趙克非,王超
(保定市第一中心醫(yī)院 麻醉科,河北 保定 071000)
阿片類藥物是無痛結(jié)腸鏡檢查時的主要鎮(zhèn)痛藥物[1-2]。但阿片類藥物易引起胸壁強(qiáng)直和呼吸系統(tǒng)抑制,且術(shù)后常發(fā)生惡心、嘔吐和譫妄等不良反應(yīng),不利于患者康復(fù)。去阿片化麻醉基于多模式鎮(zhèn)痛的理念,避免了術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用,減少了阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生,促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。艾司氯胺酮代謝快,對呼吸系統(tǒng)影響小,適合用于消化內(nèi)鏡檢查麻醉[4]。本研究評估了艾司氯胺酮去阿片化麻醉用于老年患者結(jié)腸鏡檢查的可行性?,F(xiàn)報道如下:
選取于本院行結(jié)腸鏡檢查的老年患者160例,隨機(jī)分為艾司氯胺酮組(E 組,n=80)和舒芬太尼組(S 組,n=80)。兩組患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、體重指數(shù)(body mass index,BMI)和結(jié)腸鏡操作時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
納入標(biāo)準(zhǔn):年齡65~78 歲;ASA 分級為Ⅰ級和Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):對本研究藥物存在禁忌證;困難氣道;重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批件號:[2022]107號。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前未給予用藥,監(jiān)測心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure,BP)和經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2),行鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。
1.2.2 麻醉方法 E 組靜脈注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg,然后注射環(huán)泊酚0.2 mg/kg。S 組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,然后注射環(huán)泊酚0.2 mg/kg。當(dāng)改良警覺/鎮(zhèn)靜(modified observer’ s assessment of alertness/ sedation,MOAA/S)評分為0 分時,進(jìn)鏡檢查。若誘導(dǎo)完成2 min后,MOAA/S評分 ≥ 1分或麻醉減淺,靜脈注射環(huán)泊酚0.1 mg/kg。
1.2.3 不良事件處理 1)低氧血癥:開放氣道,吸入純氧;2)心動過緩(HR < 50 次/min):給予阿托品0.5 mg;3)低血壓:給予麻黃堿6.0 mg;4)惡心嘔吐:給予托烷司瓊2.0 mg。
1.3.1 麻醉成功率 從首次給予環(huán)泊酚到檢查完畢,給予環(huán)泊酚的次數(shù)小于5次。
1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后MOAA/S 評分為0 分時(T1)、結(jié)腸鏡通過肝曲時(T2)和檢查結(jié)束撤出結(jié)腸鏡后(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR和SpO2。
1.3.3 麻醉相關(guān)情況 麻醉成功率、誘導(dǎo)時間、完全清醒時間和環(huán)泊酚追加劑量。
1.3.4 滿意度評分 總分為0~10 分。0 分為極不滿意,10分為非常滿意。
1.3.5 不良反應(yīng) 低氧血癥、低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、頭暈和注射痛。
采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較,采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較,采用配對樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
與S 組比較,E 組環(huán)泊酚追加劑量減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者誘導(dǎo)時間、完全清醒時間和麻醉成功率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。
表2 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of anesthesia related conditions between the two groups
