王躍，高永平，荊蕾，李小麗，秦芳，張潔莉，劉闊，周云芝

（應(yīng)急總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100028）

過度動態(tài)氣道塌陷（excessive dynamic airway collapse，EDAC）是由于縱向彈性纖維的虛弱和萎縮，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)完整的氣管壁后膜部過度向前移位，致使氣道管腔狹窄超過50%的病理狀態(tài)，但沒有軟骨塌陷；氣管支氣管軟化癥（tracheobronchomalacia，TBM）是指：氣管-支氣管壁軟骨結(jié)構(gòu)完整性喪失，且肌彈性體張力減退，所致的氣管-支氣管壁塌陷[1-2]。兩者因具有相似的臨床表現(xiàn)，如：呼吸困難、咳嗽和喘息等，被統(tǒng)稱為過度中央氣道塌陷[3]。對于EDAC的治療，主要為：非侵入性的持續(xù)氣道正壓通氣、雙水平正壓通氣、侵入性的支架置入和手術(shù)治療[1，4]。然而，氣道正壓通氣只能短暫地緩解臨床癥狀，并不能達到治療疾病的目的。支架置入往往伴隨著分泌物潴留、感染和肉芽增生導(dǎo)致的再狹窄等并發(fā)癥。手術(shù)治療對患者損傷大，風(fēng)險高，并發(fā)癥多，并且存在一定限制。隨著臨床對EDAC 認識的提高，識別臨床危險因素和改進治療，是至關(guān)重要的。氣管支氣管激光成形術(shù)是治療EDAC 侵入性較小的新技術(shù)之一，通過氣管支氣管激光成形術(shù)治療，使局部組織攣縮，形成瘢痕，從而改善氣道塌陷。目前，國外有少量文獻[5-6]報道了氣管支氣管激光成形術(shù)治療EDAC 的效果，臨床反饋較好。國內(nèi)此類報道較罕見。因此，本研究對氣管支氣管激光成形術(shù)的療效和安全性進行了分析，以期為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京應(yīng)急總醫(yī)院2018 年1 月-2022年8月收治的13例EDAC，并接受氣管支氣管激光成形術(shù)治療的患者的臨床資料。根據(jù)是否合并TBM，分為單純EDAC 組（n=6）和EDAC+TBM 組（n=7）。其中，女7例，男6例，年齡21～91歲，平均（56.90±20.00）歲，癥狀表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難和嗜睡。氣道塌陷異常程度評價中，4例為2級，4例為3級，5例為4級。病因構(gòu)成包括：氣管插管、氣管切開、結(jié)核、氣道感染和腫瘤。見表1。

表1 13例EDAC患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 EDAC patients

納入標準：有咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀，且改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified version of British Medical Research Council dyspnoea scale，mMRC）≥2 級；根據(jù)CT 等輔助檢查和臨床表現(xiàn)懷疑為EDAC，并在麻醉支氣管鏡下，證實存在明確的膜部受損，導(dǎo)致其凸向管腔，引起氣道管腔狹窄50%及以上，伴或不伴有氣管支氣管軟骨環(huán)完整性受損，出現(xiàn)氣道扁平軟化者。排除標準：單純從臨床表現(xiàn)、CT和肺功能等輔助檢查懷疑EDAC，未經(jīng)支氣管鏡確診者；無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀者；臨床資料不全，沒有后續(xù)隨訪者；經(jīng)氣管支氣管激光成形術(shù)治療后，置入氣道支架仍無法觀察塌陷改善情況者；惡性腫瘤患者氣道塌陷處存在腫瘤侵犯，無法準確評估氣道塌陷程度者。

1.2 設(shè)備與耗材

1.2.1 硬質(zhì)支氣管鏡 德國Storz公司生產(chǎn)，型號：12號。

1.2.2 可彎曲電子支氣管鏡 Olympus 公司生產(chǎn)，型號：BF260或290。

1.2.3 高頻噴射呼吸機 TwinStream公司生產(chǎn)。

1.2.4 激光治療儀 安徽得邦激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)，半導(dǎo)體激光治療儀（型號：DJL-050M4）。

