宋 柟 王 藝 黃敏捷 史麗瓊

肝母細(xì)胞瘤為臨床常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，好發(fā)于3 歲以下兒童[1］，約占兒童惡性腫瘤的0.8%～2.0%，近年其發(fā)病年增長率達(dá)2.7%[2］。肝母細(xì)胞瘤起病較隱匿，早期多無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時腫瘤已較大，易出現(xiàn)壞死囊變及出血征象，甚至向肝外生長，對患兒健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[3-4］。目前，完全手術(shù)切除是該病的一線治療方法，由于肝母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)并不典型，確診時腫瘤通常較大甚至伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此患兒多需先縮小腫瘤并降低分期[5］。超聲具有無輻射、經(jīng)濟(jì)、方便和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于兒童疾病的診斷[6］。本研究回顧性分析我院不同病理類型兒童肝母細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)，旨在為臨床診治提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年1 月至2023 年1 月我院經(jīng)病理證實的肝母細(xì)胞瘤患兒36 例，其中男14 例，女22 例，年齡1～8 歲，平均（5.13±1.65）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.19±1.03）kg/m2；臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹6 例，消瘦3 例，黃疸14 例，食欲減退9 例，便秘4 例。依據(jù)《腫瘤病理診斷規(guī)范（總則）》[7］將36例患兒分為完全上皮細(xì)胞型13例和混合細(xì)胞型23 例（其中不伴畸胎樣混合型9 例，伴畸胎樣混合型14例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肝母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2019 年版）》[8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜12 歲；③于我院行超聲檢查，且資料完整；④患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出生缺陷；②機(jī)體臟器嚴(yán)重受損；③存在手術(shù)禁忌癥、全身性感染、凝血功能障礙等。本研究為回顧性研究，不涉及倫理學(xué)問題。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞M9和Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；純河诎察o狀態(tài)下取仰臥位，充分暴露腹部行肝臟超聲檢查，掃查肝臟第一肝門、第二肝門、左外側(cè)角切面、左葉間裂切面、左葉經(jīng)腹主動脈長軸切面、正中裂切面、膈頂切面和右葉間裂切面，以及肝臟尾狀葉、肝左外葉上段、左外葉下段、左內(nèi)葉段、右前葉上段、右前葉下段、右后葉下段、右后葉上段和肝內(nèi)血管，發(fā)現(xiàn)腫瘤后記錄其大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化，以及是否存在瘤內(nèi)壞死囊變。所有超聲圖像均由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師判讀，若意見不一致則與第3 名高年資超聲醫(yī)師共同討論協(xié)商一致。

2.一般資料收集：查閱電子病歷系統(tǒng)收集患兒一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、臨床癥狀等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同病理類型肝母細(xì)胞瘤患兒一般資料比較

不同病理類型肝母細(xì)胞瘤患兒性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、臨床癥狀比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同病理類型肝母細(xì)胞瘤患兒一般資料比較

二、不同病理類型肝母細(xì)胞瘤患兒超聲檢查結(jié)果比較

不同病理類型肝母細(xì)胞瘤患兒超聲檢查結(jié)果見表2和圖1～3。

圖1 完全上皮細(xì)胞型肝母細(xì)胞瘤患兒（男，3歲3個月）超聲圖，腫瘤位于肝左葉，大小156.8 mm×126.6 mm，形態(tài)不規(guī)則，突出肝外，包膜回聲欠清晰，邊界清晰，內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)回聲，可見點(diǎn)狀鈣化

圖2 不伴畸胎樣混合型肝母細(xì)胞瘤患兒（男，1 歲）超聲圖，腫瘤位于肝右葉，大小97.0 mm×85.7 mm，形態(tài)尚規(guī)則，包膜回聲可見，突出肝外，邊界清晰，內(nèi)部呈欠均勻強(qiáng)回聲，可見點(diǎn)狀鈣化

圖3 伴畸胎樣混合型肝母細(xì)胞瘤患兒（女，3歲10個月）超聲圖，腫瘤位于肝左葉，大小104.7 mm×65.7 mm，形態(tài)不規(guī)則，突出肝外，包膜不明顯，邊界不清晰，內(nèi)部呈不均勻弱回聲，可見小囊腔及點(diǎn)狀鈣化

