□文/王禹棋 于首濤

（內(nèi)蒙古工業(yè)大學(xué) 內(nèi)蒙古·呼和浩特）

［提要］隨著失獨(dú)家庭的數(shù)量不斷增加，失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體“碎片化”問題成為公眾議題。在多中心治理理論框架分析下，本文認(rèn)為失獨(dú)家庭供給主體的邊界和權(quán)責(zé)的模糊是造成供給“碎片化”問題的主要原因。因此，通過多中心治理理論構(gòu)建多方供給主體共同參與的協(xié)同性的供給體系是破解失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給“碎片化”問題的有效方式，是實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”高質(zhì)量發(fā)展的有效路徑。

一、問題的提出

近年來，隨著失獨(dú)家庭的數(shù)量不斷增加，失獨(dú)家庭的問題也逐漸進(jìn)入公眾視野，成為社會(huì)公共議題。通過中國知網(wǎng)對(duì)“失獨(dú)家庭”這一關(guān)鍵詞檢索發(fā)現(xiàn)，失獨(dú)家庭在經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、社交、養(yǎng)老等方面存在困境，在某種程度上屬于弱勢群體的失獨(dú)家庭需要引起全社會(huì)的關(guān)注。

黨的二十大報(bào)告指出，當(dāng)前我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)存在供給體系不平衡、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)質(zhì)量不高的問題，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要內(nèi)容。隨著人口老齡化日益加劇，如何提高失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給平衡問題成為當(dāng)前重要議題。面對(duì)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的碎片化問題，各類供給主體應(yīng)協(xié)同參與滿足失獨(dú)家庭的多元化需求?；诖?，本文將運(yùn)用多中心治理理論，從失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的角度分析供給與需求之間的不平衡問題，構(gòu)建起多中心協(xié)同化的供給路徑，破解供給主體碎片化問題，實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”高質(zhì)量發(fā)展。

二、文獻(xiàn)梳理

（一）關(guān)于失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究。我國學(xué)界目前關(guān)于失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”碎片化供給的相關(guān)研究分為四個(gè)方面：第一，關(guān)于失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體多元化所導(dǎo)致的各主體參與“碎片化”困境的研究。我國學(xué)界已經(jīng)構(gòu)建起一套有助于多元主體介入且能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢的多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，即由政府、社會(huì)組織、社區(qū)、志愿者、失獨(dú)老人互助群體成為主要供給主體。但仍缺乏一種協(xié)調(diào)治理機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同發(fā)力，導(dǎo)致各供給主體之間溝通不暢、分工不明，主體多元化但協(xié)同未能同步的“碎片化”困境。第二，關(guān)于失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”各供給主體邊界模糊，且權(quán)責(zé)形式未統(tǒng)一所形成的“碎片化”供給的研究。目前我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”處于政府多部門管理的局面，民政、衛(wèi)生、老齡辦和社保等部門雖各有職能分工，但仍存在職責(zé)交叉情況。這種“多頭管理”更傾向于向“多頭不管”的局面發(fā)展，導(dǎo)致各部門的主體邊界模糊，且權(quán)責(zé)形式無法統(tǒng)一的“碎片化”供給狀態(tài)。第三，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的弱勢地位所導(dǎo)致的“碎片化”供給狀態(tài)。當(dāng)前我國的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)主體基本上為中小企業(yè)或機(jī)構(gòu)，它們在市場中一直處于相對(duì)弱勢地位，而且這些中小醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)之間一直處于離散狀態(tài)，在行業(yè)協(xié)會(huì)中也處于邊緣地位，政治上更是缺少話語權(quán)，當(dāng)這些醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)遇到風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更多的是自保。第四，關(guān)于各主管部門之間存在壁壘所形成的“碎片化”。我國醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)由民政部、老齡委、衛(wèi)計(jì)委和社保部呈分立狀態(tài)決定醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的制度、管理、行業(yè)、財(cái)務(wù)及資源等方面，不同部門機(jī)制的影響增加了政策落地的難度，資源融合不夠，服務(wù)體系之間缺乏有效銜接。

（二）關(guān)于多中心治理理論脈絡(luò)梳理?！岸嘀行男浴币辉~最初由英國自由主義思想家邁克爾·博蘭尼在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域提出，文森特·奧斯特羅姆等研究者將“多中心”從經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域引入到公共領(lǐng)域，并在社會(huì)治理模式問題上討論“多中心性”，成為一種社會(huì)治理理論。

