張?zhí)炱妫?曹鈺哲， 左孟軒， 顧仰葵

1 中山大學(xué)腫瘤防治中心，微創(chuàng)介入治療科， 廣州 510060

2 華南惡性腫瘤防治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣州 510060

原發(fā)性肝癌是全球常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，每年約有90.6 萬新發(fā)病例，約83.0 萬死亡病例。我國每年約有41 萬新發(fā)病例，39.1 萬死亡病例［1-2］。在原發(fā)性肝癌中，肝細(xì)胞癌（HCC）是主要的病理類型，占75%～85%。亞臨床期肝癌患者往往無癥狀或癥狀不明顯，待確診時，多數(shù)患者已進(jìn)展至巨大腫瘤或伴有肝內(nèi)血管侵犯等局部晚期狀態(tài)，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，自然存活時間僅3～4 個月。對于早期肝癌患者，治療首選外科手術(shù)，然而僅不足30%的患者適合手術(shù)切除［3-4］。對于初診晚期或治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移缺乏手術(shù)指征的肝癌患者，2022年版BCLC 肝癌分期指南按照治療分期遷移（treatment stage migration，TSM）原則，推薦選擇系統(tǒng)治療［5］。

1 肝癌系統(tǒng)治療一線用藥方案

近年來，隨著酪氨酸激酶抑制劑（TKI）和免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的研究和臨床應(yīng)用的進(jìn)展，晚期肝癌患者的預(yù)后明顯改善?；赟harp 和Oriental 兩項研究［6-7］，索拉非尼成功開辟晚期HCC靶向治療范式，但是中位生存時間（mOS）僅有10.7 個月。REFLECT 研究［8］顯示侖伐替尼的療效非劣效于索拉非尼（mOS：13.6 個月 vs 12.3個月），奠定了侖伐替尼晚期HCC一線治療地位。此后，ZGDH3 研究［9］證明多納非尼較索拉非尼顯著延長晚期HCC 患者的生存時間，獲得優(yōu)效性結(jié)局（mOS：12.0 個月 vs 10.1個月）。除了靶向藥物以外，RATIONALE 301試驗(yàn)［10-11］證明單藥替雷利珠單抗在總生存上非劣效于索拉非尼（mOS：15.9個月 vs 14.1個月），而且中位緩解持續(xù)時間顯著長于索拉非尼（36.1 個月 vs 11.0 個月）。盡管單用靶向或免疫治療已有一定療效，但只有不足20%的晚期肝癌患者可以從單藥治療中獲益，兩者聯(lián)合治療的作用已被證明比單藥治療顯示出更好的預(yù)后益處。IMbrave150研究［12-13］首次證明血管內(nèi)皮生長因子抑制劑貝伐珠單抗聯(lián)合PD-L1 抑制劑阿替利珠單抗用于初治不可切除HCC 患者的mOS 長達(dá)22 個月，死亡風(fēng)險下降42%，藥物不良反應(yīng)耐受較好。ORIENT-32 研究［14］證明貝伐珠單抗類似物聯(lián)合信迪利單抗（PD-1 抑制劑）一線治療晚期HCC 的mOS和中位無進(jìn)展生存時間（mPFS）均顯著長于對照組索拉非尼。SHR-1210-Ⅲ-310 研究結(jié)果也表明阿帕替尼（TKI）聯(lián)合卡瑞利珠單抗（PD-1抑制劑）治療不可切除肝癌對比索拉非尼可以顯著延長患者的PFS 和OS［15］。因此，靶向和免疫聯(lián)合方案已被各項指南推薦為晚期肝癌的一線治療。

2 肝癌系統(tǒng)治療二線用藥方案研究進(jìn)展

由于肝癌異質(zhì)性強(qiáng)，在一線治療之后通常發(fā)生腫瘤進(jìn)展，盡管目前有多項研究成果被指南推薦為二線治療方案，但多是基于索拉非尼一線治療耐藥后的二線治療推薦。對于以靶免聯(lián)合治療晚期肝癌耐藥后的二線治療方案，依然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。究竟是更換靶向藥物，還是更換ICI，或是兩種藥物同時更換，甚至聯(lián)合局部治療，這些尚無定論的問題都成為目前研究的熱點(diǎn)。

