段 磊 張 翔 張 研

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

醫(yī)療機構能夠診斷治愈的疾病范圍決定了患者對機構的評價與選擇,而機構能夠治愈的最復雜的疾病往往代表了該機構的實際醫(yī)療服務能力。當前,國家出臺了一系列政策對醫(yī)療機構適宜開展的病種范圍進行了規(guī)范和指導,例如《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南(2019年版)》提出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當識別和初步診治病種134種[1],2022年版標準提出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務推薦病種136種(基本病種66種,中醫(yī)病種70種)[2],但相關目錄的病種界定范圍較為寬泛,如何確定精確的病種目錄,以及范圍之外的病種是否適宜基層開展,是否契合機構能力建設,需要適宜的測量方法與尺度標準。此外,當前基層醫(yī)療機構普遍存在服務能力不足的問題,趨高就診現(xiàn)象浪費了大量的優(yōu)質醫(yī)療資源,如何在判斷適宜基層提供病種范圍的基礎上調整資源配置,更好地滿足居民逐漸變化的醫(yī)療服務需要,也是分級診療制度的應有之義。[3]因此,本研究引入了按病種分類的疾病診療難度的概念,通過診療難度系數(shù)對診療難度相近的病種疾病進行歸納,劃分病種難度等級,確定適宜開展服務的醫(yī)療機構。

1 按病種分類的疾病診療難度的概念內涵與應用

按病種的疾病診療難度是指診斷、治療某一病種的難度系數(shù),反映了診斷、治療該病種所需的醫(yī)生醫(yī)學知識能力與醫(yī)療資源消耗水平。在該概念中,病種為依據(jù)國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)標準收錄的疾病條目,依照現(xiàn)行國際通用的ICD-10疾病編碼標準確定的具有相同臨床特征、相同資源消耗的疾病組合。研究認為,診療難度相同的病種疾病在所需資源、適宜開展服務的機構等方面具備相似性,且系數(shù)的相對關系也定量反映了按病種的疾病診療難度之間的差距。誠然在疾病的實際發(fā)生發(fā)展過程中,處在不同轉歸階段、不同個體狀態(tài)下的疾病診療難度存在差異,但可以認為同一病種的疾病診療難度處于相對較小的區(qū)間內,且服從正態(tài)分布,因此可以選取一個確定的系數(shù)描述該病種疾病的診療難度,以反映診斷治療該病種的復雜程度及資源消耗水平,并可以實現(xiàn)病種間的對比,稱之為病種的診療難度系數(shù)。確定病種診療難度系數(shù),有助于明確病種相應的醫(yī)療服務所需資源水平,并以此為依據(jù)歸納診療難度相近病種疾病,進而明確各級醫(yī)療機構適宜開展的病種和服務項目,促進醫(yī)療資源的合理配置與醫(yī)療服務的供需平衡。

當前研究中對于診療難度的研究目的多與醫(yī)療費用的控制相關。最為典型與相關的指標是在DRG/DIP付費體系下反映病種疾病診療難度的相對權重(Relative Weight,RW)和反映醫(yī)院診療技術難度和收治疑難重癥能力的病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI),RW值或CMI值越高,反映診治疾病消耗的醫(yī)療資源越多,診療難度越大。[4]RW值和CMI值在計算過程中利用了某一DRG分組的權重,而分組是以病種為基本依據(jù),雖然考慮到了患者個體特質,但重點關注的是該組患者具有相似的資源消耗水平[5],因此,CMI值主要基于診療費用與資源消耗的水平反映疾病診療難度,并且目前僅限于住院服務且病種范圍有限。其次,CMI值反映的是區(qū)域或機構診療疾病的總體診療難度,而非確切的測算某一病種疾病的診療難度。不同醫(yī)療機構面對的個體疾病嚴重程度不同,同一病種的CMI值在不同機構或時間點上也存在差異。RW值僅考慮了在DRG組中病例和所有病例的例均費用,指標含義相對單一,且會受到分組規(guī)則的影響。DRG分組本質上依據(jù)的是疾病的嚴重程度[6],與診療難度還存在一定的區(qū)別,相應測算疾病嚴重程度的文獻較多,但病種范圍有限,且側重于住院病種[7,8],并不能反映全病種和門診疾病的診療難度。此外,肖婷等運用了病種綜合值法對基層醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療服務病種范圍進行定量計算。[9]以病種綜合值和累計百分比確定基層適宜開展診療的病種范圍,但同樣存在病種范圍有限的問題。張研等在分析分級診療治理邏輯與居民疾病不確定性感知的過程中,運用了疾病嚴重程度的測量工具,用以確定基層機構服務能力、居民感知等在疾病嚴重程度上的定位,雖然選取的病種具有一定的代表性,但數(shù)量較少,不能體現(xiàn)全病種的疾病診療難度差異。[10]