對(duì)于多中心治理理論的發(fā)展脈絡(luò)研究，王志剛認(rèn)為多中心治理理論源于“多中心理論”和“現(xiàn)代治理理論”的結(jié)合。兩者的共同特征是分權(quán)和自治，前者凸顯自治的競爭性，但是后者強(qiáng)調(diào)自治的協(xié)同合作性，兩者的結(jié)合便形成了具有多個(gè)中心主體的競爭與協(xié)同合作的新公共管理范式。這表明公共服務(wù)效用最大化離不開多個(gè)中心主體的協(xié)同化發(fā)展。李明強(qiáng)認(rèn)為當(dāng)前社會(huì)治理類型正處于從“管理”到“服務(wù)”的轉(zhuǎn)向過程中，多中心治理理論是實(shí)現(xiàn)服務(wù)型社會(huì)治理模式的理想結(jié)構(gòu)，通過實(shí)現(xiàn)各主體間各自獨(dú)立又協(xié)調(diào)互動(dòng)的信任與合作，從而應(yīng)對(duì)公共服務(wù)的多元化需求。進(jìn)一步說明，協(xié)調(diào)互動(dòng)的信任與合作構(gòu)成了這一過程的基礎(chǔ)，同時(shí)也是基本手段。

（三）文獻(xiàn)評(píng)述。當(dāng)前，學(xué)術(shù)界主要從失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體多元化而未發(fā)生協(xié)同作用所導(dǎo)致的“碎片化”、各供給主體邊界模糊、權(quán)責(zé)不統(tǒng)一所產(chǎn)生的“碎片化”、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的弱勢地位所導(dǎo)致的“碎片化”供給以及各主管部門之間存在壁壘所形成的“碎片化”等視角進(jìn)行研究。從中可以看出，現(xiàn)階段我國學(xué)界對(duì)于失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體碎片化的研究停留在一般認(rèn)知層面，很少運(yùn)用理論視角對(duì)這一問題深度剖析，然而對(duì)于失獨(dú)家庭這個(gè)特殊群體，其自身無法應(yīng)對(duì)養(yǎng)老方面的困境，需要多個(gè)層面和多個(gè)渠道的支持和幫扶，因此多中心并存的、相互協(xié)同的供給主體是實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的有效路徑?；诖?，運(yùn)用多中心治理理論針對(duì)當(dāng)前失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體碎片化現(xiàn)實(shí)困境予以理論詮釋并進(jìn)行學(xué)理分析，其目的旨在破解失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的碎片化問題，探討構(gòu)建多中心協(xié)同化的供給路徑，以期實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的高質(zhì)量發(fā)展。

三、失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給體系所面臨的現(xiàn)實(shí)問題

在多中心治理理論框架下，通過對(duì)政府層面的條條部門、市場層面的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、社會(huì)化組織層面的社會(huì)組織以及社區(qū)和失獨(dú)家庭展開分析，發(fā)現(xiàn)阻礙失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”有效供給的原因。

（一）政府層面：各職能部門權(quán)責(zé)邊界模糊且各自為政。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式經(jīng)過近年來的試點(diǎn)實(shí)踐，已經(jīng)讓很多老人及其家庭受益，但是基于失獨(dú)家庭老人的特殊性，政府各職能部門依然存在責(zé)任邊界模糊且各自為政的局面。一是政府各相關(guān)職能部門在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中存在部門利益沖突和博弈的問題，導(dǎo)致各職能部門缺乏統(tǒng)籌協(xié)同的治理。就失獨(dú)家庭老人就醫(yī)來看，除接受相關(guān)政策下的定期醫(yī)療問診服務(wù)外，老人須到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能享受報(bào)銷待遇，而且“養(yǎng)老”“醫(yī)療”和“報(bào)銷”分別屬于不同部門，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)行遇到多方博弈。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多方部門，導(dǎo)致責(zé)任邊界模糊。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多部門的合作會(huì)產(chǎn)生部門功能的重疊和真空，最終使各職能部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的運(yùn)行中出現(xiàn)各自為政的問題。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式?jīng)]有強(qiáng)有力的統(tǒng)籌部門，無法形成合力的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一模式既涉及到多方職能部門的共同參與又受到制約，因此各職能部門或多或少參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的管理中，造成“多方掣肘”的局面，甚至在推進(jìn)過程中出現(xiàn)“搭便車”現(xiàn)象。