與T0時點比較,兩組患者T1、T2和T3時點MAP降低,E 組T1時點HR 降低,S 組T1、T2和T3時點HR降低,S組T1和T2時點SpO2降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。與T1時點比較,兩組患者T2時點MAP和HR 升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。與E 組比較,S 組T1、T2和T3時點MAP 降低,T1和T2時點HR 和SpO2降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。
表3 兩組患者各時點生命體征比較()Table 3 Comparison of vital signs at different time points between the two groups()
表3 兩組患者各時點生命體征比較()Table 3 Comparison of vital signs at different time points between the two groups()
注:1)與T0時點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);2)與T1時點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。
與S 組比較,E 組低氧血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者心動過緩、惡心、嘔吐、頭暈和注射痛發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。
表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n(%)
與S 組比較,E 組麻醉醫(yī)師滿意度評分升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者滿意度和內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表5。
表5 兩組滿意度評分比較 [分,M(P25,P75)]Table 5 Comparison of satisfaction scores between the two groups [points,M(P25,P75)]
丙泊酚具有濃度依賴性的心血管和呼吸功能抑制作用,特別是在體弱和老年患者中更為明顯,增加了麻醉意外發(fā)生的風(fēng)險。環(huán)泊酚通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸A型受體介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,具有起效快、恢復(fù)快和清除率高等優(yōu)勢,適用于老年患者無痛內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜[5]。復(fù)合芬太尼類藥物,可減少鎮(zhèn)靜類藥物用量,降低心動過緩、低血壓和低氧血癥等不良事件的發(fā)生率[6]。但是,阿片類藥物鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代麻醉方案,缺點也越來越多地顯露,包括:胸壁強(qiáng)直、呼吸系統(tǒng)抑制、惡心、嘔吐和譫妄等,不利于患者康復(fù)。此外,阿片類藥物(尤其是合成的短效阿片類藥物)無論是通過全身途徑,還是脊髓途徑給藥,都會引起劑量依賴性的痛覺過敏和耐受,導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重,促進(jìn)持續(xù)性疼痛的發(fā)展[7-8]。目前,仍缺乏關(guān)于阿片類藥物對癌癥生存率影響的確鑿證據(jù),但阿片類藥物減弱免疫功能是有據(jù)可查的[9-10]。阿片類藥物雖有助于改善疼痛管理,但不是絕對安全的。因此,基于阿片類藥物的麻醉,也越來越多地受到質(zhì)疑。
去阿片類藥物麻醉是一種新興的麻醉技術(shù),主張術(shù)中避免任何途徑(包括全身、神經(jīng)軸或組織浸潤)應(yīng)用阿片類藥物。其基于多模式鎮(zhèn)痛的理念,通過采用不同類別的非阿片類鎮(zhèn)痛劑或麻醉技術(shù)組合來替代阿片類藥物的作用,減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生,以促進(jìn)患者快速康復(fù)[11]。目前,去阿片化麻醉的鎮(zhèn)痛藥物包括:對乙酰氨基酚、類固醇藥物、利多卡因、硫酸鎂、可樂定、右美托咪定、氯胺酮和艾司氯胺酮等[12-18]。HUBLET 等[15]研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)的阿片類藥物麻醉和鎮(zhèn)痛相比較,在胰腺切除術(shù)中,應(yīng)用包括右美托咪定、利多卡因靜脈輸注和局部浸潤鎮(zhèn)痛等方案的去阿片化麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)是可行的,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,可更好地改善患者預(yù)后,縮短住院時間。AHMED 等[16]研究發(fā)現(xiàn),與阿片類藥物麻醉相比,在麻醉誘導(dǎo)和維持期間,使用右美托咪定、氯胺酮、硫酸鎂和利多卡因靜脈輸注的去阿片化麻醉方案組合,可用于病態(tài)肥胖患者腹腔鏡減肥手術(shù),效果良好,并且明顯降低了術(shù)后疼痛評分。