王 倩,任 琳,陳 皓,李 芳,張鵬宇,王小娟

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見心血管疾病,具有患病率高、起病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn),嚴(yán)重危害人類生命健康［1 - 2］。近年我國(guó)AMI發(fā)生率總體呈升高趨勢(shì),優(yōu)化治療方案一直是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容［3］。特別是AMI合并多支病變患者預(yù)后較差,更是臨床治療的難點(diǎn)［4］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療AMI的重要方法,能快速有效疏通閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈,恢復(fù)心肌供血、供氧,從而改善患者臨床癥狀［5］。阿司匹林和氯吡格雷是臨床常用的PCI圍術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療藥物,能有效抑制血小板聚集,減少不良心血管事件發(fā)生［6 - 7］。替格瑞洛是一種新型抗血小板聚集藥物,在抑制血小板聚集方面同樣具有良好作用［8］。但替格瑞洛在AMI多支病變患者PCI圍術(shù)期的應(yīng)用效果仍缺乏大量臨床證據(jù)支持。本研究重點(diǎn)探究AMI多支病變患者PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,選取秦皇島市第一醫(yī)院2020年1月 ～ 2022年1月收治的AMI多支病變患者112例,隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。兩組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組AMI多支病變患者一般資料［例

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷為AMI,均為急性ST段抬高型心肌梗死［9］;心肌肌鈣蛋白(cTn)> 99thULN,至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高:< 40歲男性V2和V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25 mv、≥40歲男性V2和V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mv,女性≥0.15 mv,其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mv;(2)至少2支主要心外膜冠狀動(dòng)脈或其主要分支(直徑≥2.5 mm)等直徑狹窄 >70%,或至少2支左主干病變狹窄 >50%;(3)具備PCI指征［10］;(4)首次患病,且患病至入院時(shí)間≤12 h;(5)患者或家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物過敏;(2)嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病;(3)凝血功能障礙;(4)嚴(yán)重感染、腦血管疾病或肝肺腎功能障礙;(5)惡性腫瘤;(6)既往有PCI史、心臟手術(shù)史;(7)出血性疾病。

1.2方法 兩組均行PCI治療,入院后即刻口服阿司匹林(天津華津制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020916)300 mg。對(duì)照組PCI術(shù)前口服氯吡格雷(河南普瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143419)600 mg,術(shù)后口服阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,均為1次/d。觀察組PCI術(shù)前口服替格瑞洛(南京優(yōu)科制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193343)180 mg,術(shù)后口服阿司匹林100 mg,1次/d,口服替格瑞洛90 mg,2次/d。兩組術(shù)后均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)前、術(shù)后心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)［11］。0級(jí),閉塞處造影劑堵塞;1級(jí),有少量造影劑通過;2級(jí),造影劑可通過,但流速減慢;3級(jí),造影劑流速及排空正常。

(2)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的心功能指標(biāo),包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)、左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI),采用ViV-id7型彩色多普勒超聲儀(美國(guó)GE公司)檢測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期,取平均值。

(3)術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月血小板功能指標(biāo),采用血小板聚集儀(型號(hào):AggRAM,美國(guó)Helena Laboratories)檢測(cè)血小板最大聚集率(MPAR)。

(4)術(shù)前、術(shù)后12和24 h使用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào):008as、7600,日本日立(HITACHI)高新技術(shù)有限公司)檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB),使用人心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTn-Ⅰ)ELISA試劑盒檢測(cè)cTn-Ⅰ。儀器日常維護(hù)、試劑定標(biāo)、質(zhì)控均按規(guī)范進(jìn)行,CK-MB精密度批內(nèi)CV <4%,批間CV <8%,肌鈣蛋白批內(nèi)CV <5%,批間CV <8%,符合批內(nèi) <1/4 CLIA′88,批間 <1/3 CLIA′88的標(biāo)準(zhǔn)要求。

(5)術(shù)后隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)比較兩組患者出血事件。

2 結(jié)果

2.1兩組AMI多支病變患者TIMI分級(jí)比較 術(shù)前兩組患者TIMI分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05);術(shù)后,觀察組TIMI分級(jí)較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AMI多支病變患者術(shù)前術(shù)后TIMI分級(jí)［例(%)］

2.2兩組AMI多支病變患者心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1個(gè)月LVEF均較術(shù)前提高,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。LVEDVI、LVESVI均較術(shù)前降低,且觀察組LVEDVI較對(duì)照組低(P<0.05);而兩組間LVESVI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組AMI多支病變患者術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較

2.3兩組AMI多支病變患者血小板聚集率比較 兩組術(shù)后MPAR均較術(shù)前降低,觀察組術(shù)后24 h和術(shù)后1個(gè)月MPAR均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組AMI多支病變患者血小板聚集率比較