（二）醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)層面：缺乏資金支持，且服務(wù)質(zhì)量良莠不齊。一方面我國醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)缺乏持續(xù)的資金支持。從全國層面來看，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資機(jī)制尚未建立并且缺乏持續(xù)的資金支持。傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)在籌資方面都有其固定的模式和穩(wěn)定的籌資來源，但是養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合卻使得籌資來源出現(xiàn)空隙。而且我國雖然已經(jīng)推行長期護(hù)理險(xiǎn)并在試點(diǎn)中取得初步成效，但是在大規(guī)模推廣上還存在與現(xiàn)行社會(huì)保障體系在制度銜接上不暢、實(shí)際操作不易以及籌資風(fēng)險(xiǎn)性較大的問題。另一方面我國醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量存在良莠不齊的現(xiàn)象。一是提供醫(yī)護(hù)服務(wù)的能力不足，主要體現(xiàn)在當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)水平不高，缺少相應(yīng)知識(shí)的培訓(xùn)，而且我國老年人口數(shù)量龐大，專業(yè)人才的匱乏無法滿足其個(gè)性化需求；二是醫(yī)護(hù)服務(wù)的動(dòng)力不足，由于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員工資水平、福利待遇與工作強(qiáng)度不成正比，服務(wù)人員社會(huì)認(rèn)可度較低，導(dǎo)致人員的積極性普遍不高，嚴(yán)重影響醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量，造成醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊現(xiàn)象。

（三）社會(huì)組織層面：依賴性較強(qiáng)，且成員參與度低?；谏鐣?huì)組織會(huì)過多依賴于政府的政策和資金支持的特性，無法形成自主性服務(wù)主體等問題。社會(huì)組織的依賴性較強(qiáng)主要表現(xiàn)在對(duì)資金和政策的依賴。一方面養(yǎng)老類社會(huì)組織的發(fā)展基本上依賴于政府的財(cái)政支持，但是由于政府的財(cái)政投入存在多方面的考量，因此養(yǎng)老服務(wù)資金的投入明顯不足，社會(huì)組織找不到項(xiàng)目資金以至于難以維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另一方面李娟認(rèn)為社會(huì)組織的激增是由于政府的相關(guān)政策的鼓勵(lì)，但是這也會(huì)出現(xiàn)政府一家買方的極端現(xiàn)象，社會(huì)組織不得不主動(dòng)迎合政府的要求而主動(dòng)放棄議價(jià)權(quán)力，使得項(xiàng)目運(yùn)行成本居高不下且無效益可言，而且成員們還不得不付出更多精力應(yīng)對(duì)“第三方”的檢查，影響社會(huì)組織成員參與積極性，這對(duì)于失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在供給上產(chǎn)生效率低下的現(xiàn)象。

（四）社區(qū)層面：供需不匹配，且服務(wù)內(nèi)容單一。社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給方面一直存在著供給和需求的不匹配以及服務(wù)內(nèi)容較單一等問題。據(jù)鄧保國關(guān)于社區(qū)響應(yīng)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的研究結(jié)果顯示，社區(qū)提供服務(wù)比例最高的是保健知識(shí)，高達(dá)41%，而提供起居照料服務(wù)的比例只有12%，由此可以判斷出我國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的現(xiàn)狀不容樂觀?；谏鲜鲅芯靠梢粤私獾剑菏紫龋覈鐓^(qū)養(yǎng)老尚處于初級(jí)發(fā)展階段，在供給總量上存在不足的困境；其次，社區(qū)所提供的養(yǎng)老服務(wù)并非老年人所切實(shí)需要的，存在供需不匹配的困境；再次，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求存在個(gè)性化差異，社區(qū)供給難以做到具有針對(duì)性；最后，社區(qū)對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)僅能提供起居照料、定期保健等一般性服務(wù)，而缺乏精神慰藉、醫(yī)療服務(wù)等專業(yè)化服務(wù)，存在服務(wù)內(nèi)容單一的問題。社區(qū)在養(yǎng)老方面所提供的服務(wù)存在供需不匹配且服務(wù)內(nèi)容單一的問題，嚴(yán)重制約失獨(dú)家庭老人的生活質(zhì)量。