BENEDETTO等[17]證實,將氯胺酮、硫酸鎂和可樂定作為鎮(zhèn)痛組合,用于乳腺癌手術(shù),這種去阿片類藥物麻醉安全、有效,較傳統(tǒng)的輸注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛,術(shù)后疼痛減輕,惡心和嘔吐的發(fā)生率降低。MASSOTH 等[18]將152 例接受婦科腹腔鏡檢查的成年女患者,分別采用舒芬太尼聯(lián)合七氟醚麻醉和艾司氯胺酮、右美托咪定聯(lián)合七氟醚去阿片化麻醉,結(jié)果顯示:艾司氯胺酮、右美托咪定聯(lián)合七氟醚去阿片化麻醉是可行的。TOLESKA等[19]在60 例開放性結(jié)腸癌手術(shù)患者中,對比了阿片類藥物麻醉、低劑量阿片類藥物麻醉和去阿片類藥物麻醉的應(yīng)用效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn):與阿片類藥物麻醉和低劑量阿片類藥物麻醉患者相比,去阿片類藥物麻醉患者在開放性結(jié)直腸手術(shù)中,對搶救鎮(zhèn)痛的需求較少,術(shù)中通過硬膜外導(dǎo)管對布比卡因的需求較少,術(shù)后72 h 內(nèi)疼痛評分最低,術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管接受阿片類藥物較少,且未發(fā)生術(shù)后惡心和嘔吐。一項基于快速康復(fù)外科背景下去阿片類藥物麻醉的非劣性隨機(jī)對照試驗[20]結(jié)果顯示,在婦科腹腔鏡手術(shù)中,去阿片類藥物麻醉技術(shù)在鎮(zhèn)痛效果和術(shù)中麻醉穩(wěn)定性方面,不亞于傳統(tǒng)的阿片類藥物麻醉技術(shù),且術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率低,術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯改善。基于上述臨床研究對去阿片化麻醉有效性的證實,本研究對老年患者行無痛結(jié)腸鏡檢查時去阿片化麻醉管理進(jìn)行初步探討。
無痛胃腸鏡檢查要求周轉(zhuǎn)迅速。因此,作用時間短且清除率高的藥物更加適合。艾司氯胺酮是目前臨床上代謝快、呼吸功能干擾小和惡心及嘔吐發(fā)生率低的麻醉藥。DAI等[21]證實,艾司氯胺酮在基于腰方肌阻滯的無阿片類藥物麻醉中,可適用于接受下腹部或盆腔手術(shù)患者,可行性高。QIAN 等[22]研究發(fā)現(xiàn),與接受傳統(tǒng)的阿片類藥物麻醉相比,對于接受腫塊切除術(shù)的患者,右美托咪定-艾司氯胺酮-利多卡因的去阿片類藥物麻醉技術(shù),血流動力學(xué)更穩(wěn)定,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,惡心及嘔吐發(fā)生率更低。故艾司氯胺酮可作為去阿片類藥物麻醉方案的鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)ZHAN等[14]的研究結(jié)果,筆者選取0.2 mg/kg作為艾司氯胺酮的給藥劑量。環(huán)泊酚作為新型的鎮(zhèn)靜藥物,可經(jīng)肝臟迅速代謝為無活性的葡萄糖醛酸結(jié)合物,在組織中快速清除[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮組和舒芬太尼組誘導(dǎo)時間、完全清醒時間和麻醉成功率相近,說明了去阿片化麻醉方案(環(huán)泊酚復(fù)合艾司氯胺酮)的可行性。MASSOTH 等[18]發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮、右美托咪定和七氟醚組合的去阿片化麻醉方案,可有效地用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉中。YAN等[23]證實,采用艾司氯胺酮替代阿片類藥物實施去阿片類藥物麻醉,術(shù)中靜脈注射、硬膜外輸注和術(shù)后硬膜外輸注艾司氯胺酮,可降低電視胸腔鏡輔助下,肺腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛和不良反應(yīng)發(fā)生率,這與本研究結(jié)果相吻合。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮組較舒芬太尼組環(huán)泊酚追加用量減少,說明:艾司氯胺酮可以減少鎮(zhèn)靜藥物用量,可能與艾司氯胺酮本身具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮組較舒芬太尼組呼吸和循環(huán)平穩(wěn),低氧血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率較低,這證實了去阿片化麻醉方案(環(huán)泊酚復(fù)合艾司氯胺酮)的安全性。分析原因可能是:艾司氯胺酮不抑制呼吸,且其輕微的循環(huán)興奮作用,可以抵消環(huán)泊酚的循環(huán)抑制作用[24]。本研究還發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮組麻醉醫(yī)師滿意度評分高于舒芬太尼組,可能與艾司氯胺酮安全性更高有關(guān)。
綜上所述,艾司氯胺酮復(fù)合環(huán)泊酚去阿片化麻醉,可為老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查,提供可靠的麻醉效果,且低氧血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率均較低。