1.2.5 光導(dǎo)纖維 安徽得邦激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號：DJL30-400H。

1.3 操作方法

在進行充分術(shù)前評估后，所有患者均采用平臥位，在全身麻醉下經(jīng)口置入硬質(zhì)支氣管鏡，直至聲門下，位于病變上端，距離病變處長度 ＞ 1 cm。經(jīng)硬鏡進入軟鏡進行觀察，找到病變部位后，經(jīng)鉗道置入激光光纖，行膜部激光成形術(shù)治療。激光功率為8～15 W，激光纖維尖端伸出支氣管鏡鉗道1至2 cm，避免損傷支氣管鏡。進行氣管支氣管激光成形術(shù)治療時，停止供氧，避免氣道著火。激光成形術(shù)治療采用點射，避免損傷深度無法控制，以免出現(xiàn)氣胸和大血管損傷。激光光纖尖端斜對膜部，與膜部的距離為2～5 mm，在膜部均勻、有序地行氣管支氣管激光成形術(shù)治療。壞死物質(zhì)用活檢鉗取出。整個支氣管鏡下治療過程大約為10 min。

1.4 評價標準

1.4.1 mMRC 采用mMRC評價呼吸功能：只有在劇烈活動時感到呼吸困難，為0級；在平地快步行走或在爬小坡時出現(xiàn)氣促，為1級；在平地行走時速度較同齡人慢，或由于氣促需要停下來休息，為2 級；在平地行走100 m 或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣，為3級；由于出現(xiàn)明顯呼吸困難，而不能離開房間，或在穿脫衣服時出現(xiàn)氣促，為4級。

1.4.2 氣道塌陷異常程度 無氣道異常，為1 級；氣道塌陷出現(xiàn)在一個主支氣管或葉支氣管，或一個氣管區(qū)域（上、中、下）的局灶性異常，為2級；氣道塌陷出現(xiàn)在兩個相鄰，或至少兩個不連續(xù)區(qū)域的多灶性異常，為3級；氣道塌陷出現(xiàn)在兩個以上的相鄰區(qū)域的彌漫性異常，為4級[7]。

1.4.3 病變部位描述 采用中央型氣道八分區(qū)法進行描述：Ⅰ區(qū)為主氣管上1/3 段，Ⅱ區(qū)為主氣管中1/3段，Ⅲ區(qū)為主氣管下1/3段，Ⅳ區(qū)為隆突，Ⅴ區(qū)為右主支氣管，Ⅵ區(qū)為右中間段支氣管，Ⅶ區(qū)為左主支氣管近1/2段，Ⅷ區(qū)為左主支氣管遠1/2段[8]。

1.4.4 氣道管腔狹窄程度 采用FREITAG 等[9]的分級方法，根據(jù)管腔橫截面積減少百分比，將氣道狹窄程度分為6 級：0 級為無狹窄，1 級為狹窄 ＜ 25%，2 級為狹窄25%～49%，3 級為狹窄50%～74%，4 級為狹窄75%～89%，5級為狹窄90%至完全堵塞。

1.5 觀察指標

觀察所有患者治療前后氣道管腔狹窄程度、6 min 步行試驗、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計值百分比（FEV1%）、氧合指數(shù)和mMRC。氧合指數(shù)=動脈血氧分壓（mmHg）/吸入氧濃度百分比（%）。

1.6 療效評價

1.6.1 有效 經(jīng)氣管支氣管激光成形術(shù)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查支氣管鏡，無膜部塌陷，或呼氣相管腔塌陷較前好轉(zhuǎn)，且氣道管腔狹窄 ＜ 50%，治療前后，氣道管腔狹窄比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6.2 無效 患者癥狀無好轉(zhuǎn)，復(fù)查支氣管鏡，仍存在膜部塌陷，且管腔塌陷，使得氣道管腔狹窄程度較治療前相同或加重，治療前后氣道管腔狹窄比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用配對t檢驗，等級資料比較，采用非參數(shù)Wilcoxon 符號秩檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