（五）失獨(dú)家庭層面：面臨多重困境，且抵御風(fēng)險(xiǎn)能力弱。失獨(dú)家庭的老人在失獨(dú)后缺少了子女在其生活照料、物質(zhì)提供、陪同就醫(yī)以及精神寄托等方面的照料，使其在一定程度上產(chǎn)生養(yǎng)老、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、精神等多重困境，使其抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱。一是失獨(dú)家庭老人面臨著公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位緊張，而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)使老人經(jīng)濟(jì)緊張的問題，而且目前缺乏針對(duì)失獨(dú)家庭的保障制度和機(jī)制，因此失獨(dú)家庭老人面臨著養(yǎng)老的困境。二是失獨(dú)老人在醫(yī)療方面患有慢性疾病的概率較大。具研究發(fā)現(xiàn)，失獨(dú)老人由于缺乏子女照護(hù)，在有效治療身體疾病后卻得不到細(xì)心的照護(hù)，約有50%的失獨(dú)老人患有高血壓、心臟病、抑郁等慢性病。三是來自經(jīng)濟(jì)方面的困境，從成為失獨(dú)家庭的根源來看，失獨(dú)家庭承擔(dān)了其子女生前患病的巨額醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)拮據(jù)。四是精神困境。中國自古以來就有“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，失獨(dú)家庭失去了血脈延續(xù)和精神寄托，使其陷入孤獨(dú)和恐懼的情緒中。因此，失獨(dú)家庭在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面面臨著養(yǎng)老、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和精神等方面的多重困境，而且由于失獨(dú)老人在生理功能上和經(jīng)濟(jì)功能上基礎(chǔ)較弱，其抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也較弱。

四、供給主體多中心協(xié)同化模型

我國學(xué)者將多中心治理理論應(yīng)用在研究“三農(nóng)”問題、“農(nóng)村公共物品供給”、“城市發(fā)展規(guī)劃”等方面，均取得一定的成果。在對(duì)“公共物品供給”的研究中，多中心治理理論認(rèn)為政府、市場和社會(huì)化組織三個(gè)供給主體間的形式應(yīng)是多中心協(xié)同化的網(wǎng)絡(luò)狀，才能形成長效供給機(jī)制?；诖?，通過梳理我國學(xué)者在實(shí)踐中總結(jié)出的多中心治理理論的觀點(diǎn)，概括后的分析框架分為以下三點(diǎn)：其一，參與的供給主體應(yīng)是多中心的且不受層級(jí)限制。各級(jí)政府及其派出機(jī)構(gòu)、市場、社會(huì)化組織和個(gè)人等都應(yīng)是平等的參與到失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的供給主體中，不存在各職能部門、派出機(jī)構(gòu)或市場等供給主體在層級(jí)方面的限制而影響到供給主體本身。其二，公共物品供給應(yīng)是多元化的。多中心治理理論認(rèn)為公共產(chǎn)品由政府這個(gè)單一主體來提供，將無法滿足人們的多元化需求，而且還會(huì)導(dǎo)致政府出現(xiàn)效率低下的消極效果，而且多元化的公共物品供應(yīng)將有利于失獨(dú)家庭獲得個(gè)性化、差異化的滿足。其三，失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體結(jié)構(gòu)應(yīng)是協(xié)同化的網(wǎng)絡(luò)狀。政府、企業(yè)、非營利性組織、個(gè)人都處在由各種關(guān)系織就的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中，網(wǎng)絡(luò)沒有單一的中心，每一個(gè)供給主體就是網(wǎng)絡(luò)上的一個(gè)結(jié)點(diǎn)，各個(gè)網(wǎng)絡(luò)上的結(jié)點(diǎn)通過協(xié)同化合作，共同滿足被供給者的需要。

基于上述分析框架，失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體多中心協(xié)同化模型如圖1 所示：其供給主體結(jié)構(gòu)由箭頭組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)支撐并向外無限擴(kuò)展的直線構(gòu)成，即政府組織層面、社會(huì)化組織層面和市場組織等層面。政府組織層面①、②、③、④分別為民政部門、社保部門、老齡委和衛(wèi)健委等；社會(huì)化組織層面⑤、⑥分別為社區(qū)社會(huì)組織和志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)等；市場組織層面⑦為民辦醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，這些組織層面是可以無限向外擴(kuò)展延伸的，也包含了其他可以參與到失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給的主體。從模型圖可以了解到：其一，各個(gè)供給主體分別坐落在不同的結(jié)點(diǎn)上，當(dāng)需要供給時(shí)，各個(gè)供給主體的供給形式應(yīng)是多中心的而且不會(huì)受到層級(jí)的限制達(dá)到共同供給的效果，假設(shè)當(dāng)不同組織層面的供給受到限制，則會(huì)影響到供給網(wǎng)絡(luò)的阻塞。其二，失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的各個(gè)組織層面是具有開放性的，例如在政府組織層面還可以有財(cái)政部、各地方塊塊部門等，每個(gè)供給主體都是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上的一個(gè)結(jié)點(diǎn)，共同作為失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的供給主體。其三，每個(gè)網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系是具有協(xié)同化合作的關(guān)系，共同為失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供服務(wù)。（圖1）