表2 不同病理類型肝母細(xì)胞瘤患兒超聲檢查結(jié)果比較

1.13 例完全上皮細(xì)胞型腫瘤位于肝右葉7 例，左右葉3例，左葉2例，尾狀葉1例，平均腫瘤大?。?86.34±23.75）mm3，形態(tài)規(guī)則10 例，邊界清晰9 例，瘤內(nèi)壞死囊變11 例；9 例不伴畸胎樣混合型腫瘤位于肝右葉4例，左右葉2例，左葉2例，尾狀葉1例，平均腫瘤大?。?82.59±21.98）mm3，形態(tài)規(guī)則6 例，邊界清晰5 例，瘤內(nèi)壞死囊變7 例；14 例伴畸胎樣混合型腫瘤位于肝右葉8例，左右葉3例，左葉2例，尾狀葉1例，平均腫瘤大?。?84.61±22.07）mm3，形態(tài)規(guī)則11例，邊界清晰10例，瘤內(nèi)壞死囊變12 例。不同病理類型肝母細(xì)胞瘤腫瘤位置、大小、形態(tài)、邊界及瘤內(nèi)壞死囊變占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.完全上皮細(xì)胞型、不伴畸胎樣混合型、伴畸胎樣混合型腫瘤內(nèi)部回聲和鈣化情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。其中完全上皮細(xì)胞型腫瘤內(nèi)部強(qiáng)回聲占比高于不伴畸胎樣混合型和伴畸胎樣混合型，不伴畸胎樣混合型腫瘤內(nèi)部強(qiáng)回聲占比高于伴畸胎樣混合型，完全上皮細(xì)胞型腫瘤鈣化占比低于不伴畸胎樣混合型和伴畸胎樣混合型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

討 論

肝母細(xì)胞瘤是兒童常見的惡性腫瘤之一，隨著化療方案、成像方式和手術(shù)決策等方面的發(fā)展與優(yōu)化，肝母細(xì)胞瘤患兒的總體成活率逐漸從30%提高至70%[8-9］。肝母細(xì)胞瘤起源于胚胎發(fā)育過程中肝臟上皮多能祖細(xì)胞的異常分化，組織學(xué)上主要分為完全上皮細(xì)胞型和混合細(xì)胞型，其中混合細(xì)胞型又進(jìn)一步分為不伴畸胎樣混合型和伴畸胎樣混合型[10-11］。肝母細(xì)胞瘤的組織學(xué)構(gòu)成決定其病理類型，不同病理類型肝母細(xì)胞瘤的危險程度不同，《兒童肝母細(xì)胞瘤多學(xué)科診療專家共識（CCCG-HB-2016）》[12］指出，不同危險程度的肝母細(xì)胞瘤術(shù)前化療和術(shù)后化療方案均不同，危險程度低的腫瘤無需化療，僅需完整手術(shù)切除即可[13］。研究[14］表明，超聲在兒童肝母細(xì)胞瘤診斷中具有較高的臨床價值。本研究通過分析不同病理類型兒童肝母細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)，旨在為臨床準(zhǔn)確鑒別不同病理類型肝母細(xì)胞瘤提供參考。

本研究超聲檢查結(jié)果顯示，完全上皮細(xì)胞型、伴畸胎樣混合型和不伴畸胎樣混合型肝母細(xì)胞瘤腫瘤位置比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于混合型肝母細(xì)胞瘤中的間葉組織通常由瘤體出血壞死引起的局部囊變產(chǎn)生，因此混合間葉組織通常由肝臟上皮細(xì)胞演變而來，繼發(fā)于癌變的上皮細(xì)胞，而肝母細(xì)胞瘤腫瘤位置取決于這些癌變的上皮細(xì)胞的分布情況，因此腫瘤位置無法用于鑒別不同病理類型肝母細(xì)胞瘤。腫瘤大小、形態(tài)、邊界及瘤內(nèi)壞死囊變均取決于肝母細(xì)胞瘤的分化程度，而其病理類型主要與分化形式有關(guān)，與分化程度無關(guān)，本研究結(jié)果也顯示不同病理類型肝母細(xì)胞瘤上述超聲圖像特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究超聲檢查結(jié)果還顯示，完全上皮細(xì)胞型、不伴畸胎樣混合型、伴畸胎樣混合型肝母細(xì)胞瘤內(nèi)部回聲和鈣化情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；且不同病理類型內(nèi)部強(qiáng)回聲占比兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；完全上皮細(xì)胞型腫瘤鈣化占比低于不伴畸胎樣混合型和伴畸胎樣混合型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。與既往研究[15］結(jié)果相似。分析原因可能為肝母細(xì)胞瘤病理分型的依據(jù)是肝母細(xì)胞瘤組織學(xué)分型，完全上皮細(xì)胞型肝母細(xì)胞瘤僅包含上皮細(xì)胞成分，不存在軟骨組織和纖維組織等間葉成分；而混合細(xì)胞型肝母細(xì)胞瘤不僅包含上皮細(xì)胞成分，還存在骨或軟骨等間葉成分，其中伴畸胎樣混合型肝母細(xì)胞瘤還混有原始內(nèi)胚層、神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu)、黑色素、鱗狀上皮和腺上皮等異源性成分及非肝來源的上皮細(xì)胞成分，這些存在于混合細(xì)胞型肝母細(xì)胞瘤中的部分間葉組織會分化為骨樣組織和成熟的軟骨或骨，從而在超聲圖像中表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)狀鈣質(zhì)。

綜上所述，不同病理類型兒童肝母細(xì)胞瘤腫瘤內(nèi)部強(qiáng)回聲和鈣化均存在差異，可為臨床初步判斷肝母細(xì)胞瘤患兒的病理分型提供參考依據(jù)。但本研究納入樣本量較小，且數(shù)據(jù)來源單一，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究深入探討。