13 名患者共進行了17 次氣管支氣管激光成形術(shù)治療。其中，4 例（1 例EDAC，3 例EDAC+TBM）進行了2次氣管支氣管激光成形術(shù)治療。對于伴有肉芽增生和腫瘤占位的氣道狹窄患者，給予氬氣刀消瘤、球囊擴張和二氧化碳冷凍等治療。

2.1.1 單純EDAC 組 治療后1 周，所有患者癥狀均好轉(zhuǎn)，氣道管腔狹窄程度、mMRC 和6 min 步行試驗較術(shù)前有明顯改善。在6個月的隨訪中，所有患者癥狀改善，氣道管腔狹窄程度、氧合指數(shù)、FEV1%、6 min 步行試驗和mMRC 較術(shù)前好轉(zhuǎn)，并維持穩(wěn)定，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。氣管支氣管激光成形術(shù)治療有效率為100%。

表2 單純EDAC組治療前后相關(guān)指標比較Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC group

2.1.2 EDAC+TBM 組 治療后1 周，所有患者癥狀均得到好轉(zhuǎn)，氣道管腔狹窄程度、氧合指數(shù)和mMRC 明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；因部分患者未能完成肺功能檢查，沒有行FEV1%比較。在1 個月的隨訪中，患者的氧合指數(shù)、6 min 步行試驗、氣道管腔狹窄程度和mMRC 評分與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。5 例患者治療后8 d～6 個月內(nèi)，再次出現(xiàn)呼吸困難并加重，甚至需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，復(fù)查支氣管鏡，可見膜部塌陷、管腔瘢痕狹窄和肉芽增生，需進一步行反復(fù)凍融、球囊擴張和支架置入等氣道治療。氣管支氣管激光成形術(shù)治療有效率為28.57%。

表3 EDAC+TBM組治療前后相關(guān)指標比較Table 3 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC combined with TBM group

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者在進行氣管支氣管激光成形術(shù)治療后1周內(nèi)，再次復(fù)查氣管鏡，治療部位均會出現(xiàn)局部少量壞死物附著，清理后，可見黏膜輕度充血水腫。6例患者1 個月內(nèi)復(fù)查支氣管鏡時，出現(xiàn)少量肉芽增生（EDAC 組1 例，EDAC+TBM 組5 例），經(jīng)支氣管鏡下吸引或凍融治療，可清除。兩組患者均未見氣道著火、氣道大出血、氣道穿孔和呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例

2.3.1 典型病例1 病例序號1 女，48 歲，主因間斷咳嗽、活動后氣短2個月余入院。支氣管鏡下可見V 區(qū)支氣管管壁塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度5 級，黏膜光滑，未見新生物。治療后病情好轉(zhuǎn)，爬樓時偶有氣短，1 周后復(fù)查支氣管鏡，可見管腔塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度3 級，氣道黏膜上覆蓋少許壞死物，1個月后復(fù)查支氣管鏡，可見管腔塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度2級。見圖1。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.3.2 典型病例2 病例序號6 女，21 歲，主因間斷咳嗽、咳痰7個月余入院，自覺活動后氣短。支氣管鏡下可見支氣管管壁塌陷狹窄，氣道管腔狹窄程度3級，黏膜光滑，未見新生物。治療后偶有咳嗽、咳痰，無明顯活動后氣短，1周后復(fù)查支氣管鏡，可見氣道管腔狹窄，氣道管腔狹窄程度1 級，1 個月后復(fù)查支氣管鏡，氣道管腔狹窄程度1級。見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