圖1 失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體多中心協(xié)同化模型圖

通過多中心治理理論的特點(diǎn)和圖1 多中心協(xié)同化模型了解到：首先，供給主體的多中心是實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給物品多元化的基礎(chǔ)；其次，公共物品供給的多元化是實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給多中心協(xié)同化的有效保障；最后，供給結(jié)構(gòu)的協(xié)同化和網(wǎng)絡(luò)狀是實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給多中心協(xié)同化的關(guān)鍵。因此，政府組織、社會(huì)化組織和市場組織三個(gè)供給主體間的多中心協(xié)同化供給的實(shí)現(xiàn)是解決失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”碎片化供給困境的有效路徑。

五、多中心協(xié)同化供給主體路徑重塑

失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給體系涉及多個(gè)供給主體之間的利益訴求和博弈行為，產(chǎn)生失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體“碎片化”問題，也說明現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給體系無法滿足失獨(dú)家庭老人多元化需求。多中心治理理論中的“多中心”的內(nèi)涵是既要有多個(gè)公共服務(wù)的提供者，也要有多個(gè)公共事務(wù)的處理者，并且這些主體之間沒有等級(jí)上的排列，從而實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的高質(zhì)量發(fā)展。

（一）政府層面：理清權(quán)責(zé)邊界，形成供給合力。一是明確各級(jí)政府和相關(guān)職能部門的權(quán)力清單和責(zé)任清單，是理清權(quán)責(zé)邊界，促進(jìn)我國失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體的制度保障，才能使各自為政的部門科學(xué)地制定政策、投放資源，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而形成政府層面的供給合力。二是構(gòu)建政府層面的多層次聯(lián)動(dòng)機(jī)制才能在制度層面發(fā)揮有效的供給合力。在協(xié)調(diào)好各部門之間權(quán)責(zé)關(guān)系的基礎(chǔ)上，對(duì)于存在邊界模糊有爭議的責(zé)任歸屬予以明確劃分，并且加大對(duì)各部門履行職責(zé)的監(jiān)督力度，從而形成政府層面的多層次聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)而增強(qiáng)政府層面的失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給合力。

（二）醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)層面：拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元籌資渠道，提升整體服務(wù)質(zhì)量。面對(duì)失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給側(cè)缺乏資金且服務(wù)質(zhì)量良莠不齊的問題，一是拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元籌資渠道。一方面繼續(xù)推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅可以提高失獨(dú)老人入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的意愿和動(dòng)力，而且還有助于提升失獨(dú)老人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的購買力，增加醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的收入，激發(fā)更多的社會(huì)資本進(jìn)入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，形成政府、社會(huì)和市場力量的多元化籌資渠道，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的活力和韌性。另一方面借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，以預(yù)防養(yǎng)老需要為前提，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)險(xiǎn)種。二是建立專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提升整體服務(wù)質(zhì)量。一方面完善醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)應(yīng)在國家關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況下制定具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程和服務(wù)價(jià)格等規(guī)定，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)組成行業(yè)協(xié)會(huì)，參與到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定中，形成行業(yè)共識(shí)和行業(yè)規(guī)范。另一方面加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)督的目的是防止醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)失獨(dú)老人護(hù)理不規(guī)范現(xiàn)象發(fā)生，推動(dòng)建立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部聯(lián)合監(jiān)督，由機(jī)構(gòu)內(nèi)部日常監(jiān)督和第三方機(jī)構(gòu)定期監(jiān)督，通過規(guī)范化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)整體服務(wù)質(zhì)量的提升。三是加大醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平。

