吳佳容,吳林納,李桂平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome,PMS)又稱更年期綜合征,是指女性從育齡期過渡到老年期,因卵巢功能減退,逐漸由絕經(jīng)前的促性腺激素狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樯芰θ笔У慕^經(jīng)后狀態(tài)[1-2]。該病病名在歷代醫(yī)書中并無相關(guān)記載,就臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)而言,可歸于“年老血崩”“百合病”“臟躁”等病證范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科醫(yī)家根據(jù)古籍,結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗,提出的“絕經(jīng)前后諸證”與西醫(yī)PMS相合[3]。

PMS為中年女性的臨床常見病和多發(fā)病。有報道稱,PMS患病率為73.8%[4]。由于該病病程長,影響因素較多,可出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)不規(guī)則、睡眠障礙、情緒障礙、血管舒縮癥狀、骨骼肌肉疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等,臨床往往需要多學(xué)科系統(tǒng)檢查,較難診斷且容易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的身心疾病[5-6]。

在治療方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選激素替代療法。激素療法能在一定程度上減輕癥狀,但長期服用會導(dǎo)致患者自身激素紊亂,罹患心血管疾病,發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險增加,此外,由于存在時間窗問題,激素療法不提倡應(yīng)用于年齡大于60歲或絕經(jīng)超過10年的患者[7]。研究表明,針刺療法是中醫(yī)治療PMS的主要療法之一[8-9]。本文總結(jié)歸納近年來涉及針刺治療PMS的機(jī)制研究,梳理臨床方案,以期為針刺治療PMS提供借鑒。

1 月經(jīng)不規(guī)則

PMS病程較長,從絕經(jīng)前數(shù)年至最后1次月經(jīng)后的12個月,時間2～8年不等。在絕經(jīng)前的過渡階段,月經(jīng)不規(guī)則是其標(biāo)志性癥狀。多數(shù)圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)表現(xiàn)為經(jīng)量明顯減少,部分出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長的情況,甚者引起貧血,或月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)淋漓不盡。張冰潔[10]觀察在體針(三陰交、腎俞、太溪、關(guān)元、百會)的基礎(chǔ)上,加用四花穴(雙側(cè)膈俞及膽俞)針刺及涌泉艾灸療法治療40例PMS月經(jīng)不規(guī)則患者的治療效果,對照組僅行常規(guī)體針治療,治療2個月后,試驗組總有效率為84.38%,高于對照組的77.42%。

另外,有醫(yī)師受到“中藥人工周期療法”的啟示,以腎-天癸-沖任-胞宮軸為理論指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢激素的分泌規(guī)律,針對卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期各階段女性機(jī)體內(nèi)的氣血陰陽消長的變化特點,選擇相應(yīng)的針灸方案,調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,使其自然更替。目前,此法應(yīng)用于治療藥物性閉經(jīng)[11]、卵巢功能早衰[12]等以月經(jīng)紊亂為主癥的婦科疾病取得較好的療效。張羅琴等[13]將60例圍絕經(jīng)期排卵障礙型異常子宮出血(脾虛證)患者隨機(jī)分為針刺試驗組與西藥對照組,依據(jù)月經(jīng)周期沖任二脈的盈虧和腎臟陰陽的虛實轉(zhuǎn)化,在不同階段針刺試驗組患者的不同腧穴。卵泡期注重健脾補血、滋養(yǎng)卵泡,多取陰經(jīng)腧穴,如血海、三陰交、太溪、關(guān)元、氣海、足三里、章門;排卵期旨在調(diào)和陰陽、行氣活血,促卵排出,取太沖、合谷、腰陽關(guān)、膈俞、肝俞、三陰交、脾俞;黃體期法當(dāng)溫腎暖宮、和煦陽氣,取百會、腎俞、腰陽關(guān)、膈俞、三陰交、足三里、公孫;行經(jīng)期不予針刺。隔日治療1次,每次留針30 min,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期,通過對比兩組患者基礎(chǔ)體溫(BBT)曲線雙相率、經(jīng)期臨床癥狀,結(jié)果表明針刺能提高BBT 雙相率,改善排卵情況,恢復(fù)月經(jīng)周期,有效調(diào)節(jié)患者腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能。

針刺周期療法與西醫(yī)人工周期療法均是依據(jù)月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制理論以調(diào)整周期的治療方式,但西醫(yī)多以雌孕激素序貫療法實現(xiàn)人工周期,直接作用于下丘腦-垂體-卵巢(HPOA)軸,患者容易產(chǎn)生藥物依賴及不良反應(yīng),而中醫(yī)針刺治療從全局出發(fā),具有整體觀念,不良反應(yīng)較少。

