舒紅艷 李瑋健

隨著二胎政策的落地，高齡妊娠婦女的數(shù)量有所增加，妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病及產(chǎn)后盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）的發(fā)病率均逐年上升。妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病臨床表現(xiàn)為不同程度的恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛，活動(dòng)或翻身時(shí)可能加重，以及腰背部、下肢放射性疼痛，活動(dòng)受限或行走困難，若未及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重者可發(fā)展為恥骨聯(lián)合分離及骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫[1-2］。目前，超聲已成為婦產(chǎn)科臨床首選的檢查方法[3］，但多數(shù)研究[4-5］重點(diǎn)探討分娩后PFD 的診斷及治療，對(duì)于產(chǎn)前合并妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病是否會(huì)增加產(chǎn)后PFD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯繎?yīng)用盆底超聲評(píng)估骨盆環(huán)疾病孕婦經(jīng)陰道分娩后的盆底功能，分析妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病孕婦產(chǎn)后PFD 發(fā)生情況，旨在探討盆底超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2023 年3 月在我院定期產(chǎn)檢并行經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦150 例（病例組），妊娠期間均患骨盆環(huán)疾病，年齡22～34歲，平均（28.21±3.11）歲，孕38～39 周，平均孕（38.56±1.28）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期間恥骨聯(lián)合間隙≥10 mm，或左右恥骨支錯(cuò)位，或骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫（單腿站立試驗(yàn)陽性，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、下肢后伸試驗(yàn)結(jié)果中至少1 項(xiàng)為陽性）；②均為初次妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在心腦血管、肝臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤或結(jié)核病史；②存在腎炎、尿路結(jié)石、原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥及精神疾??；③存在脊柱、骨盆外傷史或脊柱、骨盆、下肢先天畸形。另選同期在我院行經(jīng)陰道分娩的無骨盆環(huán)疾病者150 例為對(duì)照組，年齡23～33 歲，平均（28.30±2.65）歲，孕37～40 周，平均孕（38.62±1.81）周。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E6、E10彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭，二維、三維、四維超聲檢查使用頻率分別為2～5 MHz、3～9 MHz和4～8 MHz。

2.盆底超聲檢查：所有受檢者均于經(jīng)陰道分娩后42 d 行盆底超聲檢查，囑其檢查前排空膀胱和直腸，取膀胱截石位，探頭表面涂抹耦合劑并包裹避孕套，然后置于會(huì)陰部。先行經(jīng)陰道二維盆底超聲檢查，將容積探頭指示點(diǎn)朝上，垂直水平面緊貼于患者會(huì)陰部，找到標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面后于二維矢狀切面分別顯示膀胱頸、子宮宮頸、膀胱及直腸位置，觀察尿道內(nèi)口開放情況；隨后于Valsalva 狀態(tài)下記錄膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的距離（BSD）、膀胱頸下降距離（BND）、膀胱尿道后角（PUA）。然后行經(jīng)陰道三維盆底超聲檢查，將容積探頭置于受檢者會(huì)陰部，確保恥骨、直腸、尿道、陰道三條軸線在同一個(gè)平面顯示，三維模式下調(diào)整取樣框大小，于靜息狀態(tài)和Valsalva 狀態(tài)下獲得盆底三維超聲圖像，軟件自動(dòng)測(cè)量盆膈裂孔前后徑（LHAP）和肛提肌裂孔左右徑（LHLR）。最后重建四維圖像，觀察靜息狀態(tài)和Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔情況，測(cè)量不同狀態(tài)下肛提肌裂孔最大面積和肛提肌厚度。上述操作均由同一具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3 次取平均值。

3.兩組PFD 發(fā)生情況比較：于產(chǎn)后1 個(gè)月通過電生理篩查診斷產(chǎn)婦是否發(fā)生PFD。PFD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8 版[6］，具體表現(xiàn)包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、壓力性尿失禁。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組盆底超聲檢查結(jié)果比較

1.二維盆底超聲檢查結(jié)果顯示，病例組Valsalva狀態(tài)下BND 低于對(duì)照組，BSD 及PUA 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 兩組Valsalva狀態(tài)下二維盆底超聲圖（U：尿道；BL：膀胱；CX：宮頸；R：直腸）

表1 兩組二維盆底超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組二維盆底超聲檢查結(jié)果比較（±s）

BSD：膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的距離；BND：膀胱頸下降距離；PUA：膀胱尿道后角

PUA（°）137.58±17.46 130.83±18.35 3.264 0.001組別病例組對(duì)照組t值P值BSD（mm）16.25±2.44 18.71±2.08 9.397＜0.001 BND（mm）25.21±3.57 23.87±3.72 3.183 0.002

2.三維盆底超聲檢查結(jié)果顯示，病例組靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下LHLR、LHAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖2，3。

圖2 病例組同一患者（26歲）不同狀態(tài)下三維盆底超聲圖

圖3 對(duì)照組同一患者（30歲）不同狀態(tài)下三維盆底超聲圖

表2 兩組三維盆底超聲檢查結(jié)果比較（±s） cm

表2 兩組三維盆底超聲檢查結(jié)果比較（±s） cm

LHLR：肛提肌裂孔左右徑；LHAP：盆膈裂孔前后徑

組別病例組對(duì)照組t值P值LHLR靜息狀態(tài)3.67±0.46 3.51±0.72 2.294 0.023 LHAP靜息狀態(tài)5.04±0.58 4.82±0.68 3.015 0.003 Valsalva狀態(tài)5.87±0.71 5.49±0.79 4.382＜0.001 Valsalva狀態(tài)4.37±0.51 4.13±0.55 3.919＜0.001

