宋文廉,崔 穎,肖家軍,孫 飛,吳劉巨

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是臨床多發(fā)病,指心力衰竭(HF)癥狀、體征等短時(shí)間內(nèi)急性發(fā)作或發(fā)生惡化的一種臨床綜合征,也是常見(jiàn)的猝死原因之一［1］。AHF主要由心肌收縮力急速降低,心臟負(fù)荷迅速加重,使得心搏出量減少,肺循環(huán)壓力突發(fā)升高,進(jìn)而增加周圍循環(huán)阻力,引起肺循環(huán)充血,患者常伴有肺淤血、急性肺水腫等,甚至可出現(xiàn)心源性休克［2］。有資料顯示,HF在我國(guó)成人患病率為1.5% ～ 2.0%,而年齡 >65歲人群中AHF患病率高達(dá)10%［3 - 5］。AHF一旦發(fā)生,患者病情嚴(yán)重,且可于短時(shí)間內(nèi)發(fā)生病情進(jìn)展,病死率高,需給予及時(shí)、有效治療。既往臨床治療AHF以擴(kuò)血管、強(qiáng)心及利尿等為主,但大量利尿藥使用可增加低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而洋地黃類強(qiáng)心藥用藥后易導(dǎo)致中毒,進(jìn)而引起心律失常等［6］。近幾年,重組人腦利鈉肽(rh-BNP)被廣泛用于AHF治療,具有利尿、擴(kuò)血管等作用,可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌,有利于降低心臟負(fù)荷,以緩解患者癥狀［7］。本研究選取97例AHF患者,分析AHF應(yīng)用重組人腦利鈉肽治療的效果,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2021年1月 ～ 2022年12月蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院收治的97例AHF患者,按入院順序編號(hào)分組,對(duì)照組51例,觀察組46例。對(duì)照組男性30例,女性21例;平均年齡(74.26 ± 3.14)歲;紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ級(jí)35例,Ⅳ級(jí)16例。觀察組男性22例,女性24例;平均年齡(73.95 ± 3.54)歲;NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)33例,Ⅳ級(jí)13例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(LL20210122),且所有患者或家屬對(duì)本研究治療方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的《急性心力衰竭診療指南(2016版)》中AHF診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí) ～ Ⅳ級(jí);(3)年齡 >18歲;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;(2)合并惡性心律失常者;(3)合并凝血功能障礙者;(4)合并心源性休克、血容量低下者;(5)合并難治性高血壓者。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療,包括利尿劑、洋地黃類藥物、硝酸酯類擴(kuò)血管藥物等,同時(shí)給予吸氧、低脂低鹽飲食及臥床休息。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033;0.5 mg/瓶)治療,先給予負(fù)荷劑量:1.5 ～ 2 μg/kg靜脈微量泵泵入,后給予維持劑量0.007 5 ～ 0.01 μg/(kg·min)持續(xù)維持微量泵泵入,共治療3 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療后評(píng)估臨床療效。顯效:心率增快、呼吸困難等癥狀消失,NYHA分級(jí)提高≥2級(jí)。有效:心率增快、呼吸困難等癥狀改善,NYHA分級(jí)提高1級(jí)。無(wú)效:未達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。(2)治療前后行超聲心動(dòng)圖檢查,取左側(cè)臥位,指導(dǎo)患者檢查時(shí)保持呼吸平穩(wěn),采用S5-1探頭對(duì)心腔各個(gè)層面進(jìn)行檢測(cè),采集清晰圖像,記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD),連續(xù)取3個(gè)心動(dòng)周期,計(jì)算平均值。(3)治療前后采集患者3 ml空腹靜脈血,肝素鈉抗凝后,以熒光免疫定量分析儀測(cè)定血漿N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng),包括頭痛、低血壓、惡心及頭暈。

2 結(jié)果

2.1兩組AHF患者臨床療效比較 觀察組總有效率95.65%明顯高于對(duì)照組78.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組AHF患者臨床療效比較［例(%)］

2.2兩組AHF患者心功能指標(biāo)和NT-proBNP比較 治療后,觀察組LVEF水平明顯高于對(duì)照組,LVEDD、LVESD水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組AHF患者心功能指標(biāo)比較