2.4兩組AMI多支病變患者肌鈣蛋白和心肌酶水平 兩組術(shù)后12 h cTn-Ⅰ、CK-MB仍上升,術(shù)后24 h下降,在12 h和24 h兩個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組的cTn-Ⅰ、CK-MB均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組AMI多支病變患者肌鈣蛋白和心肌酶水平比較

2.5兩組AMI多支病變患者出血事件 兩組術(shù)后均完成6個(gè)月隨訪,無(wú)病例脫落。觀察組發(fā)生牙齦出血2例,消化道出血1例,鼻出血1例。對(duì)照組牙齦出血1例,鼻出血1例。兩組出血事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176,P>0.05)。

3 討論

PCI已成為治療AMI的主要方法,臨床應(yīng)用廣泛,但PCI可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能降低,加之患者血小板激活、聚集,術(shù)后易形成血栓,增加再梗死風(fēng)險(xiǎn)［12 - 14］。因此PCI圍術(shù)期需要聯(lián)合抗血小板聚集藥物,以預(yù)防血栓的形成和增大。

阿司匹林是臨床應(yīng)用最廣泛的抗血小板聚集藥物,其與氯吡格雷聯(lián)合是PCI圍術(shù)期經(jīng)典的雙聯(lián)抗血小板治療方案［15］。本研究結(jié)果顯示,AMI多支病變患者PCI術(shù)前應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷患者心功能均能得到明顯改善。說明AMI多支病變患者PCI術(shù)前應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷能獲得良好治療效果。這是因?yàn)槁冗粮窭讓儆谘“灞砻鍼2Y12受體拮抗劑,能阻斷二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板聚集,發(fā)揮抗血小板聚集作用,與阿司匹林聯(lián)合能獲得良好抗血小板聚集效果［16］。但有相關(guān)研究指出,氯吡格雷的抗血小板作用的產(chǎn)生由人體內(nèi)細(xì)胞色素P450同工酶的轉(zhuǎn)化而來(lái),需經(jīng)過兩級(jí)酶代謝,起效慢,且治療效果存在一定個(gè)體差異,難以獲得確切療效［17］。

替格瑞洛是一種新型P2Y12受體拮抗劑,能彌補(bǔ)氯吡格雷的諸多不足,能有效降低AMI患者PCI圍術(shù)期血小板聚集［18］。本研究結(jié)果顯示,AMI多支病變患者應(yīng)用阿司匹林與替格瑞洛,均能抑制血小板聚集。分析其原因在于,替格瑞洛口服后能快速吸收,能與血小板二磷酸腺苷受體P2Y12可逆性結(jié)合,從而快速有效抑制血小板聚集,且替格瑞洛無(wú)須經(jīng)過肝臟P450同工酶的轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮作用,可最大限度消除患者個(gè)體差異對(duì)療效的影響,具有起效迅速、效果穩(wěn)定、強(qiáng)效的優(yōu)勢(shì)［19 - 20］。因此AMI多支病變患者PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛治療能進(jìn)一步改善治療效果。本研究還發(fā)現(xiàn),與PCI術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷比較,AMI多支病變患者PCI術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛治療進(jìn)一步改善術(shù)后TIMI分級(jí)。MPAR是反映血小板功能的客觀指標(biāo),臨床上多用于監(jiān)測(cè)抗血小板治療和抵抗作用。由此可見,替格瑞洛能獲得較氯吡格雷更明顯的抗血小板效果,從而更有效恢復(fù)冠脈血流,增強(qiáng)療效。

本研究進(jìn)一步隨訪觀察發(fā)現(xiàn),使用氯吡格雷和替格瑞洛均有出血風(fēng)險(xiǎn),本研究中兩組術(shù)后6個(gè)月出血事件發(fā)生率無(wú)明顯差異,主要是由于長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷,但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似［21］。對(duì)于既往大出血和/或出血性卒中、貧血等等高出血風(fēng)險(xiǎn)者、呼吸困難、心動(dòng)過緩、血清肌酐水平升高、血尿酸水平增高等替格瑞洛不耐受者及75歲以上患者優(yōu)先考慮使用氯吡格雷。

綜上可知,AMI多支病變患者PCI術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷或替格瑞洛治療均能明顯改善患者心功能,替格瑞洛對(duì)術(shù)后冠脈血流灌注恢復(fù)效果更好。但本研究仍存在一定局限性,如未探究替格瑞洛在不同類型AMI多支病變患者治療中的差異,且隨訪時(shí)間較短,對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚未明確,未來(lái)工作中仍需進(jìn)一步探討。