王玉亮，楊凱瑩，賴少娟

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，廣東 廣州 511406）

支氣管鏡檢查是目前臨床常用的檢查技術(shù)，對于很多呼吸系統(tǒng)疾病都有較好的診斷價值，如：進展迅速或治療效果不佳的呼吸道感染、氣道腫瘤性疾病的病理分型和咯血的病因等，特別是對肺炎導(dǎo)致的膿毒癥和膿毒癥休克，重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）醫(yī)生可以在支氣管鏡直視下有效清除氣道分泌物，并可以針對病變肺段進行灌洗，選擇性地留取標(biāo)本進行病原體檢測，提高病原學(xué)檢出率[1]。支氣管鏡檢查是一種對呼吸道刺激強度較大的侵入性操作，容易引起患者強烈的不適感，甚至可以導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，排除禁忌證后，應(yīng)常規(guī)對患者使用鎮(zhèn)靜劑[2]。丙泊酚起效快，半衰期短，常用于無痛支氣管鏡的鎮(zhèn)靜治療，但易發(fā)生低血壓、心動過緩和注射痛[3]。環(huán)泊酚注射液是一種新的麻醉藥，有文獻[4-5]顯示，其在無痛胃腸鏡和婦科手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)中，具有較好的應(yīng)用效果，且對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的不良影響小，注射痛發(fā)生率低。環(huán)泊酚也可用于支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜麻醉[6]，但國內(nèi)關(guān)于環(huán)泊酚用于無痛支氣管鏡檢查的報道較少。本研究旨在觀察環(huán)泊酚在ICU清醒患者中行無痛支氣管鏡檢查的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年10 月-2023 年1 月本院ICU 60 例神志清醒的患者為研究對象。隨機分為對照組和實驗組，各30 例。對照組中，男22 例，女8 例，年齡72.00（60.50，83.25）歲，體重（52.50±4.47）kg；實驗組中，男15 例，女15 例，年齡72.00（56.75，85.25）歲，體重（54.00±4.35）kg。兩組患者性別、年齡和體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：需行無痛支氣管鏡檢查；神志清醒；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分 ＞ 15 分；無明顯肝腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、惡性心律失常和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；有嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；活動性大咯血者；對使用的藥物過敏者。本研究取得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。本研究通過廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，批件號：2022112926。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白和肝腎功能等相關(guān)檢查，術(shù)前禁食水2 h。擺放合格的檢查體位后，開放靜脈通道，常規(guī)吸氧，監(jiān)測患者生命體征。兩組患者均靜脈推注芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076）1 μg/kg，注藥時間1 min。1 min 后，對照組序貫注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203571）1.5 mg/kg，注藥時間30 s；實驗組序貫注射環(huán)泊酚（生產(chǎn)廠家：遼寧海思科制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20200013）0.4 mg/kg，注射時間30 s?；颊呓廾匀环磻?yīng)消失后，待改良警覺/鎮(zhèn)靜（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評分≤1分方可進鏡，給藥2 min后，若患者MOAA/S評分仍未≤1分，或進鏡后患者出現(xiàn)劇烈嗆咳、支氣管收縮痙攣、憋氣和躁動等影響操作的不良反應(yīng)，對照組每次追加丙泊酚0.5 mg/kg，實驗組每次追加環(huán)泊酚0.2 mg/kg，每次追加間隔時間 ≥ 2 min。

1.2.2 支氣管鏡檢查 采用PENTAX公司生產(chǎn)的型號為FI-16RBS 的支氣管鏡進行操作。檢查過程中，若患者發(fā)生惡性心律失常、心搏驟停或經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＜ 90%，且通過提高吸氧濃度仍難以糾正的，應(yīng)馬上停止操作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前（T1）、檢查中（T2）和檢查完成時（T3）的收縮壓、舒張壓、心率、SpO2和呼吸頻率，以及全身麻醉誘導(dǎo)成功率、麻醉誘導(dǎo)時間、支氣管鏡操作時間、睜眼時間、藥物使用總量、注射痛發(fā)生率和術(shù)中不良事件發(fā)生率。