3.兩組四維盆底超聲檢查結(jié)果顯示，病例組靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔最大面積均高于對(duì)照組，肛提肌厚度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組四維盆底超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組四維盆底超聲檢查結(jié)果比較（±s）

組別病例組對(duì)照組t值P值肛提肌裂孔最大面積（cm2）靜息狀態(tài)19.68±3.11 18.81±3.32 2.342 0.020 Valsalva狀態(tài)0.51±0.10 0.56±0.11 4.119＜0.001 Valsalva狀態(tài)25.12±3.56 23.31±3.87 4.216＜0.001肛提肌厚度（cm）靜息狀態(tài)0.62±0.11 0.68±0.12 4.514＜0.001

二、兩組產(chǎn)后PFD 發(fā)生情況比較

病例組產(chǎn)后子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、壓力性尿失禁的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后PFD發(fā)生情況比較 例

討 論

妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病主要指因恥骨聯(lián)合分離、骶髂關(guān)節(jié)及其周圍組織非正常狀態(tài)引起骨盆區(qū)持續(xù)性疼痛及功能障礙等的一類疾病[7］。PFD 主要指女性盆底肌因各種因素導(dǎo)致其支撐結(jié)構(gòu)損傷或功能異常，臨床表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、尿失禁、盆腔疼痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病會(huì)導(dǎo)致骨盆出現(xiàn)錯(cuò)位，附著于骨盆上的肌肉出現(xiàn)張力失衡，從而影響盆底肌肌群的平衡；而分娩過程中由于胎頭下降，壓迫盆底肌肉，可能對(duì)盆底肌造成進(jìn)一步傷害，導(dǎo)致骨盆環(huán)疾病產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)困難，更易發(fā)生PFD。盆底超聲是婦科常規(guī)檢查中不可替代的方法，二維超聲通過平面成像的方式觀察生殖系統(tǒng)是否存在異常，也是三維、四維超聲成像的基礎(chǔ)；三維超聲是在二維超聲成像的基礎(chǔ)上加上空間軸，可立體觀察生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)；四維超聲是在三維超聲成像的基礎(chǔ)上加上時(shí)間軸，能動(dòng)態(tài)、立體地觀察生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。本研究應(yīng)用二維、三維、四維盆底超聲評(píng)估妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病孕婦的盆底功能，分析PFD 的發(fā)生情況，旨在探討盆底超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值。

研究[8］顯示，Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位置和膀胱頸移動(dòng)度對(duì)產(chǎn)后早期輕度壓力性尿失禁具有較高的診斷價(jià)值。本研究二維盆底超聲檢查結(jié)果顯示，病例組Valsalva 狀態(tài)下BND 低于對(duì)照組，BSD 及PUA 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明病例組產(chǎn)婦盆底功能損傷較對(duì)照組更嚴(yán)重。經(jīng)陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)均會(huì)損傷盆底，并導(dǎo)致盆底功能下降，使盆底肌肉功能出現(xiàn)紊亂，破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)和功能的完整性，但骨盆環(huán)疾病產(chǎn)婦的骨盆穩(wěn)定性降低更顯著，盆底肌肉損傷更嚴(yán)重。三維盆底超聲可直接觀察盆底結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)反映盆腔臟器位置的變化，從而判斷盆腔臟器脫垂情況和盆底肌損傷情況[9］。LHAP、LHLR 均為盆膈裂孔和肛提肌形態(tài)學(xué)特指標(biāo)，可有效反映盆底結(jié)構(gòu)和功能[10］。本研究三維盆底超聲檢查結(jié)果顯示，病例組靜息狀態(tài)和Valsalva 狀態(tài)下LHLR、LHAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明骨盆環(huán)疾病產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后盆底功能損傷較對(duì)照組更嚴(yán)重。與既往研究[11］結(jié)果相似。四維盆底超聲是一種新興的影像學(xué)檢查方法，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)便、安全、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯像良好，在產(chǎn)后盆底功能及術(shù)后療效評(píng)估中均有重要價(jià)值[12］。本研究四維盆底超聲檢查結(jié)果顯示，病例組靜息狀態(tài)和Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔最大面積均高于對(duì)照組，肛提肌厚度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與曹曉燕等[13］研究結(jié)果相似。分析原因可能為四維盆底超聲對(duì)盆底器官組織的分辨率高，能夠?qū)崟r(shí)全方位顯示人體盆底肌肉、膀胱、腸道及陰道壁等器官與組織的立體圖像，為女性盆底的研究提供更為精確的數(shù)據(jù)。

本研究進(jìn)一步分析兩組PFD 發(fā)生情況，結(jié)果顯示病例組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、壓力性尿失禁的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)骨盆環(huán)疾病與產(chǎn)后PFD 的發(fā)生有一定的關(guān)系。與既往研究[14］結(jié)論一致。分析原因?yàn)楣桥璀h(huán)疾病孕婦體內(nèi)孕激素、松弛素水平均升高，可引起生理性骨盆韌帶松弛[15］，導(dǎo)致其分娩后盆底功能不易恢復(fù)，從而發(fā)生PFD。

綜上所述，二維、三維、四維盆底超聲均可準(zhǔn)確評(píng)估骨盆環(huán)疾病孕婦經(jīng)陰道分娩后盆底功能變化，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心研究，所得結(jié)果可能存在偏倚，且未分析產(chǎn)前患有骨盆環(huán)疾病的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)是否與產(chǎn)后PFD 相關(guān)，后期需進(jìn)一步行多中心、大樣本研究深入探討。