趙克非，王超

（保定市第一中心醫(yī)院 麻醉科，河北 保定 071000）

阿片類藥物是無痛結(jié)腸鏡檢查時的主要鎮(zhèn)痛藥物[1-2]。但阿片類藥物易引起胸壁強(qiáng)直和呼吸系統(tǒng)抑制，且術(shù)后常發(fā)生惡心、嘔吐和譫妄等不良反應(yīng)，不利于患者康復(fù)。去阿片化麻醉基于多模式鎮(zhèn)痛的理念，避免了術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，減少了阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。艾司氯胺酮代謝快，對呼吸系統(tǒng)影響小，適合用于消化內(nèi)鏡檢查麻醉[4]。本研究評估了艾司氯胺酮去阿片化麻醉用于老年患者結(jié)腸鏡檢查的可行性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院行結(jié)腸鏡檢查的老年患者160例，隨機(jī)分為艾司氯胺酮組（E 組，n=80）和舒芬太尼組（S 組，n=80）。兩組患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和結(jié)腸鏡操作時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～78 歲；ASA 分級為Ⅰ級和Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物存在禁忌證；困難氣道；重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：[2022]107號。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前未給予用藥，監(jiān)測心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）和經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），行鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min)。

1.2.2 麻醉方法 E 組靜脈注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg，然后注射環(huán)泊酚0.2 mg/kg。S 組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，然后注射環(huán)泊酚0.2 mg/kg。當(dāng)改良警覺/鎮(zhèn)靜（modified observer’ s assessment of alertness/ sedation，MOAA/S）評分為0 分時，進(jìn)鏡檢查。若誘導(dǎo)完成2 min后，MOAA/S評分 ≥ 1分或麻醉減淺，靜脈注射環(huán)泊酚0.1 mg/kg。

1.2.3 不良事件處理 1）低氧血癥：開放氣道，吸入純氧；2）心動過緩（HR ＜ 50 次/min）：給予阿托品0.5 mg；3）低血壓：給予麻黃堿6.0 mg；4）惡心嘔吐：給予托烷司瓊2.0 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉成功率 從首次給予環(huán)泊酚到檢查完畢，給予環(huán)泊酚的次數(shù)小于5次。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后MOAA/S 評分為0 分時（T1）、結(jié)腸鏡通過肝曲時（T2）和檢查結(jié)束撤出結(jié)腸鏡后（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和SpO2。

1.3.3 麻醉相關(guān)情況 麻醉成功率、誘導(dǎo)時間、完全清醒時間和環(huán)泊酚追加劑量。

1.3.4 滿意度評分 總分為0～10 分。0 分為極不滿意，10分為非常滿意。

1.3.5 不良反應(yīng) 低氧血癥、低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、頭暈和注射痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較，采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較，采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較

與S 組比較，E 組環(huán)泊酚追加劑量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者誘導(dǎo)時間、完全清醒時間和麻醉成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of anesthesia related conditions between the two groups

2.2 兩組患者各時點生命體征比較

與T0時點比較，兩組患者T1、T2和T3時點MAP降低，E 組T1時點HR 降低，S 組T1、T2和T3時點HR降低，S組T1和T2時點SpO2降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。與T1時點比較，兩組患者T2時點MAP和HR 升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。與E 組比較，S 組T1、T2和T3時點MAP 降低，T1和T2時點HR 和SpO2降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時點生命體征比較（）Table 3 Comparison of vital signs at different time points between the two groups（）

表3 兩組患者各時點生命體征比較（）Table 3 Comparison of vital signs at different time points between the two groups（）

注：1）與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與S 組比較，E 組低氧血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者心動過緩、惡心、嘔吐、頭暈和注射痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

2.4 兩組滿意度評分比較

與S 組比較，E 組麻醉醫(yī)師滿意度評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者滿意度和內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度評分比較 [分，M（P25，P75）]Table 5 Comparison of satisfaction scores between the two groups [points，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 阿片類藥物麻醉的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

