夏海桃,佟 強(qiáng),王愛鳳,王青梅,蔣 娟,孫華娟

腦卒中后吞咽功能障礙主要是由于患者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束側(cè)出現(xiàn)假性球麻痹,進(jìn)而致使其神經(jīng)系統(tǒng)受損。臨床目前對(duì)于治療腦卒中后吞咽障礙主要采用吞咽、攝食等吞咽康復(fù)訓(xùn)練,可降低其降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但該訓(xùn)練方式訓(xùn)練周期較長,訓(xùn)練內(nèi)容乏味枯燥,且受患者理解能力、依從性等因素影響,訓(xùn)練效果存在一定差異［1］。既往研究表明,經(jīng)顱磁刺激(TMS)可以提高患者吞咽的神經(jīng)肌肉控制、舌肌力量和協(xié)調(diào)性,減少吞咽過程中的困難和不適。而表面肌電圖(sEMG)作為一種用于監(jiān)測(cè)肌肉電活動(dòng)技術(shù),通過在患者肌肉表面放電極,測(cè)量其肌肉收縮、松弛時(shí)產(chǎn)生的微弱電信號(hào),有利于醫(yī)師監(jiān)測(cè)及評(píng)估患者吞咽肌肉活動(dòng)情況,以調(diào)整訓(xùn)練方案和方法［2］。本研究探討高頻TMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者sEMG的影響,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年1月 ～ 2023年1月收治的腦卒中后吞咽障礙患者100例,采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組,各50例。其中觀察組男26例,女24例;年齡45 ～ 75歲,平均(57.25 ± 10.26)歲;病程1 ～ 5周,平均(3.65 ± 1.12)周。觀察組男27例,女23例;年齡47 ～ 75歲,平均(58.12 ± 10.05)歲;病程2 ～ 6周,平均(3.89 ± 1.06)周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,且所有患者或家屬對(duì)本研究治療方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱MRI等影像學(xué)檢查確診［3］;(2)符合《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年)》中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)吞咽X射線熒光透視檢查確診［4］;(3)均為首次發(fā)病;(4)病程 <3個(gè)月;(5)洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因器質(zhì)性損傷等其他因素引起吞咽障礙;(2)既往存在腦血管疾病史;(3)存在肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重障礙;(4)存在認(rèn)知、精神障礙;(5)對(duì)本研究中電極片過敏。

1.2方法 兩組患者均給予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療,并配合健康宣教等基礎(chǔ)護(hù)理。

對(duì)照組給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練:用無菌棉簽蘸取少量生理鹽水,放于冰箱冷凍,之后取出涂在患者咽部、軟腭等部位,并囑其做空吞咽動(dòng)作。(2)吞咽訓(xùn)練:指導(dǎo)患者取坐位,并對(duì)著鏡子將食指放于自身喉結(jié)處,當(dāng)喉頭吞咽上舉后,復(fù)位,即為1次吞咽訓(xùn)練。(3)舌肌訓(xùn)練:指導(dǎo)患者舌外伸,然后向各個(gè)方向伸展,配合鼓腮、咬合等動(dòng)作。上述兩種訓(xùn)練方式20 min/次,2次/d。(4)攝食訓(xùn)練:囑患者取仰臥位,頭部前屈曲,攝食食物由糊狀食物向稀流質(zhì)、半固體、固體食物逐漸過渡。進(jìn)食前,使用冰棉棒刺激口腔,確認(rèn)吞咽出現(xiàn)后喂食,食物送至舌根處,開始進(jìn)食量4 ml,逐漸增加至30 ml,進(jìn)食時(shí)間30 min/次,共治療4周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高頻TMS。TMS操作參考《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專家共識(shí)》［5］。首先將經(jīng)顱磁刺激器(英國Magstim公司,型號(hào):Magstim Rapid)磁極放于患者理想頭皮,刺激其右側(cè)第一骨外側(cè)肌運(yùn)動(dòng),進(jìn)而判斷運(yùn)動(dòng)閾值(MT),且MT定位在其側(cè)面離頭頂處6 cm以及前面距耳根連線處1 cm。然后將磁極放于患者左側(cè)顳頂葉,刺激頻率為5 Hz,刺激強(qiáng)度為120%靜息運(yùn)動(dòng)閾值(rMT),刺激時(shí)間5 s,間隔時(shí)間25 s,20 min/次,共2 000脈沖,1次/d,5 d/周,共治療4周。