2 病種診療難度系數(shù)測算方法與計算模型

2.1 病種診療難度系數(shù)測算方法思想與指標依據(jù)

世界衛(wèi)生組織在年度報告中指出,疾病發(fā)生在人群中呈現(xiàn)金字塔形分布,其中77%的健康問題為常見病癥,適用于門診服務和普通的住院治療,16%左右是急危重癥,7%左右是疑難雜癥。[11]根據(jù)疾病的發(fā)生與醫(yī)學科學的發(fā)展規(guī)律,疾病在人群中的發(fā)生概率越高,其診療難度越低,這是由于發(fā)生概率較高的病種為事實上的常見病、多發(fā)病,相應的醫(yī)學研究豐富、診療方案完備,因而診療難度較低,而發(fā)病率較低的疾病可能為罕見病,相關醫(yī)學研究較少,普通醫(yī)生難以識別,且可能存在無特效藥物等治療手段,因此診療難度較高。診療某病種疾病的平均總費用在一定程度上也反映了該病種疾病的診療難度,這是由于診療難度較高的病種疾病往往需要耗費更多的醫(yī)療資源,如醫(yī)生能力水平、醫(yī)療器械或治療時間,具象化為診療費用上的差異,這也與DRG分組的思想相契合。[12]疾病轉歸情況也能夠反映按病種的疾病診療難度,高診療難度的疾病往往與急危重癥聯(lián)系在一起,診療難度越低的病種疾病也往往具備較好的愈后情況,而疑難雜癥通常難以治愈。因此,本研究探索運用醫(yī)保數(shù)據(jù),從疾病發(fā)生概率、診療費用及其預后三個方面對區(qū)域人群全病種診療難度系數(shù)進行測算,以每種病種三個指標的標準化結果綜合計算該病種的診療難度系數(shù)。

2.2 病種診療難度系數(shù)計算過程中的數(shù)據(jù)調整與指標處理

本算法選取醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中病種的服務量、平均總費用以及治愈好轉率作為計算指標。實證過程中,運用服務量指代病種疾病的發(fā)生概率,即以服務需求指代服務需要,是由于在全人群和全病種的視角下,可以不考慮服務需要轉化為需求的影響。本研究中的服務量指標計算方法為醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中某一病種的實際發(fā)生量,在不考慮同一疾病周期內多次就診的前提下,實際發(fā)生量越多的病種可以指示其在人群中的發(fā)生率越高,相應的疾病診療難度越低。

2.2.1 平均總費用指標的系數(shù)調整

由于不同級別醫(yī)療機構針對同一疾病或服務的收費標準存在著差異,更高級別醫(yī)療機構在一般診療費、檢查費等方面收費標準更高,呈現(xiàn)逐級升高的態(tài)勢,因此,需要對疾病診療總費用按照機構級別進行標準化。根據(jù)醫(yī)療保險按病種分值結算定點醫(yī)療機構等級系數(shù),即醫(yī)療機構權重系數(shù),參考相關研究文獻[13]及我國部分地區(qū)政府信息公開數(shù)據(jù)[14,15],在系數(shù)調整上給出了“三級定點醫(yī)療機構0.80～1.0、二級定點醫(yī)療機構0.65～0.77、一級定點醫(yī)療機構0.63～0.65、社區(qū)衛(wèi)生服務中心0.50”的參考范圍,本研究確定鄉(xiāng)級機構費用系數(shù)為基準值1,計算縣級機構費用系數(shù)為1.3,市級機構費用系數(shù)為1.6,省級機構費用系數(shù)為2,對醫(yī)保數(shù)據(jù)中所有病例住院總費用按機構級別進行調整。

2.2.2 三項關鍵指標的權重確定

運用Saaty評分法通過專家打分確定指標權重。[16]選取了武漢市三家頂尖三級甲等醫(yī)院,以方便抽樣的方式抽取臨床醫(yī)師作為專家咨詢對象,問卷采用當面發(fā)放的形式,在充分解釋了指標含義以及評分規(guī)則的前提下,由專家根據(jù)自身臨床經歷及專業(yè)知識,在考量所有病種的發(fā)生規(guī)律、不考慮特殊疾病的前提下,對病種疾病診療難度的三項指標進行相對重要程度打分,共發(fā)放專家咨詢問卷20份,其中住院醫(yī)師2人,主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師各6人,回收有效問卷20份,有效率為100%。運用層次分析法計算專家對三項指標打分的權重,得出服務量權重為0.122 92,平均總費用權重為0.212 80,治愈好轉率權重為0.664 28。