2 血管舒縮癥狀

血管舒縮癥狀包括潮熱、自汗、盜汗,其中潮熱是女性在圍絕經(jīng)期常見的癥狀之一。研究人員主要從臨床癥狀如潮熱的發(fā)生頻率和程度、平均24 h烘熱積分、更年期評定量表(MRS)、絕經(jīng)期生活質(zhì)量(MENQOL)量表,實驗室指標(biāo)如血清中促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)等激素或神經(jīng)遞質(zhì)的含量評估針刺治療的臨床效果。

多項研究結(jié)果提示,單純針刺或結(jié)合電針治療能改善PMS血管舒縮引起的潮熱癥狀,如岳虹妤等[14]對36例PMS潮熱患者采用“調(diào)任通督”針法治療,主穴為印堂、神庭、百會、氣海、中脘、關(guān)元,雙側(cè)太溪、復(fù)溜、三陰交、陰郄,行平補平瀉手法,留針30 min,每周治療2次,連續(xù)6周;對照組36例予以健康宣教。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組針刺3周后潮熱頻率較治療前明顯下降(P＜0.01);與對照組相比,治療組治療第6周及治療結(jié)束后第4周潮熱頻率明顯下降(P＜0.01)。由此可見,單純針刺可降低PMS患者潮熱頻率,且針刺后遺效應(yīng)能持續(xù)性緩解潮熱癥狀。徐曦等[15]選取33例以潮熱為主癥的絕經(jīng)期患者,予以關(guān)元和雙側(cè)三陰交電針治療,毫針直刺25 mm,行針至全小腹連及陰部有輕微針刺感,電刺激強(qiáng)度為8～10 m A,選擇2/100 Hz的疏密波,刺激時間30 min,每周2次,療程3個月,潮熱癥狀在治療1周后明顯好轉(zhuǎn),治療4周后癥狀全面改善,臨床有效率為93.24%。上述兩項研究表明單純針刺及電針的刺激總量與潮熱癥狀的改善程度存在量效關(guān)系。朱俊麗[16]研究發(fā)現(xiàn)低頻電針對潮熱癥狀的改善作用較高頻電針顯著,提示以后用電針治療PMS時或可直接選用低頻率。

目前普遍認(rèn)可引起PMS潮熱的機(jī)制主要是體內(nèi)雌激素水平下降后,中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌改變,造成機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的改變,直接或間接導(dǎo)致機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂,發(fā)為潮熱。在探討潮熱發(fā)生機(jī)制的現(xiàn)有研究中,劉靜等[17]發(fā)現(xiàn)NKB/NK3R 信號是絕經(jīng)后期潮熱的重要中介,KNDy神經(jīng)元參與潮熱的產(chǎn)生,這與體溫調(diào)節(jié)中樞的熱平衡區(qū)域變窄理論和5-羥色胺(5-HT)及其受體的含量影響體溫調(diào)定點的高低研究不同,表明潮熱癥狀的產(chǎn)生是一個復(fù)雜的多環(huán)節(jié)過程[18-19]。曹徵良等[20]采用電針與手針刺激治療PMS患者,選取關(guān)元、子宮、天樞、三陰交連續(xù)治療24次后,可有效升高雌二醇(E2)水平。李娜等[21]對去卵巢大鼠關(guān)元針灸并用,結(jié)果顯示去卵巢模型大鼠垂體LH 含量減少。蔣希榮等[22]對12只圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠電針百會、雙側(cè)腎俞、雙側(cè)三陰交,連續(xù)針刺28 d,結(jié)果證明針刺可以增加內(nèi)啡肽神經(jīng)遞質(zhì)含量。以上研究表明針刺對激素和神經(jīng)遞質(zhì)含量有明顯影響,合理的選穴、針刺手法、刺激量和治療周期對HPOA 軸起到良性調(diào)節(jié)作用?；诖?針灸對于緩解PMS潮熱癥狀可通過多路徑實施,而非局限于單一靶點。

3 睡眠障礙

醫(yī)師多采用單純針刺、電針、穴位埋線的方法治療PMS睡眠障礙。韓慧等[23]對30例PMS失眠患者選取蹺脈申脈和照海予以單純針刺治療,對照組給予穴位埋線治療,治療4 周后觀察匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分、Kupperman 量表評分、血清E2水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療后E2水平升高更顯著,在改善睡眠障礙、日間功能、失眠及疲倦等癥狀方面,單純針刺均優(yōu)于穴位埋線,但研究也表明在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率方面,針刺與穴位埋線無統(tǒng)計學(xué)差異,在抑郁疑心方面,穴位埋線治療效果優(yōu)于針刺治療。對于不同證型的PMS失眠,醫(yī)家有不同的針?biāo)幏桨?如腹針結(jié)合柴胡疏肝散治療氣郁型PMS失眠,單純針刺聯(lián)合香附湯治療肝郁氣滯型PMS失眠,董氏奇穴結(jié)合左歸丸治療腎陰虛型PMS失眠[24-26]。還有研究者將PMS失眠與月經(jīng)兼治,臨床療效甚佳[27]。