3.1 EDAC的臨床診斷和病因

EDAC是一種容易被忽視的疾病，其總體患病率尚不明確。一項診斷伴有肺氣腫的吸煙患者的研究[10]中，EDAC 患病率為13.4%，而一項對于45～80 歲吸煙者的多中心研究[11]中，EDAC患病率為5%。支氣管鏡檢查被認為是診斷EDAC的金標準，而高分辨率動態(tài)CT 掃描是公認的非侵入性替代方法，與支氣管鏡檢查有良好的相關(guān)性，但需要規(guī)范的圖像收集和專業(yè)的影像知識[2，12]。呼氣性中央氣道塌陷可能在清醒鎮(zhèn)靜下變得明顯[13]。本研究入組的患者，均采用全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡檢查確診，并且將支氣管鏡下直接觀察到的氣道管腔狹窄程度，作為衡量治療效果的主要指標，更加具有直觀性?；颊甙Y狀、氧合指數(shù)、6 min 步行試驗和mMRC 評分等指標具有相關(guān)性，但不具有特異性[14]，作為本研究觀察的次要指標。EDAC多見于一些繼發(fā)性疾病，如：氣管插管后或氣管切開后損傷、肺氣腫、慢性氣道炎癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、吸煙，以及因腫瘤、膿腫、囊腫或血管異常（血管環(huán)和動脈瘤）導(dǎo)致的氣管外壓性狹窄等[14-16]。本研究中，患者病因與既往文獻[14-16]報道大致相同。

3.2 EDAC的臨床治療

EDAC 的治療主要包括：支持治療、藥物治療、支架置入和手術(shù)治療。支架置入是目前比較推薦的治療方法。置入支架后，患者的癥狀通常馬上能夠得到改善，但支架存在移位、分泌物潴留、繼發(fā)感染和肉芽增生等風(fēng)險[17]。外科手術(shù)治療EDAC 對患者有益，但創(chuàng)傷大，近一半的患者會發(fā)生圍手術(shù)期不良事件，包括：呼吸衰竭或肺炎，且有1%的死亡率[4，18]。隨著臨床對本病認識的加深，改進治療方法是十分必要的。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，氣管支氣管激光成形術(shù)是近年來一種治療EDAC的新方法，在動物實驗中已取得不錯的效果[19]。CASTELLANOS 等[6]報道了采用激光治療EDAC 的10 例患者，近期、遠期療效均較好，與本研究中單純EDAC組治療效果相似。國內(nèi)已經(jīng)開展此技術(shù)，但該類文獻報道較罕見。本研究結(jié)果顯示，單純EDAC 組患者1 周內(nèi)癥狀明顯改善，氣道管腔狹窄程度和mMRC 等均好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)、FEV1%與術(shù)前比較，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但較治療前升高。在隨后6個月的隨訪中，所有指標均有改善，且維持穩(wěn)定。而EDAC+TBM組患者，1周內(nèi)病情改善明顯，但在術(shù)后1個月，氣道管腔狹窄程度和mMRC與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且在隨訪過程中，5 例患者病情反復(fù)，考慮原因為：EDAC+TBM 組不僅存在氣道塌陷，還有軟骨破壞，以及瘢痕和肉芽增生，為混合型狹窄，需要接受球囊擴張、冷凍和支架置入等綜合治療。氣管支氣管激光成形術(shù)治療后，部分患者復(fù)查支氣管鏡可見局部少量壞死物附著，給予清理即可。所有患者均未見氣道著火、氣道大出血、氣道穿孔和呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥。

3.3 本研究的局限性

本研究為單中心、回顧性研究，病例數(shù)較少，尚需要更大樣本量、多中心病例對照研究。本研究未與其他類型激光或治療方式進行對照，有待今后進一步研究來探討。

綜上所述，氣管支氣管激光成形術(shù)是治療EDAC的一種安全、有效的技術(shù)。對于單純EDAC患者，治療效果好，對于EDAC 合并TBM 患者，長期療效欠佳。