1.4 相關(guān)定義

1.4.1 全身麻醉誘導(dǎo)成功 給予研究藥物后，M0AA/S 評分 ≤ 1 分，且未使用替代麻醉藥物（最多允許追加2次）[7]。

1.4.2 麻醉誘導(dǎo)時間 患者開始注射麻醉藥物至全身麻醉誘導(dǎo)成功的時間。

1.4.3 支氣管鏡操作時間 支氣管鏡插入至完成操作退鏡需要的時間。

1.4.4 睜眼時間 最后一次給予麻醉藥物至患者刺激可睜眼的時間。

1.4.5 MOAA/S 評分標(biāo)準(zhǔn) 5分：完全清醒，對正常呼叫姓名反應(yīng)靈敏；4分：對正常呼叫姓名反應(yīng)遲鈍；3分：需大聲呼叫或反復(fù)呼叫姓名有反應(yīng)；2分：對輕微刺激或搖晃有反應(yīng)；1分：對疼痛刺激有反應(yīng)（斜方肌部位擠壓）；0分：對疼痛刺激無反應(yīng)。

1.4.6 術(shù)中不良反應(yīng) 心動過緩：心率 ＜ 60次/min；低血壓：收縮壓 ＜ 90 mmHg，且需行補液治療，或使用縮血管藥物提升血壓；嗆咳；呼吸抑制：SpO2＜ 90%、呼吸頻率 ＜ 12 次/min 或呼吸暫停時間 ＞ 15 s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組內(nèi)比較采用2 個相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗，組間比較采用秩和檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

兩組患者T2時點的收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率較T1時點呈下降趨勢，且對照組下降更明顯，T3時點較T2時點升高，兩組患者組間、時間和交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者SpO2組間、時間和交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。對照組組內(nèi)比較，T2時點收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率均較T1時點下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；T2時點的SpO2與T1時點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。實驗組組內(nèi)比較：T2時點呼吸頻率與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），T2時點收縮壓、舒張壓、心率和SpO2與T1時點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點生命體征比較（）Table 2 Comparison of the effects of vital signs at different time points between the two groups（）

表2 兩組患者不同時點生命體征比較（）Table 2 Comparison of the effects of vital signs at different time points between the two groups（）

注：1）與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與T2時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)成功率均為100.00%。兩組患者操作時間和睜眼時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。實驗組麻醉誘導(dǎo)時間短于對照組，藥物使用總量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)情況比較Table 3 Comparison of anaesthesia related information between the two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生心率增加大于20.00%或心率 ＜ 60次/min事件，均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓，且需行補液治療或使用縮血管藥物升高血壓事件，均未發(fā)生SpO2＜ 90.00%事件。實驗組呼吸抑制發(fā)生率和注射痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組患者嗆咳發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate between the two groups n （%）