晚期肝癌經(jīng)靶向聯(lián)合免疫治療耐藥后的二線治療方案選擇，需要醫(yī)生結(jié)合以下因素確定，包括患者/疾病特征、一線治療藥物、一線治療效果、現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)論、患者偏好、生活質(zhì)量和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；此外，還應(yīng)考慮治療的安全性、成本和藥物可及性，以更優(yōu)化地選擇晚期肝癌二線治療藥物。筆者根據(jù)藥物作用的不同機(jī)制以及現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，將經(jīng)靶免治療耐藥后晚期肝癌的二線用藥歸納為兩類，一類是基于靶向治療的單藥或聯(lián)合方案；另一類是不含靶向治療的單免或雙免方案。

2.1 基于靶向治療的單藥或聯(lián)合方案 既往的晚期肝癌二線研究均是針對一線使用以索拉非尼為主的TKI類藥物設(shè)計的。已有多個藥物在索拉非尼治療失敗后取得相對于安慰劑的陽性結(jié)果并被納入指南，包括經(jīng)RESORCE 研究證實(shí)的瑞戈非尼［16］，經(jīng)REACH-2 研究證實(shí)用于基線AFP≥400 ng/mL 晚期HCC 的雷莫蘆單抗［17］，經(jīng)CELESTIAL 研究證實(shí)的卡博替尼［18］，以及經(jīng)AHELP研究證實(shí)的阿帕替尼［19］。然而，由于肝癌的高度異質(zhì)性和多激酶靶點(diǎn)藥物的易耐藥性，探索靶向藥物耐藥機(jī)制以及潛在的聯(lián)合治療新靶點(diǎn)至關(guān)重要。翟博教授團(tuán)隊［20］發(fā)現(xiàn)，對于表皮生長因子受體（EGFR）表達(dá)陽性的肝癌患者一線侖伐替尼無效后，聯(lián)合應(yīng)用EGFR 抑制劑吉非替尼有潛力逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥，有效抑制肝癌進(jìn)展，客觀緩解率（ORR）高達(dá)33.3%。除了尋找新靶點(diǎn)逆轉(zhuǎn)耐藥外，靶向聯(lián)合ICI 在二線治療中也有諸多探索。朱康順教授團(tuán)隊［21］回顧分析瑞戈非尼聯(lián)合PD-1單抗對比瑞戈非尼單藥（58 例 vs 55 例）二線治療索拉非尼或侖伐替尼耐藥的患者，結(jié)果顯示聯(lián)合組的ORR（mRECIST：36.2% vs 16.4%；RECIST 1.1：24.1% vs 9.1%）和mOS（13.4個月 vs 9.9個月）顯著優(yōu)于單藥組。

目前，對于一線靶向聯(lián)合免疫治療耐藥后的二線方案研究還較少。Guan 等［22］分析了晚期肝癌經(jīng)一線多種靶向聯(lián)合免疫方案治療后，二線換用不同種靶向或免疫治療的安全性和療效分析，結(jié)果顯示換單藥組的ORR（16.3% vs 3.8%，P=0.039 2）和mPFS（5.47 個月 vs 3.8 個月，P=0.017 6）顯著高于換雙藥組，但mOS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于該研究換單藥組病例中79.6%（39/49）的患者更換為侖伐替尼，因此推薦侖伐替尼作為靶免聯(lián)合耐藥后的二線方案選擇，但該結(jié)論還需進(jìn)一步前瞻性臨床研究證實(shí)。在阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療不可切除HCC 的Ⅰ期GO30140 研究［23］的F 隊列（119 例）中，50%（26/52）阿替利珠單抗單藥組患者在疾病進(jìn)展后轉(zhuǎn)到阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組。該研究結(jié)果顯示，在26例患者中，1例疾病緩解，13 例疾病穩(wěn)定，提示對阿替利珠單抗單藥治療耐藥的患者，聯(lián)合貝伐珠單抗還有再度獲益的可能。此外，瑞戈非尼作為靶點(diǎn)豐富的TKI類藥物，其VEGFR、TIE-2、CSF-1R 靶點(diǎn)對于改善腫瘤微環(huán)境具有重要作用，對于靶向聯(lián)合免疫治療后耐藥，有望帶來積極作用。一項真實(shí)世界REFINE 研究［24］納入既往接受過免疫治療的91 例（9%）肝癌患者，經(jīng)瑞戈非尼二線治療后，mOS 達(dá)10.2 個月，提示了瑞戈非尼在一線免疫聯(lián)合治療方案耐藥后依然可能獲益。此外，換用不同的靶向聯(lián)合免疫也是解決一線靶向聯(lián)合免疫耐藥的可選方案。已有臨床試驗(yàn)探索侖伐替尼聯(lián)合Pembrolizumab針對阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療后耐藥的不可切除肝癌（NCT05101629）的療效與安全性［25］，還有瑞戈非尼聯(lián)合Pembrolizumab 治療PD-1/L1 經(jīng)治的晚期HCC（NCT04696055）的前瞻性Ⅱ期研究也在進(jìn)行之中［26］，期待研究結(jié)果為目前的治療現(xiàn)狀提供更多證據(jù)。