2.3兩組AHF患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率17.39%稍高于對(duì)照組9.80%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

3 討論

AHF發(fā)病率高,屬于危急重癥,表現(xiàn)出肺水腫、急性肺淤血等癥狀,且多數(shù)伴有器官灌注不足、組織灌注不足等,甚至出現(xiàn)心源性休克,臨床多表現(xiàn)為左心衰竭。AHF癥狀與水鈉潴留存在一定相關(guān)性,機(jī)體心輸出量降低后,外周循環(huán)血液迅速減少,血漿滲透壓于短時(shí)間內(nèi)降低,導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,使得大量血管升壓素合成及釋放,進(jìn)而加重病情,病死率高［8］。傳統(tǒng)治療AHF藥物包括利尿劑、洋地黃類藥物、硝酸酯類擴(kuò)血管藥物等,可在一定程度上緩解患者癥狀,并有著改善血流動(dòng)力學(xué)作用,但不良反應(yīng)較多,對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響,且傳統(tǒng)靜脈藥物無(wú)法對(duì)交感神經(jīng)過(guò)度激活產(chǎn)生抑制作用,難以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),遠(yuǎn)期病死率仍然較高。由此,需探索新的有效藥物,以促進(jìn)患者預(yù)后改善。

近年研究發(fā)現(xiàn),rh-BNP在AHF治療中可取得良好療效,不僅可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)障礙產(chǎn)生改善作用,還可促進(jìn)心功能恢復(fù),且具有良好利尿、利鈉作用。本研究中觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組;治療后LVEF水平明顯高于對(duì)照組,LVEDD、LVESD水平明顯低于對(duì)照組,提示rh-BNP用于AHF治療,有利于療效提高,促進(jìn)心功能改善。同時(shí)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示rh-BNP治療不會(huì)增加不良反應(yīng)。分析原因,rh-BNP是由重組DNA技術(shù)制作的一種藥物,與心肌細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽(BNP)不僅有著相同的活性,還具有一致的氨基酸序列,用藥后可發(fā)揮出增加心臟排血量、促進(jìn)動(dòng)脈血管擴(kuò)張作用,同時(shí)促進(jìn)平滑肌舒張,由此改善心臟收縮功能,并保護(hù)心肌細(xì)胞,有利于緩解癥狀,促進(jìn)心功能改善［10］。同時(shí),rh-BNP用于治療,與BNP受體結(jié)合可促進(jìn)環(huán)磷鳥(niǎo)苷合成,而環(huán)磷鳥(niǎo)苷可減輕心臟負(fù)荷,有利于降低全身動(dòng)脈壓,以促進(jìn)心肌氧供增加,以此提高療效。其次,rh-BNP可對(duì)心臟纖維原細(xì)胞、心肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素、醛固酮及去甲腎上腺素等產(chǎn)生拮抗作用,有利于腎小球?yàn)V過(guò)率提高,促進(jìn)機(jī)體鈉排泄,利尿效果明顯,以上機(jī)制可降低體循環(huán)阻力,從而減輕左心室負(fù)荷,有利于心功能改善。此外,rh-BNP具有排鈉利尿、擴(kuò)張血管等作用,可對(duì)心肌重構(gòu)產(chǎn)生抑制作用,并無(wú)正性變時(shí)作用,不僅不會(huì)增加心肌耗氧量,且不會(huì)引起心律失常,由此安全性高,不會(huì)增加不良反應(yīng)。NT-proBNP是診斷及評(píng)估AHF病情的重要指標(biāo),其水平越高提示病情越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組NT-proBNP水平較對(duì)照組更低,提示rh-BNP用于AHF治療,有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),以此緩解病情。分析原因,rh-BNP可對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,同時(shí)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng),可減少腎素、醛固酮等分泌,并對(duì)心肌重構(gòu)產(chǎn)生拮抗甚至逆轉(zhuǎn)作用,以此下調(diào)NT-proBNP表達(dá)。

綜上所述,rh-BNP用于AHF治療的療效良好,有利于心功能改善,且不良反應(yīng)少。