2.3 診療難度系數(shù)測算模型

算法采用“Max-Min”歸一化方法對全病種的服務量、平均總費用、治愈好轉率分別進行標準化,將每種病種的三項指標均轉化為0～1之間的數(shù)值。通過加權計算所得結果即為該病種的診療難度系數(shù)。具體公式如下:

其中,D為某一病種的診療難度系數(shù),Xnorm為該病種計算指標的歸一化值,由于病種的服務量與治愈好轉率為負相關指標,因此采用1-Xnorm納入計算。經運算后的病種診療難度系數(shù)的取值范圍在0～1之間,數(shù)值越大表明該病種疾病的診療難度越大。

3 病種診療難度系數(shù)的實證測算與穩(wěn)健性檢驗

3.1 全病種診療難度系數(shù)測算結果

本研究以新農合住院服務報銷數(shù)據(jù)為例,數(shù)據(jù)來源依托于國家自然科學基金重點項目“健康中國背景下基層衛(wèi)生服務能力提升研究:理論和機制”,共收集七縣(市)區(qū)2017年新農合醫(yī)保報銷數(shù)據(jù),以《湖北省ICD編碼庫(2.0版)》為基礎,清理獲得所有縣區(qū)唯一的ICD-10編碼條目8 027條,分別對8 027項病種的服務量、平均總費用和治愈好轉率進行標準化、歸一化計算。通過模型運算得出所有8 027種疾病的診療難度系數(shù),但由于病種數(shù)目眾多,根據(jù)公式計算所得結果存在較多小數(shù)位,為方便進一步應用,歸納相近診療難度系數(shù)的病種,本研究采取四舍五入的原則,保留兩位有效數(shù)字,最終結果在0.12～0.93之間,表1列出了結果中部分病種的診療難度系數(shù)。

表1 部分病種診療難度系數(shù)計算結果

表1列出的部分病種診療難度系數(shù)符合現(xiàn)實中對病種疾病診療難度的一般認知,且不同嚴重程度分級的相近病種也呈現(xiàn)了相應的診療難度差異關系,例如隨著嚴重程度分級的升高,高血壓病種的診療難度系數(shù)也相應升高,而具有并發(fā)癥或其他特殊情況的病種診療難度系數(shù)高于單一情況病種(如妊娠合并闌尾炎與單純性闌尾炎)。計算結果中也存在一定量的異常值,原因可能在于該病種樣本量較少或費用指標存在異常值,但總體分布趨勢符合現(xiàn)實狀況。

3.2 病種病例數(shù)與診療難度系數(shù)的分布特征

通過對診療難度系數(shù)相對應的病例數(shù)進行統(tǒng)計計算,獲得診療難度系數(shù)與病例數(shù)對應表,運用Excel軟件進行散點圖繪制以及添加擬合曲線,獲取“病例數(shù)—診療難度系數(shù)”分布圖和擬合曲線。圖1給出了2017年七縣(市)區(qū)住院病例數(shù)隨病種診療難度系數(shù)的分布情況,病例數(shù)的分布隨診療難度系數(shù)變化呈現(xiàn)先升后降的狀態(tài)。

由圖1可以看出,隨著診療難度系數(shù)的提升,其相對應的病例數(shù)總量呈現(xiàn)先升后降的趨勢,且總體上處于由高到低的態(tài)勢,這符合住院病種的分布特征。首先,總體上的遞減態(tài)勢表明了疾病發(fā)生規(guī)律的金字塔型特點;其次,分布擬合曲線的先上升后下降的態(tài)勢符合住院病種特點,這是由于比較簡單的疾病往往不需要通過住院服務來解決,住院病種擬合曲線的波峰介于0.2～0.3之間,統(tǒng)計數(shù)據(jù)中例數(shù)最高的診療難度系數(shù)為0.32,提示在本研究中疾病診療難度系數(shù)在0.3左右的病種為住院量最高的部分,根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位以及分級診療政策要求,該部分疾病應當在縣域內接受住院服務,而其中較低診療難度的疾病應當在基層接受服務。同時,圖1中的擬合曲線反映了樣本縣區(qū)2017年所有農村患者住院服務需求情況,呈現(xiàn)隨病種診療難度系數(shù)增加,住院服務需求先升后降的趨勢。

3.3 病種診療難度系數(shù)測算方法與結果的穩(wěn)健性檢驗

研究選取了其中兩個樣本縣A、B,運用相同計算模型分別對其出現(xiàn)病種進行診療難度系數(shù)計算,經篩選得到相同住院病種1 789項。由于病種診療難度系數(shù)呈現(xiàn)偏態(tài),所以對其診療難度系數(shù)值進行配對資料秩和檢驗,結果見下表:

由表2可知,相同病種的診療難度系數(shù)不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05),因此可以認為,采用本研究提出的病種診療難度系數(shù)計算方法,不同的樣本可以得到相對一致的結果,證實了算法的穩(wěn)健性。兩樣本縣計算結果中,極大值與極小值的不同則與樣本縣納入計算的病例數(shù)量、病種數(shù)量有關,更大規(guī)模的數(shù)據(jù)量能夠獲得更高的計算精度。分別對兩樣本縣畫出住院病種病例數(shù)隨診療難度系數(shù)分布圖,可以獲得與圖1相同的總體分布趨勢,同樣證實了該算法結果的穩(wěn)健性。

表2 兩樣本縣相同病種的診療難度系數(shù)描述及Wilcoxon檢驗結果

4 診療難度系數(shù)測算方法評價與應用場景

4.1 診療難度系數(shù)契合實際情況

該算法利用醫(yī)保數(shù)據(jù)對病種診療難度系數(shù)進行計算,可以得出符合實際的診療難度結果,且系數(shù)能夠反映其定量特征?；诒舅惴ㄓ嬎憬Y果構建的“病例數(shù)—診療難度系數(shù)”分布趨勢總體呈正向金字塔形;在服務利用上,住院服務利用最高的病種診療難度系數(shù)在0.3左右,病例數(shù)隨診療難度系數(shù)上升呈現(xiàn)先升高后低的趨勢,而門診服務病例數(shù)呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢,符合醫(yī)療服務提供和利用的規(guī)律。分級診療制度以及基層醫(yī)療機構服務能力建設界定的常見病、多發(fā)病均處于基層適宜開展的病種診療難度系數(shù)區(qū)間[2,17],印證了本研究通過實證分析計算得出的病種診療難度系數(shù)結果較為契合實際情況,符合研究假設與預期。

4.2 診療難度系數(shù)測算方法的優(yōu)勢與可能存在的問題

通過對該算法的穩(wěn)健性檢驗可以得知,不同樣本地區(qū)或來源的數(shù)據(jù)通過該算法可以得出相同的診療難度系數(shù)測算結果,差異不具有統(tǒng)計學意義;且“病例數(shù)—診療難度系數(shù)”分布呈現(xiàn)相同的趨勢,結果較為穩(wěn)健。病例數(shù)隨病種診療難度系數(shù)分布與擬合曲線能夠反映病種的發(fā)生規(guī)律,同時也反映了居民醫(yī)療服務利用的數(shù)量與分布規(guī)律,能夠較好地描述現(xiàn)實世界中病種發(fā)生與服務利用的狀態(tài)。算法運用了大數(shù)據(jù)思維,能夠彌補數(shù)據(jù)中的極端值等特殊情況,在流程和結構上均較為科學,保證了算法的科學性,且隨著納入分析數(shù)據(jù)規(guī)模的增大,該算法能夠得出更符合實際以及更加穩(wěn)健的計算結果。針對門診服務病種診療難度系數(shù)的計算,受限于醫(yī)保門診數(shù)據(jù)庫中不包含治療的轉歸情況,算法選用了病例數(shù)與平均總費用兩個指標進行測算分析,并相應的調整了權重。該算法在某些條件下可能存在風險,即總樣本量較少的情況下,病種疾病發(fā)生的概率存在一定的不確定性,可能會影響發(fā)病率指標的計算,進而影響病種診療難度系數(shù)的測算。其次,指標權重的確定來源于醫(yī)療專家的打分,具有一定的主觀性。

4.3 病種診療難度系數(shù)測算結果的應用場景與未來研究方向

相較于現(xiàn)有的反映疾病診療難度的指標,本研究開發(fā)的算法能夠實現(xiàn)全病種、全機構、全地域的診療難度總體評判,能夠定量描述病種疾病之間診療難度的相對關系,且能夠對區(qū)域全病種的發(fā)生發(fā)展狀況以及居民醫(yī)療服務利用狀況開展全面和直觀的描述,為劃定不同級別醫(yī)療機構診療病種范圍提供了測算工具,例如,按照分級診療政策提出的基層65%診療量的規(guī)范標準,可以界定基層醫(yī)療機構的適宜病種診療范圍;也可以對比不同醫(yī)療機構診療病種區(qū)間,評判機構診療水平差異。因此,該算法具備理論與現(xiàn)實意義。

此外,在計算出病種診療難度系數(shù)的基礎上,可以對機構醫(yī)療服務供給和需求分別進行“病例數(shù)—診療難度系數(shù)”分布圖的繪制,通過機構實際提供醫(yī)療服務的狀態(tài)和轄區(qū)內居民醫(yī)療服務需求狀態(tài)的比較,反映機構醫(yī)療服務的供需適配狀況,找出相應的問題與原因。同時也能夠為分級診療實施效果的評判提供測度依據(jù)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。