1.3觀察指標(biāo) (1)參照中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年版)進(jìn)行臨床療效判定［6］。治愈:癥狀消失,洼田飲水試驗(yàn)判定為1級(jí)。顯效:臨床癥狀顯著改善,洼田飲水試驗(yàn)較治療前提高2級(jí)以上。有效:臨床癥狀部分改善洼田飲水試驗(yàn)較治療前提高1級(jí)以上。無效:臨床癥狀無改善或加重,洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)判定無變化?？傆行?%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者吞咽障礙［7］。囑患者端坐,喝下30 ml溫開水,觀察所需時(shí)間和咳嗆情況。5級(jí):頻繁咳嗆,不能全部咽下。4級(jí):分兩次以上咽下,但存在咳嗆。3級(jí):能1次咽下,但存在咳嗆。2級(jí):分兩次以上,不存在咳嗆。1級(jí):1次順利咽下。(3)采取標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)和吞咽障礙嚴(yán)重度評(píng)估量表(DOSS)評(píng)估兩組患者吞咽功能以及吞咽障礙嚴(yán)重程度［8 - 9］。SSA評(píng)分總分為18 ～ 46分,分值越低,吞咽功能越好。DOSS評(píng)分最高分為7分,分值越低,吞咽障礙程度越嚴(yán)重。(4)使用表面肌電圖記錄儀(上海沫錦醫(yī)療器械有限公司,MyoSstem 1400)記錄兩組患者吞咽5 ml溫水時(shí),舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽時(shí)程。(5)采用吞咽生存質(zhì)量問卷(SWAL-QOL)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量［10］。SWAL-QOL評(píng)分包含11個(gè)維度,共44個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)為0 ～ 5分,最高分為220分,分值越高,生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較［例(%)］

2.2兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估等級(jí)比較 治療前,兩組患者洼水試驗(yàn)評(píng)估等級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組

患者洼水試驗(yàn)評(píng)估等級(jí)改善顯著優(yōu)于治療前,且觀察組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估等級(jí)比較［例(%)］

2.3兩組腦卒中后吞咽障礙患者SSA、DOSS評(píng)分比較 治療前,兩組患者SSA、DOSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者SSA評(píng)分低于治療前,DOSS評(píng)分高于治療前,且觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組,DOSS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者SSA、DOSS評(píng)分比較(分,

2.4兩組腦卒中后吞咽障礙患者舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽時(shí)程比較 治療前,兩組患者舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽時(shí)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者舌骨上、下肌群最大波幅值均顯著高于治療前,吞咽時(shí)程短于治療前,且觀察組治療后舌骨上、下肌群最大波幅值均顯著高于對(duì)照組,吞咽時(shí)程短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽時(shí)程比較

2.5兩組腦卒中后吞咽障礙患者SWAL-QOL評(píng)分比較 治療前,兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者SWAL-QOL評(píng)分顯著高于治療前,且觀察組顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組腦卒中后吞咽障礙患者SWAL-QOL評(píng)分比較(分,

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙會(huì)使患者并發(fā)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等,有研究表明,TMS通過利用磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng),促使患者大腦皮質(zhì)興奮性增加,影響其腦內(nèi)代謝、神經(jīng)元活動(dòng)［11］。而將高頻TMS作用于患者患側(cè)腦區(qū),可以提高其神經(jīng)元興奮性,促進(jìn)大腦雙側(cè)半球平衡。另外,sEMG技術(shù)可以用于評(píng)估、研究患者疲勞狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)控制、肌張力等肌肉功能［12］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,治療后觀察組洼水試驗(yàn)評(píng)估等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組,SSA低于對(duì)照組,DOSS評(píng)分高于對(duì)照組,提示高頻TMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于治療腦卒中后吞咽障礙可改善患者臨床癥狀、吞咽功能。高頻TMS可在傳統(tǒng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,以5 Hz TMS刺激增強(qiáng)患者大腦皮質(zhì)興奮性,加強(qiáng)健側(cè)大腦半球吞咽代償功能,促進(jìn)咽鼓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能恢復(fù),進(jìn)而改善其吞咽功能。

本研究顯示,觀察組治療后舌骨上、下肌群最大波幅值均顯著高于對(duì)照組,吞咽時(shí)程短于對(duì)照組,觀察組治療后SWAL-QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組,提示高頻TMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于治療腦卒中后吞咽障礙可有效改善sEMG中舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽時(shí)程,同時(shí)改善其生活質(zhì)量。本研究中在傳統(tǒng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合TMS,可發(fā)揮協(xié)同增效作用,TMS通過將電流刺激傳送至患者咽部廢用性肌肉,幫助重新收縮,同時(shí)通過刺激患者大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞,使其興奮性增加,并重新建立反射弧恢復(fù)以及神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而有效恢復(fù)患者吞咽功能,改善其sEMG中舌骨上、下肌群最大波幅值及吞咽時(shí)程。另外,上述兩種模式聯(lián)合治療可更好促進(jìn)患者臨床癥狀的改善,使其盡早恢復(fù)正常飲食,受疾病影響逐漸減弱,進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

綜上,高頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于治療腦卒中后吞咽障礙,不僅能有效改善患者臨床癥狀以及吞咽功能,還能改善其sEMG中舌骨上、下肌群最大波幅值、吞咽時(shí)程以及生活質(zhì)量。