馬曉海,吳文輝,張臣,鹿冠玉

卵圓孔位于房間隔中下部,該通道在胎兒時(shí)期是含氧胎盤血進(jìn)入胎兒動(dòng)脈循環(huán)的重要途徑。出生后,隨著左心房壓力增加,卵圓孔功能性閉合,并在1 年內(nèi)解剖性閉合。3 歲后卵圓孔仍未閉合稱卵圓孔未閉 (patent foramen ovale,PFO),成人PFO 發(fā)生率可達(dá)20%～25%[1]。多項(xiàng)研究證實(shí),PFO與隱源性腦卒中、偏頭痛等臨床綜合征密切相關(guān),介入封堵術(shù)治療PFO較單純藥物治療獲益更大[2-7]。一般認(rèn)為,PFO的診斷和封堵治療涉及神經(jīng)內(nèi)科、超聲科、影像科和介入診療等多學(xué)科團(tuán)隊(duì),提倡多學(xué)科模式對(duì)該疾病的聯(lián)合診治。本文將從不同影像學(xué)檢查在PFO介入封堵術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展及未來(lái)可能的發(fā)展方向進(jìn)行闡述。

1 PFO的術(shù)前診斷和評(píng)估

1.1 超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (transesophageal echocardiography,TEE) 均可用于評(píng)價(jià)房間隔的解剖結(jié)構(gòu)和房間隔分流。TTE具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),但其掃描獲得的圖像分辨率較低,難以準(zhǔn)確診斷PFO及測(cè)量其大小。而TEE可以清楚地對(duì)PFO進(jìn)行定位,評(píng)估其形狀、邊緣長(zhǎng)度,并測(cè)量靜息狀態(tài)和開(kāi)放狀態(tài)下的直徑。此外,TEE 可以有效評(píng)估簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型PFO[8-9]。復(fù)雜型PFO的解剖特征包括長(zhǎng)隧道(長(zhǎng)度≥8 mm)、繼發(fā)間隔增厚(厚度> 10 mm)、合并房間隔膨出瘤、歐氏瓣過(guò)長(zhǎng)、左心房側(cè)多出口等。

1.2 右心聲學(xué)造影 TEE 結(jié)合右心聲學(xué)造影(agitated saline contrast echocardiography,ASCE)及充分的激發(fā)試驗(yàn)是識(shí)別心內(nèi)分流的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。如果在右心房顯影完全后的3～6個(gè)心動(dòng)周期內(nèi),左心房中出現(xiàn)振蕩生理鹽水聲學(xué)造影劑(agitated saline contrast,ASC),則可認(rèn)為存在心內(nèi)分流,如PFO。若觀察到ASC穿過(guò)房間隔卵圓孔,則可直接診斷PFO。如果分流顯示不清晰或分流位于非當(dāng)前視圖中,3～6個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房中的ASC 顯影可作為診斷PFO的替代指標(biāo)。若左心房中的ASC 顯影出現(xiàn)在6個(gè)心動(dòng)周期后,應(yīng)考慮其他來(lái)源,如肺動(dòng)靜脈瘺等[10-11]。

1.3 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)在檢測(cè)PFO在內(nèi)的心臟栓塞源方面與TEE表現(xiàn)相當(dāng)[12]。PFO在CT影像中的表現(xiàn)為:(1)房間隔中央?yún)^(qū)域可見(jiàn)皮瓣結(jié)構(gòu);(2)房間隔內(nèi)可見(jiàn)通道結(jié)構(gòu);(3)房間隔通道內(nèi)對(duì)比劑噴射入右心房,同時(shí)滿足(1)+(2)或(1)+(3)時(shí)即可做出診斷[13]。心臟 CT 可“一站式”評(píng)估冠狀動(dòng)脈和心肺結(jié)構(gòu),還可為介入封堵術(shù)中卵圓孔的定位提供較準(zhǔn)確的指導(dǎo)。未來(lái),可對(duì)腦卒中原因不明,特別是TEE檢查困難的患者進(jìn)行全心周期心臟CT檢查,以確定是否伴有PFO。

1.4 頭顱磁共振成像 PFO所致隱源性腦卒中具有特異性的磁共振影像特征[14-17],主要包括:(1)單個(gè)皮質(zhì)病灶或多血管支配的多發(fā)散在小梗死灶;(2)多分布于后循環(huán)區(qū)域,易累及小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈。當(dāng)在頭顱磁共振圖像中發(fā)現(xiàn)上述特征性影像表現(xiàn)時(shí),應(yīng)警惕是否合并PFO,梗死模式可成為尋找病因的線索。

2 PFO介入封堵術(shù)中的引導(dǎo)

目前,治療PFO的主要方法為經(jīng)皮介入PFO封堵,根據(jù)術(shù)中引導(dǎo)方式的不同主要分為射線引導(dǎo)和超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)。

2.1 射線引導(dǎo) 射線引導(dǎo)經(jīng)皮介入封堵PFO 為應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式之一,主要優(yōu)點(diǎn)在于其無(wú)需全身麻醉,技術(shù)相對(duì)成熟,且療效確切[18]。然而,X線的輻射損傷以及對(duì)心臟解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)顯示能力上較超聲心動(dòng)圖仍有缺陷。