丙泊酚具有濃度依賴性的心血管和呼吸功能抑制作用，特別是在體弱和老年患者中更為明顯，增加了麻醉意外發(fā)生的風(fēng)險。環(huán)泊酚通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸A型受體介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、恢復(fù)快和清除率高等優(yōu)勢，適用于老年患者無痛內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜[5]。復(fù)合芬太尼類藥物，可減少鎮(zhèn)靜類藥物用量，降低心動過緩、低血壓和低氧血癥等不良事件的發(fā)生率[6]。但是，阿片類藥物鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代麻醉方案，缺點也越來越多地顯露，包括：胸壁強(qiáng)直、呼吸系統(tǒng)抑制、惡心、嘔吐和譫妄等，不利于患者康復(fù)。此外，阿片類藥物（尤其是合成的短效阿片類藥物）無論是通過全身途徑，還是脊髓途徑給藥，都會引起劑量依賴性的痛覺過敏和耐受，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重，促進(jìn)持續(xù)性疼痛的發(fā)展[7-8]。目前，仍缺乏關(guān)于阿片類藥物對癌癥生存率影響的確鑿證據(jù)，但阿片類藥物減弱免疫功能是有據(jù)可查的[9-10]。阿片類藥物雖有助于改善疼痛管理，但不是絕對安全的。因此，基于阿片類藥物的麻醉，也越來越多地受到質(zhì)疑。

3.2 去阿片類藥物麻醉的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

去阿片類藥物麻醉是一種新興的麻醉技術(shù)，主張術(shù)中避免任何途徑（包括全身、神經(jīng)軸或組織浸潤）應(yīng)用阿片類藥物。其基于多模式鎮(zhèn)痛的理念，通過采用不同類別的非阿片類鎮(zhèn)痛劑或麻醉技術(shù)組合來替代阿片類藥物的作用，減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，以促進(jìn)患者快速康復(fù)[11]。目前，去阿片化麻醉的鎮(zhèn)痛藥物包括：對乙酰氨基酚、類固醇藥物、利多卡因、硫酸鎂、可樂定、右美托咪定、氯胺酮和艾司氯胺酮等[12-18]。HUBLET 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的阿片類藥物麻醉和鎮(zhèn)痛相比較，在胰腺切除術(shù)中，應(yīng)用包括右美托咪定、利多卡因靜脈輸注和局部浸潤鎮(zhèn)痛等方案的去阿片化麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)是可行的，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可更好地改善患者預(yù)后，縮短住院時間。AHMED 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與阿片類藥物麻醉相比，在麻醉誘導(dǎo)和維持期間，使用右美托咪定、氯胺酮、硫酸鎂和利多卡因靜脈輸注的去阿片化麻醉方案組合，可用于病態(tài)肥胖患者腹腔鏡減肥手術(shù)，效果良好，并且明顯降低了術(shù)后疼痛評分。BENEDETTO等[17]證實，將氯胺酮、硫酸鎂和可樂定作為鎮(zhèn)痛組合，用于乳腺癌手術(shù)，這種去阿片類藥物麻醉安全、有效，較傳統(tǒng)的輸注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，術(shù)后疼痛減輕，惡心和嘔吐的發(fā)生率降低。MASSOTH 等[18]將152 例接受婦科腹腔鏡檢查的成年女患者，分別采用舒芬太尼聯(lián)合七氟醚麻醉和艾司氯胺酮、右美托咪定聯(lián)合七氟醚去阿片化麻醉，結(jié)果顯示：艾司氯胺酮、右美托咪定聯(lián)合七氟醚去阿片化麻醉是可行的。TOLESKA等[19]在60 例開放性結(jié)腸癌手術(shù)患者中，對比了阿片類藥物麻醉、低劑量阿片類藥物麻醉和去阿片類藥物麻醉的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與阿片類藥物麻醉和低劑量阿片類藥物麻醉患者相比，去阿片類藥物麻醉患者在開放性結(jié)直腸手術(shù)中，對搶救鎮(zhèn)痛的需求較少，術(shù)中通過硬膜外導(dǎo)管對布比卡因的需求較少，術(shù)后72 h 內(nèi)疼痛評分最低，術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管接受阿片類藥物較少，且未發(fā)生術(shù)后惡心和嘔吐。一項基于快速康復(fù)外科背景下去阿片類藥物麻醉的非劣性隨機(jī)對照試驗[20]結(jié)果顯示，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，去阿片類藥物麻醉技術(shù)在鎮(zhèn)痛效果和術(shù)中麻醉穩(wěn)定性方面，不亞于傳統(tǒng)的阿片類藥物麻醉技術(shù)，且術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率低，術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯改善。基于上述臨床研究對去阿片化麻醉有效性的證實，本研究對老年患者行無痛結(jié)腸鏡檢查時去阿片化麻醉管理進(jìn)行初步探討。