（三）社會(huì)組織層面：提升社會(huì)組織凝聚力，增強(qiáng)成員參與積極性。社會(huì)組織有利于彌補(bǔ)政府在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)領(lǐng)域的空缺，使醫(yī)養(yǎng)資源分配更充分合理。要想增強(qiáng)社會(huì)組織的凝聚力，一是強(qiáng)化成員共同的價(jià)值觀和信念。社會(huì)組織的成員擁有共同的價(jià)值觀和信念有利于摒棄組織內(nèi)的不和諧聲音，使成員在組織內(nèi)部建立起友愛、團(tuán)結(jié)、互助關(guān)系，形成共同的責(zé)任意識(shí)和集體意識(shí)，促進(jìn)成員們產(chǎn)生歸屬感和責(zé)任感。共同價(jià)值觀和信念一旦獲得強(qiáng)化，它將有利于提升社會(huì)組織的凝聚力和成員的參與度。二是鼓勵(lì)成員參與到組織管理中。成員參與到組織管理中，有利于調(diào)動(dòng)他們的積極性和創(chuàng)造性，使他們在組織內(nèi)獲得個(gè)人價(jià)值和歸屬感，進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)組織凝聚力的提高和成員參與的積極性。三是要從全局視角出發(fā)，理清社會(huì)組織的主體責(zé)任，明確社會(huì)組織與其他主體之間的邊界，做到權(quán)責(zé)明確、邊界清晰，使社會(huì)組織有更大的發(fā)展空間。

（四）社區(qū)層面：促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需平衡，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。社區(qū)層面是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)施的主要載體，促進(jìn)社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給平衡是使供給主體“碎片化”走向多元協(xié)同的重要路徑，也是提升服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量的有效方式。通過社區(qū)供給的內(nèi)容和失獨(dú)老人的需求之間的比較來判定失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求滿足程度，以此來確定供給的內(nèi)容。一方面社區(qū)層面作為滿足失獨(dú)老人需求最近的有效供給主體，打造圍繞失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多元化協(xié)同供給機(jī)制來應(yīng)對(duì)供給主體碎片化問題，實(shí)現(xiàn)供給與需求之間的平衡。另一方面推動(dòng)失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的信息化程度，實(shí)現(xiàn)失獨(dú)老人的個(gè)人身體狀況和需求信息的不斷更新，并且確保這些信息在各層面的供給主體中共享且不被外泄。在實(shí)現(xiàn)多元化協(xié)同供給機(jī)制的過程中利用這些信息，達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需平衡。

（五）失獨(dú)家庭層面：提升失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)能力，拓寬醫(yī)養(yǎng)需求供給主體。雖然失獨(dú)家庭的老人面臨著多方面的困境，但是這不等于失獨(dú)老人完全喪失個(gè)人的養(yǎng)老能力，甚至失獨(dú)家庭的老人在面臨這些困境后會(huì)產(chǎn)生一種“抗逆力”，來應(yīng)對(duì)這些困境或是風(fēng)險(xiǎn)，豐富失獨(dú)老人的應(yīng)對(duì)能力。防范和化解失獨(dú)家庭面臨的養(yǎng)老方面的風(fēng)險(xiǎn)，一方面在于整合失獨(dú)老人自我應(yīng)對(duì)養(yǎng)老供給服務(wù)的能力，從而使失獨(dú)老人有能力應(yīng)對(duì)來自養(yǎng)老方面的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面在于拓寬失獨(dú)老人的養(yǎng)老需求供給主體，通過失獨(dú)老人自身與不同層面的主體合作，將個(gè)人所提供的單一的生活照料供給，拓寬為具有精神慰藉、醫(yī)療、康復(fù)等多元化的供給，實(shí)現(xiàn)多元化協(xié)同的供給機(jī)制，以應(yīng)對(duì)失獨(dú)家庭老人供給主體碎片化問題。

六、結(jié)論與討論

失獨(dú)家庭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體“碎片化”問題的治理是實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭供給體系走向多元化協(xié)同的有效路徑。多中心治理理論具有治理主體呈多中心并存性、治理結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)絡(luò)狀交叉性、治理手段呈多元性等特點(diǎn)，失獨(dú)家庭由于其自身特殊性，決定了需要通過政府、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、社區(qū)等不同供給主體的多中心并存形式，并且呈網(wǎng)絡(luò)交叉的關(guān)系共同滿足失獨(dú)老人的多元化需要，使失獨(dú)家庭的老人形成老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂、老有所終的局面。

失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的多元化協(xié)同供給就體現(xiàn)為不同供給主體間的合作參與，共同應(yīng)對(duì)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體碎片化問題，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是構(gòu)建起不同供給主體多元化協(xié)同的高質(zhì)量供給模式?？傊谑И?dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體治理中，只有構(gòu)建起“多元化協(xié)同的高質(zhì)量供給模式”使失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”各方供給主體在治理中達(dá)成多中心網(wǎng)絡(luò)狀并存的局面，才能實(shí)現(xiàn)失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的有效路徑，才能徹底改變現(xiàn)在的失獨(dú)家庭“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體碎片化困境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展。（通訊作者：于首濤）