸一證,在河間言其為熱,在東垣言其為寒,夫理有一定,奚容謬異?！睆埦霸乐鲝埻趟釋俸C?！杜R證指南醫(yī)案》言:“咽阻,吞酸痞脹,食入嘔吐,此肝陽犯胃。”葉天士認(rèn)為本病的病因?yàn)楦侮柗肝??！睹貍髯C治要訣及類方》言:“吞酸者,宿食所為?！贝魉脊дJ(rèn)為本病的病因?yàn)樗奘巢换?久而作酸。筆者認(rèn)為本病病因?yàn)楦惺芡庑?、情志不遂、飲食不?jié)、罹患膽病、稟賦不足,病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆[1]。

1.2 辨證施治 黃曉文等[3]將GERD 分為脾胃虛弱、氣虛血瘀、瘀血阻絡(luò)、脾虛濕盛、脾虛濕熱、氣郁痰阻、肝胃郁熱、膽熱犯胃8種證型。袁麗君[4]研究發(fā)現(xiàn)GERD發(fā)病以肝胃郁熱證較為多見,其次是中虛氣逆證、氣郁痰阻證、膽熱犯胃證,而瘀血阻絡(luò)證較為少見?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)診療專家共識意見(2017)》將GERD 分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)、中虛氣逆、脾虛濕熱6 種證型,GERD的中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)證型辨證施治,臨證治療以暢達(dá)氣機(jī)為要,依病情分別施以疏肝泄熱、和胃降逆、理氣化痰、活血祛瘀、健脾化濕;兼見虛證,應(yīng)辨明氣血陰陽,使補(bǔ)而不滯[1]。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

在治療GERD 方面,中醫(yī)內(nèi)治法具有顯著的臨床療效,能有效改善患者的臨床癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生,且可以降低復(fù)發(fā)率。劉沈林教授認(rèn)為,GERD 的基本病機(jī)為脾胃升降失常,胃氣夾酸上逆,損傷食管,病機(jī)演變的基礎(chǔ)為郁,開創(chuàng)性地提出“以郁為先、以郁為本、以郁為治”的辨治思路,靈活運(yùn)用疏肝和胃、清宣化濁、化痰降逆、清瀉肝胃、化瘀和絡(luò)等治法,配合飲食及情緒調(diào)攝,臨床收效較好[5]。吳思霖等[6]研究發(fā)現(xiàn),清熱降逆湯(柴胡、白芍、白術(shù)、旋覆花、龍膽、枳實(shí)、半夏、瓦楞子)治療GERD 臨床療效較好,可改善患者口苦、咽干、煩悶、失眠等癥。丁媛等[7]認(rèn)為GERD 的基本病機(jī)為胃膜受損,臨證應(yīng)以“護(hù)膜法”為主,運(yùn)用逍遙散、旋覆代赭湯加減等調(diào)暢氣機(jī)以護(hù)膜,以及海螵蛸、瓦楞子、白及、木蝴蝶等制酸健胃以護(hù)膜,標(biāo)本兼顧,療效確切?，F(xiàn)代藥理研究表明,旋覆代赭湯可通過促進(jìn)胃腸運(yùn)動、減輕炎性反應(yīng)、改善食管黏膜、鎮(zhèn)吐等作用治療GERD[8]。GERD 病位在肝、胃、脾,病理因素主要為痰熱、氣郁、血瘀、食積,運(yùn)用內(nèi)治法治療時(shí)應(yīng)以疏肝泄熱、和胃降逆為原則,并注重調(diào)暢氣機(jī),使脾升胃降功能恢復(fù)正常。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法治療GERD 包括針刺、灸法、推拿等,外治法在治療老人、孕婦、兒童等患者時(shí),其以毒副作用小、安全性高等優(yōu)點(diǎn),更易被患者接受。研究發(fā)現(xiàn)針灸可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)、改善食管下括約肌松弛、促進(jìn)胃腸動力、抑制胃酸分泌治療反酸、胃灼熱等癥[9]。徐因等[10]采用老十針治療GERD 患者,以中脘、足三里為主穴,配以其他穴位進(jìn)行針灸,具有調(diào)氣疏肝、健脾和胃、消導(dǎo)運(yùn)化、理氣和血之功。潘詩敏等[11]采用五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺治療肝胃不和型GERD 能改善患者臨床癥狀,且療效較為持久。五經(jīng)配伍調(diào)氣法治療GERD 以五經(jīng)配伍理論為指導(dǎo),立足于本經(jīng)本腑(胃),抑木調(diào)氣以治之,使氣機(jī)升降協(xié)調(diào),胃氣通達(dá)和降。李永紅等[12]采用火針聯(lián)合針刺治療肝胃郁熱型GERD,可改善患者反酸、胃灼熱、嘈雜、脅痛、口干口苦、便干溲赤等癥,火性屬陽,能升散、開泄、暢達(dá),火針療法通過灼烙人體腧穴、腠理而疏通經(jīng)脈,有引氣和發(fā)散之功,溫通之力較強(qiáng),能直達(dá)肌膚筋肉,使邪氣外散,引邪外達(dá)。張保球等[13]采取溫針灸辨證治療GERD,可改善患者臨床癥狀,減輕黏膜破損。溫針灸結(jié)合燃燒艾絨溫?zé)嶙饔眉搬槾碳ぐl(fā)經(jīng)氣的作用,能激發(fā)陽氣,推動氣血運(yùn)行,和胃降逆。兒童對中藥和針灸的依從性較差,若單用中藥或針灸治療小兒GERD,恐難達(dá)到預(yù)期效果,而推拿療法具有非創(chuàng)傷性特點(diǎn),更易于被GERD 患兒接受。劉艷輝等[14]采取健脾益氣推拿法即補(bǔ)脾經(jīng)、推中脘、摩腹治療GERD 患兒,可有效增強(qiáng)患兒胃腸蠕動,促進(jìn)食物消化吸收,降低胃食管反流發(fā)生率,認(rèn)為健脾益氣推拿法具有健脾利胃、強(qiáng)脾助運(yùn)等功效。黃旺金等[15]研究發(fā)現(xiàn),體位療法聯(lián)合腹部按摩治療新生兒GERD 效果較好,可減少患兒嘔吐次數(shù),促進(jìn)患兒消化吸收,減少胃內(nèi)容量。研究表明,中醫(yī)外治法治療GERD 臨床療效確切,其作用機(jī)制主要與增加食管括約肌壓力、增強(qiáng)食管廓清功能、保護(hù)食管黏膜、調(diào)節(jié)胃腸激素、增強(qiáng)胃腸動力等有關(guān)[16]。

