華知奮,陳曉菲,邵長香,唐龍英

高齡孕婦是指分娩時年齡達(dá)35周歲及以上的孕婦,隨著女性妊娠年齡的增大,生殖功能各方面因素受到的影響也更大,孕期的并發(fā)癥及合并癥也更多,給孕婦及胎兒帶來的風(fēng)險也更大［1］。隨著近些年來對醫(yī)療知識認(rèn)知的不斷提高,人們逐漸加強(qiáng)了對孕婦妊娠期營養(yǎng)問題的重視程度,如妊娠階段長期處于營養(yǎng)過剩狀態(tài),加之中晚期行動不便,孕婦極易出現(xiàn)體重增長過快的現(xiàn)象,甚至出現(xiàn)妊娠期高血糖等并發(fā)癥。研究報道,當(dāng)前我國約有50%的孕婦人群出現(xiàn)了孕期體重增加過度的情況,甚至出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、缺氧、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［2 - 3］。

身高和體重是組成體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)的兩大因子,可以消除身高差異對體重的影響,這使得不同區(qū)域不同基礎(chǔ)身體數(shù)值的孕婦人群有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］。孕期體重增幅過大引起,可能增加妊娠高血壓疾病、子癇前期等相應(yīng)疾病的發(fā)生率;同樣地,孕期體重增幅過小也會引起相應(yīng)的不良結(jié)局,如孕期增重不足可使嬰兒出生體重偏低,宮內(nèi)營養(yǎng)吸收不全、發(fā)育遲緩,增加了早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險,甚至導(dǎo)致產(chǎn)后出血,使得新生兒的死亡率及其他各種不良結(jié)局的發(fā)病率變高［5］。因此,本研究探討非高齡及高齡孕婦孕前不同BMI及孕前體重增加情況對其并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響,以更好地指導(dǎo)高齡孕婦孕期體重增加并希望由此可以降低各類孕期并發(fā)癥、合并癥的發(fā)生,改善母胎預(yù)后。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年1月 ～ 12月在上海市長寧區(qū)婦幼保健院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢并分娩的產(chǎn)婦114例。根據(jù)妊娠年齡進(jìn)行分組:高齡產(chǎn)婦組(> 35歲);非高齡產(chǎn)婦組(≤35歲)。根據(jù)2011年版《中國成人肥胖癥防治專家共識》將孕婦分為低體重組(BMI <18.5 kg/m2)、體重正常組(BMI:18.5 ～ 23.9 kg/m2)、超重組(BMI:24.0 ～ 27.9 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)［6］。本研究經(jīng)上海市長寧區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):于本院建檔、定期參加產(chǎn)檢;單胎活產(chǎn);孕28周后分娩［7］。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)檢查出有心、肝及腎方面不全者;存在孕前血壓、血糖偏高;發(fā)現(xiàn)新生兒出生畸形者;臨床資料不完整者。

1.2方法 建立產(chǎn)婦個人信息調(diào)查表,包括年齡、身高、孕前體重、分娩前體重、妊娠結(jié)局等。根據(jù)計算孕期增重(kg)=分娩前體重-孕前體重。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會2018年孕期增重標(biāo)準(zhǔn)》,孕期控制的體重增長范圍:低體重孕婦,12.5 ～ 18.0 kg;正常體重孕婦,11.5 ～ 16.0 kg;超重及肥胖孕婦,5.0 ～ 9.0 kg。如孕期增重超出上述參考值,則判定為孕期增重過度,反之則增重不足［8］。

統(tǒng)計所有產(chǎn)婦妊娠結(jié)局,包括分娩方法(剖宮產(chǎn)、順產(chǎn))、是否合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血糖(GDM)、產(chǎn)后出血、巨大兒(新生兒出生體重≥4 000 g)等不良并發(fā)癥以及新生兒Apgar評分。新生兒Apgar評分包括新生兒心搏速率、皮膚顏色、肌張力和運(yùn)動、呼吸以及反射5項內(nèi)容。正常,總分8 ～ 10分;輕度窒息,總分5 ～ 7分;重度窒息,總分 <5分。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般情況比較 非高齡產(chǎn)婦組與高齡產(chǎn)婦組年齡、身高、孕前體重、BMI等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。且兩組產(chǎn)婦孕期不同增重情況(不足、適宜、過多)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦分娩孕周組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較［例