卵巢功能減退后,HPOA 軸失調(diào)會引起調(diào)節(jié)神經(jīng)精神行為的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂,影響人體的飲食、睡眠、情感,包括5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)[28-29]。趙婧等[30]發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期雌激素水平下降可導(dǎo)致晝夜節(jié)律失調(diào),發(fā)展為圍絕經(jīng)期睡眠障礙。受卵巢功能減退或藥物干預(yù)影響,不同腦區(qū)協(xié)同運作的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽含量異常改變,進(jìn)而影響調(diào)節(jié)生物體睡眠-覺醒周期的神經(jīng)化學(xué)途徑,使睡眠覺醒周期紊亂[31-32]。針刺可有效改善因HPOA 軸失調(diào)引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)癥狀,通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)含量及神經(jīng)內(nèi)分泌水平以緩解失眠等癥狀[33-34]。電針三陰交可在一定程度上影響PMS失眠大鼠睡眠時相,改善失眠癥狀[35-36]。

4 情緒障礙

PMS是身心疾病,不僅表現(xiàn)為軀體化癥狀,同時還嚴(yán)重影響心理健康。針對圍絕經(jīng)期女性抑郁狀態(tài)發(fā)生率高的現(xiàn)象,臨床上除施以單純針刺外,還常結(jié)合電針、頭針、撳針、穴位埋線等方法治療。孫枚等[37]針刺背俞穴治療60例PMS抑郁癥患者,為陰陽平衡論治該病提供良好論證。史佳等[38]對30例PMS輕中度抑郁障礙患者針刺得氣后予百會、印堂、天樞、子宮穴加電針治療,對照組口服草酸艾司西酞普蘭片,治療12周,結(jié)果表明電針組抑郁量表總分、抑郁癥狀評分及總有效率均優(yōu)于對照組(P＜0.05),在后續(xù)第16、24周隨訪中,發(fā)現(xiàn)電針組的持續(xù)效果優(yōu)于藥物對照組,結(jié)果提示電針不僅對抑郁癥狀有良好的即時改善作用,還具有針刺累積效應(yīng)。此外,撳針按壓安眠、關(guān)元等穴在改善PMS焦慮、抑郁癥狀及血清神經(jīng)遞質(zhì)含量方面亦有效[39]。

研究表明,下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和下丘腦-垂體-性腺(HPG)軸的功能紊亂在PMS抑郁癥的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色,且患者大腦中雌激素受體廣泛分布位置的能量代謝明顯降低[40]。周勝紅等[41]通過針刺PMS抑郁模型大鼠百會、腎俞、三陰交,證明單純針刺可調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量,緩解PMS抑郁癥狀。另有研究人員以電針為干預(yù)措施,刺激PMS抑郁模型大鼠的不同組穴如百會-腎俞-三陰交、百會-四神聰,發(fā)現(xiàn)電針可調(diào)整HPA 軸功能,影響神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)功能發(fā)揮抗抑郁的效應(yīng)[42-43]。實驗研究表明,電針PMS 抑郁模型大鼠百會、四神聰后,Wnt/β-Catenin相關(guān)信號通路被激活,進(jìn)而刺激大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞增殖[44]。

5 小結(jié)

綜上所述,針刺治療能有效緩解PMS近期癥狀,且由于針刺的累積效應(yīng),可使遠(yuǎn)期預(yù)后的效果較為可觀,相比激素治療帶來的不良反應(yīng),針刺具有安全性高、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。月經(jīng)不規(guī)則為主癥者治療重點在于因勢利導(dǎo),按照女性機(jī)體周期的血氣變化調(diào)整針刺穴位,單純針刺和穴位埋線即可達(dá)到穩(wěn)定的效果;針對潮熱癥狀,單純針刺結(jié)合低頻電針療效更佳;PMS睡眠障礙者關(guān)鍵在于調(diào)和陰陽,針?biāo)幗Y(jié)合,內(nèi)外兼治,臨床效果顯著;針刺背俞穴、電針和撳針均能明顯改善情緒障礙。PMS表現(xiàn)復(fù)雜,不同患者主癥及兼癥各異,需要醫(yī)師在今后的研究中進(jìn)一步探索操作新穎且方案多元化的針刺措施,并通過臨床試驗和動物實驗證實針刺的效應(yīng)規(guī)律和作用機(jī)制,以期獲得更具針對性的針刺方案。