李楊世玉,蘇暢,陳佳佳,吳雪,黃愛(ài),陳永興,衛(wèi)海燕

遺傳性皮膚松弛癥(hereditary cutis laxa,CL)是一組具有異質(zhì)性的疾病,其特征是全身皮膚不同程度的松弛［1］。本病按照遺傳方式分為常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳及X連鎖隱性遺傳［1］,不同遺傳方式所致本病的臨床表現(xiàn)不同。其中常染色體性顯性皮膚松弛癥(autosomal dominant cutis laxa,ADCL)特點(diǎn)為典型的面部外觀和廣泛的皮膚松弛皺襞,合并內(nèi)臟器官受累［2］。該病國(guó)內(nèi)外均罕見(jiàn),現(xiàn)對(duì)河南省兒童醫(yī)院收治的1例常染色體顯性遺傳患兒臨床及遺傳學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),并進(jìn)行基因突變檢測(cè)。本例為國(guó)內(nèi)報(bào)道的第2例ELN基因變異所致ADCL。

1 材料與方法

1.1臨床資料 患兒女,15歲,1個(gè)月齡時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)口周皮膚松弛下垂,隨年齡增長(zhǎng)癥狀逐步加重,現(xiàn)眼周、口周、面部及頸部皮膚下垂顯著,呈早老面容,且伴運(yùn)動(dòng)耐力下降?；純合礕2P2,足月順產(chǎn),出生體重3.35 kg,出生身長(zhǎng)不詳,無(wú)窒息搶救病史。月經(jīng)初潮14歲,平素月經(jīng)規(guī)律,否認(rèn)家族類似病史。皮膚科情況:全身皮膚松弛,彈性欠佳,顏面部呈衰老貌,眼周、面部及頸部皮膚松弛下垂明顯,鼻唇溝深伴口角下垂,呈“獵犬貌”,手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加,背屈角度增大,腋窩、腹股溝及膝關(guān)節(jié)處可見(jiàn)皮膚松弛皺褶(圖1)。輔助檢查:肝腎功能、心肌酶、血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常。甲狀腺功能、性激素水平正常,心臟、肝膽胰脾腎彩超未見(jiàn)明顯異常。子宮、盆腔彩超示左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一大小約52.4 mm×35.0 mm×34.2 mm邊界清晰非均質(zhì)團(tuán)塊,內(nèi)為條片狀等回聲及無(wú)回聲區(qū),周邊可見(jiàn)少許卵巢組織回聲?？紤]左側(cè)卵巢囊腫可能性大。頸部血管彩超示:雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉位置高,左側(cè)椎動(dòng)脈走行迂曲,考慮左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育異常。頭顱MRA提示:雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈走形迂曲。肺功能提示:重度混合性肺通氣功能異常。診斷為皮膚松弛癥。治療:兒?？茣?huì)診給予心理疏導(dǎo)。患兒院外行除皺術(shù)手術(shù)治療,術(shù)后效果顯著,現(xiàn)術(shù)后2年,無(wú)明顯復(fù)發(fā)。

Face;Increased dorsiflexion angle of finger joints;Armpit;Groin;Knee joint

1.2方法

1.2.1二代測(cè)序 經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)許可(倫理批文編號(hào):2023-K-167),簽署知情同意書(shū)后采集患兒與其父母外周靜脈血各2 mL,置于含有乙二胺四乙酸試劑管中抗凝。采用血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根血液基因組提取試劑盒)提取DNA。構(gòu)建DNA文庫(kù),并進(jìn)行DNA文庫(kù)質(zhì)檢。采用全外顯子組捕獲探針,探針覆蓋人基因組中19 396個(gè)基因編碼區(qū)(由北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心合成),測(cè)序平臺(tái)選用Illumina NovaSeq6000,平均測(cè)序深度可達(dá)200以上,Q30>90%,將測(cè)序結(jié)果比對(duì)到人類參考基因組(GRCh37/hg19),參考dbSNP、OMIM、HGMD等多種數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)致病變異位點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行變異篩選。

1.2.2Sanger測(cè)序驗(yàn)證 按照試劑盒說(shuō)明書(shū)提取血液基因組DNA。對(duì)患兒及其父母的ELN基因第33號(hào)外顯子進(jìn)行PCR擴(kuò)增。擴(kuò)增引物ELN-33-F:5′-CCCCTTTTCTGCGAGCGTTGGTTT-3′,ELN-33-R:5′-TGTTTCCTTGCCCTGTGGATCTGC-3′。PCR反應(yīng)條件:94 ℃變性30 s,60 ℃退火30 s,72 ℃延伸5 min,循環(huán)35次,PCR產(chǎn)物送上海生物工程有限公司測(cè)序。測(cè)序結(jié)果采用Chromas2.0軟件與ELN基因參考序列對(duì)比。