2.2兩組孕前BMI情況與協(xié)調(diào)性宮縮乏力、分娩方式比較 高齡產(chǎn)婦宮縮乏力、剖宮產(chǎn)率顯著高于非高齡產(chǎn)婦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。進(jìn)一步采用斯皮爾曼相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),非高齡和高齡產(chǎn)婦組分娩孕周與宮縮乏力、剖宮產(chǎn)無相關(guān)關(guān)系(r=0.437,P=0.512),非高齡產(chǎn)婦組BMI增重與宮縮乏力、剖宮產(chǎn)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.015、0.039,P<0.05)。高齡產(chǎn)婦組的增重、孕前BMI與宮縮乏力呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.428、1.733,P<0.05)。高齡產(chǎn)婦組的增重、孕前BMI與剖宮產(chǎn)呈顯著相關(guān)性(r=0.929、1.082,P<0.05)。

表2 兩組孕前BMI、孕期體重增幅與協(xié)調(diào)性宮縮乏力比較

2.3兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 高齡產(chǎn)婦組妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、巨大兒發(fā)生率顯著高于非高齡產(chǎn)婦組,妊娠高血糖發(fā)生率顯著低于非高齡產(chǎn)婦組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡產(chǎn)婦組新生兒Apgar評分≤7分的比例37.14%(26/70),顯著高于非高齡產(chǎn)婦組18.18%(8/44),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.641,P=0.031)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較(例)

3 討論

3.1妊娠年齡、孕前BMI、孕前體重與分娩結(jié)局的關(guān)系 孕婦作為一個特殊群體,BMI對她們的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通人群,且孕婦自身的BMI與孕齡和胎兒的體重息息相關(guān),也對于妊娠結(jié)局有著較大的影響［9 - 10］。本研究結(jié)果顯示,高齡產(chǎn)婦組的孕前BMI超重組及孕期增重過度組比其他組發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率更高,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。此外,孕婦妊娠期間血糖數(shù)值易升高。孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加,如瘦素、抵抗素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、胎盤生乳素、雌孕激素、胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降,對于胰島素分泌受限的孕婦,妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高,甚至出現(xiàn)妊娠期高血糖［11］。同時,妊娠期體內(nèi)代謝紊亂還可導(dǎo)致子癇前期的出現(xiàn)［12］。BMI超重的孕婦與正常孕婦相比,其體內(nèi)血脂指數(shù)更高。而分泌減少的前列環(huán)素、過度分泌的過氧化物酶更容易引起超重孕婦的血小板凝集,導(dǎo)致血管收縮,增加子癇前期發(fā)生的風(fēng)險。正因如此,高齡孕婦比起非高齡孕婦更易發(fā)生妊娠合并癥,且妊娠結(jié)局的情況也不樂觀,陰道試產(chǎn)成功率較低［13］。本研究顯示,剖宮產(chǎn)與孕婦的妊娠年齡成正比,陰道試產(chǎn)成功率與妊娠年齡成反比,而進(jìn)一步的研究顯示,妊娠期高血壓疾病在體重肥胖組孕婦發(fā)生的概率是正常體重孕婦的4.5 ～ 8.7倍。朱莉等［14］研究也發(fā)現(xiàn),在孕期增長過快的體重會因脂肪增加過快,引起體內(nèi)代謝功能的改變,附加在血管內(nèi)造成壓力,致使血壓升高,甚至引起更為嚴(yán)重的妊娠期高血壓出現(xiàn)。由于高齡產(chǎn)婦的代謝放緩,骨盆結(jié)構(gòu)及其他骨骼均出現(xiàn)一定程度的固化,胎兒進(jìn)入子宮吸收營養(yǎng)的效率也會因為孕婦年齡的增長而降低,從而導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長較緩等情況出現(xiàn)［15］。此外,產(chǎn)程也會因BMI增速與體重過大的孕婦脂肪過多堆積在盆底與陰道壁導(dǎo)致膈肌與腹肌收縮困難而延長。而高齡孕婦發(fā)生孕期合并癥的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非高齡孕婦者,主要體現(xiàn)于妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血糖、需要器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠結(jié)局異常、新生兒體重異常等方面。