4 中醫(yī)內(nèi)外合治法

《備急千金要方》記載:“針灸而不藥,藥而不針灸,尤非良醫(yī)也?！比魡斡脙?nèi)治或外治難以奏效時(shí),內(nèi)服與外用配合可達(dá)到更好的治療效果。趙磊[17]認(rèn)為GERD屬于中醫(yī)“吞酸”“痞滿”等范疇,主要病機(jī)為胃氣上逆,與肝郁不疏、胃失和降、津液輸布失常有關(guān),采用半夏厚樸湯加減聯(lián)合針刺治療,可改善患者中醫(yī)證候,下調(diào)食管黏膜環(huán)氧合酶-2(COX-2)、蛋白激酶受體-2(PAR-2)m RNA 的表達(dá)。趙一娜等[18]采用溫胃陽湯聯(lián)合鹽包燙熨治療中陽不運(yùn)型GERD,可明顯改善GERD 患者臨床癥狀,認(rèn)為溫胃陽湯具有溫陽祛寒、益氣健脾之功,鹽包燙熨是一種五行藏象療法,由粗鹽與吳茱萸制成,每日于寅時(shí)作用于大腹,借助自然界之陽氣,作用于脾胃經(jīng)脈,具有溫脾腎暖肝之效,同時(shí)調(diào)理脾、胃、肝、腎之樞機(jī)。肖超秀等[19]采用降逆和胃湯聯(lián)合穴位埋線法治療GERD,能有效改善患者癥狀,且安全性較高,認(rèn)為降逆和胃湯具有降逆和胃、疏肝理氣、清熱利濕之效,穴位埋線可以通過多種刺激同時(shí)發(fā)揮作用,促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,提高機(jī)體免疫防御能力。張毅娜等[20]采用補(bǔ)中降逆湯聯(lián)合麥粒灸背俞穴治療GERD 臨床療效確切,認(rèn)為補(bǔ)中降逆湯具有健脾益氣、和胃降逆的作用,麥粒灸是如麥粒大小的自行捏制而成的艾炷直接置于穴位上的一種灸法,屬于直接灸,麥粒灸可明顯改善炎癥狀態(tài)下的微環(huán)境,調(diào)節(jié)自身免疫,提高痛閾,促進(jìn)胃腸蠕動。樊春華等[21]采用疏肝清胃湯與穴位貼敷聯(lián)用治療GERD 效果顯著,可有效改善患者臨床癥狀,提高胃泌素和胃蛋白酶原水平,認(rèn)為疏肝清胃湯具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)胃、清熱解毒之功效,穴位貼敷可使藥物直達(dá)病灶,內(nèi)服與外用配合可達(dá)到更好的治療效果。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

張錫純認(rèn)為“欲求醫(yī)學(xué)登峰造極,誠非溝通中西醫(yī)不可”,臨床醫(yī)師治療GERD 應(yīng)師古而不泥古,參西而不背中,注重中西醫(yī)結(jié)合治療。王同單等[22]應(yīng)用柴胡疏肝散加減聯(lián)合鋁碳酸鎂咀嚼片治療GERD效果優(yōu)于單用西藥治療,可緩解患者反酸、反食等癥狀,且安全性較高。姜先亮[23]采用自擬消痞湯聯(lián)合西藥治療寒熱錯雜型GERD 的臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥和自擬消痞湯,指出該法具有明顯的保護(hù)胃黏膜及增強(qiáng)胃動力作用。中西醫(yī)結(jié)合治療本病見效迅速,既能發(fā)揮西藥抑酸護(hù)胃、促胃腸動力的優(yōu)勢,又能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、隨癥加減的優(yōu)點(diǎn),使局部和整體病情得以改善。

6 小結(jié)

GERD是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,反復(fù)持續(xù)的癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,中醫(yī)藥可通過影響胃腸激素、食管胃動力、食管下括約肌功能、腸道菌群、內(nèi)臟高敏感及心理情緒等病理機(jī)制發(fā)揮作用,中藥復(fù)方具有多維度發(fā)揮療效的優(yōu)勢,中醫(yī)外治法簡易有效,中西醫(yī)結(jié)合治療GERD 在緩解癥狀、調(diào)節(jié)心理情緒、促進(jìn)黏膜愈合、降低復(fù)發(fā)率等方面療效顯著[24]。本研究對近5 年中醫(yī)診治GERD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療GERD療效顯著,對不宜服藥的患者宜采用針灸、推拿等中醫(yī)外治法進(jìn)行治療,若單用內(nèi)治或外治難以奏效時(shí),內(nèi)服與外用配合可達(dá)到更好的治療效果,且臨床治療應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同的優(yōu)勢。