1.2.3變異致病性分析 在HGMD、1000 GenomesExAC 等數(shù)據(jù)庫(kù)查詢目標(biāo)變異位點(diǎn)的收錄情況,在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索變異研究情況,根據(jù)2015年ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南對(duì)變異進(jìn)行分級(jí)和致病性分析。

2 結(jié)果

2.1全外顯子基因檢測(cè)結(jié)果 全外顯子基因測(cè)序示,患兒ELN基因存在NM_001278939: exon33: c.2318delG雜合變異,導(dǎo)致氨基酸改變p.G773fs*40,為移碼突變,與臨床表現(xiàn)相符。

2.2Sanger測(cè)序驗(yàn)證 Sanger測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果與全外顯子結(jié)果一致?；颊逧LN基因第33號(hào)外顯子存在c.2318delG(p.G773fs*40)雜合變異(圖2),患兒父親及母親在該位點(diǎn)上均無(wú)相應(yīng)變異。

The mutation site of the patient was c.2318delG: p.G773fs*40 heterozygotic frameshift mutation;The father of the patient had no variation in this site;There was no variation in this site in the mother of the patient

2.3變異致病性分析ELN基因c.2318delG變異,導(dǎo)致第773位后的編碼氨基酸發(fā)生移碼,并在第40位引入終止密碼,影響蛋白功能。p.G773fs*40為移碼變異,導(dǎo)致蛋白功能改變,為強(qiáng)致病性證據(jù)(PVS1 Moderate);該變異在人群頻率數(shù)據(jù)庫(kù)中未收錄,HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)該位點(diǎn)的相關(guān)性報(bào)道,為中等致病性證據(jù)(PM2):經(jīng)家系驗(yàn)證分析(PCR-Sanger測(cè)序方法),該變異為新發(fā)突變(PS2)。根據(jù)ACMG指南,該變異初步判定為可能致病性變異。

3 討論

ADCL以典型的面部改變及全身皮膚松弛為特征［3］。Duz等［4］總結(jié)發(fā)現(xiàn),82%的ADCL患者眼瞼、面頰、頸部松弛和下垂,其他皮膚受累部位為軀干(73%)、關(guān)節(jié)屈側(cè)(61%)和四肢(50%)。本例患兒的面部表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

ADCL除累及皮膚外,往往還合并全身系統(tǒng)疾病,包括結(jié)締組織受累、心血管及肺部并發(fā)癥［3］,神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育通常正常［2,4-5］。心血管并發(fā)癥包括輕度至重度動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈破裂及心臟瓣膜異常［5-7］。肺部并發(fā)癥表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張和肺氣腫,引起咳嗽、呼吸困難和喘息［3-4］,但其病理生理學(xué)尚未明確。除此之外,部分病人結(jié)締組織受累,表現(xiàn)為胃腸憩室、腹股溝疝、臍疝、生殖器脫垂。一些患者有斜視、脊柱側(cè)凸、聲音嘶啞及骨密度減低表現(xiàn),但較罕見(jiàn)［4］。本例患兒運(yùn)動(dòng)耐力下降明顯,肺功能提示重度混合性肺通氣功能異常,但心臟彩超未見(jiàn)瓣膜及主動(dòng)脈異常,尚無(wú)明確結(jié)締組織受累。雖然本例尚未出現(xiàn)心臟彩超異常,但考慮到該病動(dòng)脈瘤和心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,ADCL患者初期仍需常規(guī)進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)估,后期嚴(yán)格隨訪。既往認(rèn)為動(dòng)脈迂曲綜合征(ATS)與常染色體隱形遺傳皮膚松弛癥(autosomal recessive cutis laxa,ARCL)中的t1b型密切相關(guān),表現(xiàn)為大中型動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲,有形成動(dòng)脈瘤的傾向［8］,本例患者行血管彩超也提示動(dòng)脈迂曲的存在,提示ADCL患者也可能累及。此外,本患兒行彩超提示卵巢囊腫,經(jīng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)暫未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道,仍需更多研究證實(shí)其是否為本病表現(xiàn)。