3.2高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)前BMI水平、孕期增重是不良妊娠結(jié)局的不良預(yù)測因素 隨著孕婦BMI的變化,孕婦的子宮及胎盤的血流直接受到孕期BMI變化的影響,可能導(dǎo)致胎盤功能發(fā)育不完全及物質(zhì)交換障礙,進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)缺氧和宮內(nèi)窘迫的情況,甚至影響妊娠結(jié)局［16］。此外,隨著孕婦BMI的增加,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度加劇,可能導(dǎo)致外周血管痙攣,進(jìn)而降低心臟的耐受性,同時對主動脈的儲備能力產(chǎn)生影響,使得收縮壓明顯升高,加重產(chǎn)婦分娩后心臟負(fù)荷［17］。在孕期,高齡產(chǎn)婦的子宮和胎盤易出現(xiàn)植入異常和血供不足,進(jìn)一步增加了妊娠期合并癥的風(fēng)險。而女性年齡超過35歲時,卵巢功能會急劇下降,導(dǎo)致生育能力降低,這也使得高齡產(chǎn)婦不良妊娠情況(如流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等)的發(fā)生率大大增加［18］。本研究高齡產(chǎn)婦組妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、巨大兒的發(fā)生率顯著高于非高齡產(chǎn)婦組,進(jìn)一步證實BMI變化對這些并發(fā)癥的影響。本研究也觀察到孕前BMI低體重、正常、超重和肥胖的孕婦中,高齡孕婦中妊娠期高血糖的發(fā)生率較非高齡孕婦的妊娠期高血糖發(fā)生率低。這可能與本院長期對高齡孕婦進(jìn)行血糖偏高對自身及胎兒的影響的宣教有關(guān)。然而,高齡孕婦,特別是年齡在45歲以上的孕婦,仍然屬于妊娠期高血糖的高危人群。此外,高齡產(chǎn)婦在妊娠期間增加了并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率,增加了分娩的困難度,進(jìn)而使得新生兒發(fā)生窒息的概率升高。本研究結(jié)果顯示,高齡產(chǎn)婦組新生兒Apgar評分≤7分的比例顯著高于非高齡產(chǎn)婦組。

在孕期,肥胖孕婦的盆腔組織會隨著體重增加而變厚,產(chǎn)道直徑也會變窄,這極大地增加了難產(chǎn)的概率。此外,對于一些BMI指數(shù)偏高的孕婦,其對催產(chǎn)素的敏感性較低,這同樣導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率提高［19］。因此,科學(xué)管理孕期體重增幅對孕期健康至關(guān)重要。而相比于體重增長正常的孕婦,孕期體重增加較多的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)巨大兒,這是因為肥胖或過度體重增加會影響孕婦體內(nèi)的代謝紊亂,改變胎盤功能,導(dǎo)致胎兒過度吸收母體的葡萄糖和游離脂肪,從而導(dǎo)致胎兒過大,增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險。此外,巨大兒更容易出現(xiàn)新生兒低血糖。醫(yī)護(hù)人員可以通過現(xiàn)代化方式,如手機(jī)APP小程序、微信等,向孕婦宣傳孕期體重增幅過大的危害,以降低巨大兒的出生率,確保母嬰健康。

綜上所述,高齡孕婦較易出現(xiàn)孕期增重過多的情況,增重、孕前BMI與宮縮乏力呈顯著正相關(guān)關(guān)系,且其剖宮產(chǎn)比例較高,臨床對于高齡孕婦應(yīng)嚴(yán)格控制孕期增重情況,預(yù)防不良妊娠結(jié)局。嚴(yán)格掌握高齡產(chǎn)婦孕前體重、孕期增重情況,有利于及早預(yù)測可能的不良危害。