2.2 不含靶向治療的單免或雙免方案 近年來，以ICI為主的免疫治療應(yīng)用于晚期肝癌二線治療的探索如火如荼。CheckMate040 研究開啟了Nivolumab 單藥治療一線索拉非尼耐藥HCC 患者的先河，ORR 為21%，mOS 為15.6 個月，療效較好［27-28］。KEYNOTE-224 研究［29］結(jié)果顯示Pembrolizumab 用于索拉非尼耐藥HCC 患者二線治療的ORR為17%。盡管后續(xù)KEYNOTE-240研究并未取得陽性結(jié)果［30］，但在我國開展的KEYNOTE-394 研究［31］，在索拉非尼或含奧沙利鉑方案系統(tǒng)化療耐藥后接受Pembrolizumab 聯(lián)合支持治療可以較安慰劑組顯著延長患者的mOS（14.6 個月 vs 13.0 個月，P=0.018）?？ㄈ鹄閱慰褂糜诩韧到y(tǒng)治療失敗的晚期HCC Ⅱ期的研究結(jié)果顯示，ORR 為14.7%，mOS 為13.8 個月［32］。替雷利珠單抗在包含44.6%接受過二線及以上治療的肝癌患者后線治療中，mPFS仍達(dá)2.7個月，mOS達(dá)13.2個月，體現(xiàn)出滿意的生存獲益［33］。ICI 除了PD-1/L1，還包括CTLA-4、淋巴細(xì)胞激活基因3（LAG-3）、TIGIT、TIM3 等抑制劑。近年來，雙免聯(lián)合也為晚期肝癌二線治療增加了新選擇。CheckMate 040研究［34］顯示，對于索拉非尼耐藥的晚期HCC 患者，Ipilimumab（CTLA-4 抑制劑，3 mg/kg，1次/3周）聯(lián)合Nivolumab（1 mg/kg）治療，mOS可達(dá)22.8個月。值得注意的是，以上不含靶向治療的單免或雙免方案仍是基于一線索拉非尼，對于一線靶向聯(lián)合免疫耐藥后的作用仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)提供證據(jù)。

然而，眾多的ICI 并非都可以通過兩兩聯(lián)合取得優(yōu)于單藥的療效。TACTI-002 研究［35-36］采用Eftilagimod alpha（LAG-3 抑制劑）聯(lián)合Pembrolizumab 治療，納入人群包括A 組：晚期一線未經(jīng)PD-1/L1 抑制劑治療的非小細(xì)胞肺癌；B 組：經(jīng)PD-1/L1 抑制劑治療復(fù)發(fā)非小細(xì)胞肺癌；C 組：晚期二線未經(jīng)PD-1/L1 抑制劑治療頭頸部鱗狀細(xì)胞癌。這3 組的結(jié)果大相徑庭，A 組ORR 達(dá)41.7%，mPFS 為8.2 個月；C 組ORR 達(dá)29.7%，mPFS 為2.1 個月，mOS 為12.6 個月；而B 組ORR 僅為5.6%，提示LAG-3和PD-1 聯(lián)合用于逆轉(zhuǎn)PD-1/L1 的耐藥并未顯示出明確的療效。分析原因可能是LAG-3 和PD-1 均作用于T 淋巴細(xì)胞的效應(yīng)階段，聯(lián)用或序貫互換并不能改變T 淋巴細(xì)胞活化的狀態(tài)，因此難以表現(xiàn)出有意義的臨床療效。