3.3 艾司氯胺酮去阿片類藥物麻醉的有效性和安全性

無痛胃腸鏡檢查要求周轉(zhuǎn)迅速。因此，作用時間短且清除率高的藥物更加適合。艾司氯胺酮是目前臨床上代謝快、呼吸功能干擾小和惡心及嘔吐發(fā)生率低的麻醉藥。DAI等[21]證實，艾司氯胺酮在基于腰方肌阻滯的無阿片類藥物麻醉中，可適用于接受下腹部或盆腔手術(shù)患者，可行性高。QIAN 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與接受傳統(tǒng)的阿片類藥物麻醉相比，對于接受腫塊切除術(shù)的患者，右美托咪定-艾司氯胺酮-利多卡因的去阿片類藥物麻醉技術(shù)，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，惡心及嘔吐發(fā)生率更低。故艾司氯胺酮可作為去阿片類藥物麻醉方案的鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)ZHAN等[14]的研究結(jié)果，筆者選取0.2 mg/kg作為艾司氯胺酮的給藥劑量。環(huán)泊酚作為新型的鎮(zhèn)靜藥物，可經(jīng)肝臟迅速代謝為無活性的葡萄糖醛酸結(jié)合物，在組織中快速清除[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮組和舒芬太尼組誘導(dǎo)時間、完全清醒時間和麻醉成功率相近，說明了去阿片化麻醉方案（環(huán)泊酚復(fù)合艾司氯胺酮）的可行性。MASSOTH 等[18]發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮、右美托咪定和七氟醚組合的去阿片化麻醉方案，可有效地用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉中。YAN等[23]證實，采用艾司氯胺酮替代阿片類藥物實施去阿片類藥物麻醉，術(shù)中靜脈注射、硬膜外輸注和術(shù)后硬膜外輸注艾司氯胺酮，可降低電視胸腔鏡輔助下，肺腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛和不良反應(yīng)發(fā)生率，這與本研究結(jié)果相吻合。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮組較舒芬太尼組環(huán)泊酚追加用量減少，說明：艾司氯胺酮可以減少鎮(zhèn)靜藥物用量，可能與艾司氯胺酮本身具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮組較舒芬太尼組呼吸和循環(huán)平穩(wěn)，低氧血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率較低，這證實了去阿片化麻醉方案（環(huán)泊酚復(fù)合艾司氯胺酮）的安全性。分析原因可能是：艾司氯胺酮不抑制呼吸，且其輕微的循環(huán)興奮作用，可以抵消環(huán)泊酚的循環(huán)抑制作用[24]。本研究還發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮組麻醉醫(yī)師滿意度評分高于舒芬太尼組，可能與艾司氯胺酮安全性更高有關(guān)。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合環(huán)泊酚去阿片化麻醉，可為老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查，提供可靠的麻醉效果，且低氧血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率均較低。