皮膚松弛癥種類較多,預(yù)后不盡相同,疑診皮膚松弛癥患兒均應(yīng)行基因檢測(cè)明確診斷及分型。ELN基因位于7q11.23,編碼的氨基酸長(zhǎng)度724(NP 000492),文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)42例ELN基因變異所致ADCL患者中,年齡3～84歲不等,共18個(gè)突變位點(diǎn),且均為移碼突變,位于30號(hào)外顯子14個(gè),32號(hào)外顯子12個(gè),33號(hào)外顯子4個(gè),34號(hào)外顯子9個(gè),29號(hào)外顯子3個(gè),以第30號(hào)外顯子及32號(hào)外顯子變異頻率最高,其中以c.2262delA突變位點(diǎn)較常見(jiàn)［4-5,9］。在基因型-表型相關(guān)性分析方面,并未發(fā)現(xiàn)明顯的基因型-表型相關(guān)性,即使是同一家族相同變異的患者,在皮膚特征和內(nèi)部器官受累方面也有較大變異性。本例患兒經(jīng)全外顯子測(cè)序提示ELN基因33號(hào)外顯子存在c.2318delG雜合變異(p.G773fs*40),為移碼突變,即ELN基因33號(hào)外顯子上c.2318位置G發(fā)生缺失,導(dǎo)致第773位后的編碼氨基酸發(fā)生移碼,在第40位引入終止密碼,使ELN基因編碼的氨基酸形成截短型蛋白,從而影響蛋白功能,進(jìn)而導(dǎo)致ADCL的臨床表型出現(xiàn)。其父母該位點(diǎn)均無(wú)變異,且國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)亦未有關(guān)于此變異的報(bào)道,該變異為ELN基因新發(fā)變異。

本病在臨床上需要與早老癥、Ehlers-Danlos綜合征、Costello綜合征、Williams綜合征等鑒別。早老癥跟本病都有早衰表現(xiàn),但其臨床特征為正常老化表現(xiàn),結(jié)合典型顱面表現(xiàn)(前額突出、眼球突出、鼻尖突出、牙列不齊、小下頜)可與皮膚松弛癥鑒別［10］。Ehlers-Danlos綜合征為皮膚彈性過(guò)度而非松弛,脆性增加易形成瘢痕,關(guān)節(jié)活動(dòng)度過(guò)大,傷口延遲愈合,與皮膚松弛相反,皮膚在拉伸后迅速恢復(fù),通常無(wú)明顯的冗余［11］,而皮膚松弛癥則為全身皮膚松弛、下垂、無(wú)彈性,捏起后不能迅速?gòu)椈貫橹饕卣?容貌衰老顯著。Costello綜合征患者皮膚松弛常出現(xiàn)于手背及足背部,掌跖部皮紋深大,但同時(shí)合并有毛發(fā)卷曲,特殊面容、自幼喂養(yǎng)困難、身材矮小和智力低下為主要臨床表現(xiàn),可以予以鑒別［12］。Williams綜合征雖然有缺陷的彈性蛋白基因,但往往導(dǎo)致全身性動(dòng)脈疾病,無(wú)皮膚衰老面容,且合并生長(zhǎng)、智力、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育遲緩及特殊面容。

ADCL尚無(wú)針對(duì)性治療,因累及多個(gè)系統(tǒng),需皮膚科、心內(nèi)科、呼吸科、普外科、心理科、整形科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)予以明確診斷及對(duì)癥處理［2-3］。該病嚴(yán)重影響患者社會(huì)形象和心理健康,應(yīng)定期給予心理輔導(dǎo)。部分患者雖行整容手術(shù)改善早衰外觀,但該病易復(fù)發(fā)［3,5］。在日常管理方面,適度的定期鍛煉可能對(duì)患者有益,但合并血管或肺氣腫受累時(shí)應(yīng)避免。在兒童中,物理治療有助于刺激(神經(jīng))運(yùn)動(dòng)發(fā)育,足量液體攝入、膳食纖維和充足的運(yùn)動(dòng)有助于減少便秘及憩室發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

綜上所述,既往ADCL被視為良性疾病,但ADCL不僅為一種皮膚疾病,而是一種全身系統(tǒng)性疾病,關(guān)注面部病變的同時(shí)應(yīng)注意肺部、心血管系統(tǒng)評(píng)估及心理疏導(dǎo),基因檢測(cè)可進(jìn)一步明確診斷及分型。