不同于LAG-3，CTLA-4抑制劑作為ICI藥物，作用于T淋巴細(xì)胞的初始活化階段，早于PD-1/L1的效應(yīng)階段。在PD-1 耐藥后，停用原先PD-1 抑制劑并換用CTLA-4 抑制劑，或在原有PD-1 基礎(chǔ)上聯(lián)合CTLA-4 抑制劑，也可作為逆轉(zhuǎn)PD-1 耐藥的策略。2020 年美國腫瘤學(xué)會年會報道一項多中心回顧性研究［37］，共納入355例經(jīng)PD-1/L1治療耐藥的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，分別接受Ipilimumab單藥治療和Ipilimumab 聯(lián)合PD-1 抑制劑雙免治療，結(jié)果顯示Ipilimumab 單藥和雙免疫治療的客觀有效率分別為13%和32%，疾病控制率（DCR）為27%和41%，mOS 分別為8.8個月和20.4個月。提示在PD-1耐藥后，使用PD-1 聯(lián)合CTLA-4 依然可獲益。此外，還有研究［38］對經(jīng)PD-1/L1抑制劑治療耐藥的25 例晚期肝癌患者在腫瘤進(jìn)展后接受Ipilimumab 聯(lián)合Nivolumab/Pembrolizumab，結(jié)果顯示，所有患者的ORR 為16%，其中3 例患者達(dá)到CR，中位持續(xù)緩解時間為11.5個月，數(shù)據(jù)截止時，兩例CR患者已分別持續(xù)反應(yīng)達(dá)10.6個月和30.3個月；所有患者的mOS為10.9個月，1年、2年、3年總生存率分別為42.4%、32.3%和21.6%。提示PD-1/L1 和CTLA-4 兩種ICI 藥物可以聯(lián)合治療逆轉(zhuǎn)PD-1導(dǎo)致的耐藥。

PD-1 聯(lián)合CTLA-4 雙免聯(lián)合逆轉(zhuǎn)PD-1 單免耐藥有較好的療效，但對于靶向聯(lián)合免疫治療效果依然值得探索。一項小樣本回顧性研究［39］納入10 例既往接受阿替利珠單抗和貝伐珠單抗（7 例）及Nivolumab 聯(lián)合侖伐替尼（3 例）治療后耐藥進(jìn)展的晚期肝癌患者，Ipilimumab和Nivolumab 在5 例患者中作為二線治療，在另外5 例患者作為后線治療。在中位隨訪時間15.3 個月時，根據(jù)RECIST v1.1和mRECIST評估的ORR為30%，且有1例患者獲得完全緩解（mRECIST），2例患者獲得部分緩解，1例患者病情穩(wěn)定，DCR 為40%。10 例患者mPFS 為2.9 個月，mOS為7.4個月。該研究表明，既往靶向聯(lián)合PD-1/L1抑制劑治療失敗后，Ipilimumab 和Nivolumab 序貫治療可在未經(jīng)CTLA-4 抑制劑治療過的患者中產(chǎn)生有意義和持久的反應(yīng)。

近年來，雙免疫聯(lián)合治療方案逐漸受到更多關(guān)注，雙抗藥物的研發(fā)與臨床試驗(yàn)方興未艾。雙抗作用的位點(diǎn)主要集中在PD-1/L1、LAG-3、TIGIT、TGF-β 等。傳統(tǒng)PD-1 抑制劑與CTLA-4 抑制劑的Fc 段存在ADCC、ADCP等潛在免疫效應(yīng)，可能對PD-1靶點(diǎn)所在的效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞和CTLA-4 靶點(diǎn)所在的調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生消耗和殺傷。而雙抗藥物將Fc 段改造成為結(jié)合域，達(dá)到Fab 和Fc段雙特異性結(jié)合的效果，有部分藥物的設(shè)計抹除Fc段的ADCC、ADCP 等免疫效應(yīng)，可為患者提供相較雙免單藥聯(lián)合方案更好的療效與安全性。有研究［40］報道卡度尼利單抗（PD-1/CTLA-4雙特異性抗體）在肝癌一線治療中取得很好的療效，卡度尼利單抗聯(lián)合侖伐替尼一線治療晚期HCC 患者的ORR 達(dá)到44.4%，DCR 達(dá)到77.8%，而≥3級治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率僅為26.7%，顯示出高效低毒的明顯優(yōu)勢。

3 小結(jié)

綜上所述，對于經(jīng)靶向聯(lián)合免疫治療耐藥進(jìn)展的晚期肝癌患者，靶向聯(lián)合治療、免疫雙抗治療均有望逆轉(zhuǎn)耐藥，延長二線治療的PFS和OS。目前尚缺乏靶向聯(lián)合免疫治療肝癌耐藥后的治療方案推薦，未來還需進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究提供相關(guān)數(shù)據(jù)，為肝癌經(jīng)靶向聯(lián)合免疫治療耐藥后的患者提供有效、安全的治療方案。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：顧仰葵、張?zhí)炱尕?fù)責(zé)課題設(shè)計，擬定寫作思路，分析資料，以及撰寫文章并最后定稿；曹鈺哲、左孟軒參與查閱文獻(xiàn)，整理數(shù)據(jù)，修改論文。