2.2 超聲心動(dòng)圖引導(dǎo) 為避免輻射暴露帶來(lái)的弊端,超聲引導(dǎo)下介入手術(shù)治療結(jié)構(gòu)性心臟病已成為熱點(diǎn),超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入封堵PFO 在臨床上已成為許多醫(yī)生的首選手術(shù)方式,且隨著學(xué)科交叉的不斷深入,技術(shù)規(guī)范也日益完善[19]。

2.2.1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo):TEE 引導(dǎo)介入封堵PFO具有顯著優(yōu)勢(shì):首先,此方式可以避免射線輻射且無(wú)需造影劑,可有效保護(hù)患者和手術(shù)操作人員;其次,TEE 可以實(shí)時(shí)高分辨率成像,在術(shù)中對(duì)房間隔及周圍結(jié)構(gòu)、封堵器和導(dǎo)管進(jìn)行即時(shí)評(píng)估,以指導(dǎo)復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程。然而TEE 引導(dǎo)需患者在全身麻醉和氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),這極大限制了其使用。

2.2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo):TTE 引導(dǎo)的PFO 介入封堵術(shù)臨床應(yīng)用前景廣闊,此方式有效克服了TEE引導(dǎo)需要全身麻醉的局限性,現(xiàn)仍處于學(xué)科前沿。該技術(shù)的可行性及安全性已得到證實(shí)[20]。但與TEE及心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖(intracardiac echocardiography,ICE)相比,TTE不適用于體型較肥胖的患者,且對(duì)房間隔下緣組織的評(píng)估能力有限。因此,此術(shù)式在臨床上的應(yīng)用仍相對(duì)較少。但對(duì)于中等體型且無(wú)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的PFO患者,應(yīng)積極考慮此術(shù)式,以最大限度地提高患者獲益。

2.2.3 心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖引導(dǎo):ICE引導(dǎo)的經(jīng)皮介入封堵PFO具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其具備與TEE相仿的高質(zhì)量心臟結(jié)構(gòu)顯像能力,還可以同TTE一樣避免全身麻醉與氣管插管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。目前,限制ICE臨床推廣的主要原因?yàn)橄嚓P(guān)設(shè)備與器材費(fèi)用高昂。此外,該技術(shù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)有限,技術(shù)學(xué)習(xí)難度較大,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。盡管如此,與TEE引導(dǎo)不同,ICE可由心臟介入醫(yī)師獨(dú)立操作完成,無(wú)需另請(qǐng)超聲科醫(yī)師協(xié)助。隨著ICE探頭技術(shù)的發(fā)展,價(jià)格亦逐步下調(diào),ICE在引導(dǎo)心臟疾病介入治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。

3 PFO封堵術(shù)后的影像隨診

目前,指南推薦術(shù)后24 h,1、3、6、12個(gè)月及每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心電圖,必要時(shí)進(jìn)行TTE右心聲學(xué)造影或經(jīng)顱多普勒超聲造影檢查[21]。具體評(píng)估內(nèi)容為封堵器位置、有無(wú)封堵器血栓及心臟結(jié)構(gòu)。術(shù)后6個(gè)月應(yīng)作TTE右心聲學(xué)造影或經(jīng)顱多普勒超聲造影檢查,判斷有無(wú)右向左分流。若發(fā)現(xiàn)中至大量右向左分流,繼續(xù)隨訪觀察,1年時(shí)再次復(fù)查TTE右心聲學(xué)造影或經(jīng)顱多普勒超聲造影檢查,若仍為中至大量右向左分流,常規(guī)行TEE檢查。當(dāng)有臨床癥狀時(shí),行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查[12]。

4 研究方向及技術(shù)展望

介入技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展使結(jié)構(gòu)性心臟病的治療發(fā)生了顛覆性的變化。TEE 引導(dǎo)的經(jīng)皮介入PFO封堵技術(shù)日益成熟,在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的3D-TEE技術(shù)進(jìn)一步提高了心臟成像水平,其安全性及有效性均得到初步驗(yàn)證。此外,一種經(jīng)鼻腔進(jìn)入食管并釋放超聲探頭從而實(shí)現(xiàn)TEE引導(dǎo)介入治療的方法被提出[22]。雖然目前該技術(shù)應(yīng)用范圍較局限,但其有效克服了傳統(tǒng)TEE 引導(dǎo)需全身麻醉的主要缺陷,將成為研究的重要方向和熱點(diǎn)課題。隨著AcuNav-V導(dǎo)管的不斷迭代升級(jí),3D-ICE有望成為新的、復(fù)雜介入技術(shù)的首選成像方式。此外,He 等[23]利用3D打印技術(shù)獲得心臟模型,并在此基礎(chǔ)上通過(guò)模擬確定了最佳介入封堵手術(shù)方案,成功完成5 例靜脈竇型房間隔缺損的介入封堵治療。3D打印技術(shù)的成熟及應(yīng)用推動(dòng)了介入治療的發(fā)展,許多復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心臟病(包括復(fù)雜型PFO)及既往僅可開(kāi)胸手術(shù)治療的特殊病例將得到更有效的治療。