3 討論

ICU 患者，特別是膿毒癥患者，常伴有呼吸衰竭、血流動力不穩(wěn)定或器官功能障礙，自主排痰能力較差，呼吸道深處的痰液若不能及時、有效地清除，可能加重肺炎和肺不張等癥狀[8]。支氣管鏡可有效地清除氣道分泌物和留取肺泡灌洗液，但其對氣道刺激大，檢查過程中容易引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓劇烈波動、心率快、憋氣、血氧下降和咳嗽，嚴(yán)重者可引起心律失常、窒息和心搏驟停，使患者產(chǎn)生恐懼感[9]。無痛支氣管鏡檢查，在檢查時患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可消除患者恐懼感，減輕疼痛，緩解交感神經(jīng)興奮，有效減輕操作所引起的機體保護性反射和應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對檢查的耐受性和依從性[10]。但是，使用麻醉藥物，容易出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制和心率減慢等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)心搏驟停[5]。環(huán)泊酚與丙泊酚都是γ-氨基丁酸受體激動劑，主要通過與γ-氨基丁酸A 型受體結(jié)合，增強氯離子內(nèi)流，激活γ-氨基丁酸能神經(jīng)元，從而實現(xiàn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；而環(huán)泊酚是在丙泊酚化學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加了手性結(jié)構(gòu)和環(huán)丙基，是一種新型的2，6-二取代基苯酚衍生物，提高了受體結(jié)合特異性，使靶點選擇性更高，對其他靶點的抑制率更低，具有起效快和效價高等特點。其效價是丙泊酚的4 至5 倍，且可以減少不良反應(yīng)，提高安全性[11]。環(huán)泊酚已在澳大利亞和中國進行了Ⅰ期和Ⅱ期試驗，表現(xiàn)出良好的麻醉性能，且注射痛少，當(dāng)使用14C 標(biāo)記的靜脈注射劑量環(huán)泊酚時，其被廣泛代謝，在血漿中的主要代謝產(chǎn)物為葡萄糖醛酸苷代謝產(chǎn)物，通過腎臟排泄，原型環(huán)泊酚在尿樣中未檢出，循環(huán)代謝物是非催眠和無毒的[12-13]。在進一步的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗中，環(huán)泊酚0.4 mg/kg聯(lián)合芬太尼50 μg 在無痛胃腸鏡和ICU 機械通氣患者中，獲得了良好的麻醉效果，且安全性高，譫妄、輸液綜合征、低血壓、心動過緩和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低[14-15]。目前，國內(nèi)已有環(huán)泊酚用于無痛胃腸鏡的報道，其結(jié)果與上述報道一致，均顯示出良好的鎮(zhèn)靜效果，且注射痛和其他并發(fā)癥發(fā)生率低[16]。

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療在ICU從來都是得益與風(fēng)險并存的，其對循環(huán)的抑制，可能加重心臟、肝臟和腎臟等器官的代謝負(fù)擔(dān)，甚至引起器官功能受損，對于重癥患者而言，穩(wěn)定的血流動力學(xué)尤為重要[17]。循環(huán)抑制和呼吸抑制是無痛支氣管鏡中最常見的麻醉相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，兩組患者麻醉誘導(dǎo)成功率均為100.00%，環(huán)泊酚的麻醉誘導(dǎo)時間短于丙泊酚，藥物使用總量少于丙泊酚，在T2時點，實驗組收縮壓、心率和呼吸頻率下降幅度明顯小于對照組，表明：相較于丙泊酚，環(huán)泊酚用較小的藥物使用劑量，就可取得更好的鎮(zhèn)靜效果，且血流動力學(xué)更穩(wěn)定，這與環(huán)泊酚用于無痛胃腸鏡的結(jié)論[18]基本一致。本研究中，兩組患者麻醉誘導(dǎo)成功后均未出現(xiàn)SpO2下降，但均出現(xiàn)呼吸頻率減慢，實驗組有2例患者出現(xiàn)呼吸抑制，對照組有9例患者出現(xiàn)呼吸抑制，兩組患者呼吸抑制發(fā)生率均高于HU 等[19]的研究，這可能與本研究選擇的人群為ICU患者有關(guān)。由于ICU患者本身存在器官功能障礙，可能更容易產(chǎn)生呼吸抑制。雖然本研究樣本量較少，但是仍表明：環(huán)泊酚用于無痛支氣管鏡檢查優(yōu)于丙泊酚。

緩解ICU患者的注射疼痛同樣很重要。因為疼痛會加大機體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生躁動，加重代謝，并增加氧耗，影響器官功能[20]。本研究中，環(huán)泊酚的注射痛發(fā)生率明顯低于丙泊酚。丙泊酚注射痛是麻醉誘導(dǎo)中常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率較高，而環(huán)泊酚的脂溶性強，劑量小，水相游離藥物濃度遠低于丙泊酚，且環(huán)泊酚輔料是中鏈甘油三酯，這些可能是環(huán)泊酚更少產(chǎn)生注射痛的原因[21]。

綜上所述，環(huán)泊酚在無痛支氣管鏡檢查中能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果，且誘導(dǎo)時間短，睜眼時間與丙泊酚相當(dāng)，低血壓、呼吸抑制和注射痛等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得應(yīng)用于臨床。