潘佳麟,俞偉忠,張偉峰

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床骨傷科常見(jiàn)骨折類型,多由于交通事故、摔傷所致,其中劈裂型占比高達(dá)41%,骨折塊較大,且骨折線與肱骨干是平行關(guān)系,多需采用手術(shù)治療［1 - 2］。目前治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療,臨床多采用空心螺釘、鋼板、張力帶固定［3 - 5］。也有專用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的鋼板,如張德剛等［6］研究指出,與空心螺釘內(nèi)固定比較,鉤狀鋼板內(nèi)固定治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有固定牢固、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)。但肱骨大結(jié)節(jié)骨折多為高能量損傷,以成年人為主,所以術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度恢復(fù)要求較高［7 - 8］。目前國(guó)內(nèi)已有研究提出,采用縫線輔助小鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折能降低手術(shù)創(chuàng)傷、固定牢靠,骨折復(fù)位滿意,且能避免肩峰下撞擊,優(yōu)點(diǎn)眾多［9］。因此,本研究嘗試將縫線與鉤鋼板固定聯(lián)合應(yīng)用,并與單獨(dú)鉤鋼板固定治療進(jìn)行比較,觀察其治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折是否能達(dá)到更好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性收集2016年6月 ～ 2022年8月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科68例劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床資料,以隨機(jī)數(shù)字表法分為鉤鋼板組、聯(lián)合組,各34例。鉤鋼板組男性17例、女性17例;平均年齡(45.78 ± 6.90)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間(3.97 ± 0.53)d;傷側(cè)左側(cè)18例、右側(cè)16例;致傷原因車禍傷20例、摔倒傷10傷、跌落傷4例。聯(lián)合組男性19例、女性15例;平均年齡(46.21 ± 7.01)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間(3.92 ± 0.55)d;傷側(cè)左側(cè)16例、右側(cè)18例;致傷原因車禍傷21例、摔倒傷11傷、跌落傷2例。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《骨科疾病診療指南》中劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),骨折線呈縱行,骨折塊≥10 mm［10］;(2)CT檢查顯示骨折向后或向上移位5 mm;(3)骨折至手術(shù)時(shí)間短于14 d;(4)符合相關(guān)手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他類型肱骨骨折;(2)肩部出現(xiàn)其他骨折或神經(jīng)血管損傷;(3)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位現(xiàn)象;(4)病理性骨折;(5)患者合并心腦血管疾病、肝腎肺等重要臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù);(6)合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓且術(shù)前無(wú)法有效控制;(7)合并其他影響肩功能疾病;(8)開放性骨折;(9)治療依從性差無(wú)法配合臨床治療或檢查。

1.2方法 術(shù)前,所有患者均禁食禁水8 h,采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,鉤鋼板組采用鉤鋼板固定治療,取肩外側(cè)經(jīng)三角肌入路,于肩峰遠(yuǎn)端做3 ～ 4 cm切口,自三角肌間隙處分離,對(duì)軟組織血供及腋神經(jīng)進(jìn)行保護(hù),減少對(duì)周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨膜、筋膜等軟組織的損傷,將肱骨大結(jié)節(jié)骨折處顯露出來(lái),將患肢外展外旋,至肱骨大結(jié)節(jié)復(fù)位,采用2枚導(dǎo)針對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定,滿意后置入3.5 mm鉤狀鋼板,置于大結(jié)節(jié)頂端下方5 mm左右,結(jié)節(jié)間溝后方2 ～ 4 mm,遠(yuǎn)端采用1枚松質(zhì)骨單皮質(zhì)螺釘對(duì)肱骨頭進(jìn)行加壓固定,近端采用多枚鎖定螺釘對(duì)肱骨頭進(jìn)行固定;于X射線透視下確定鉤鋼板位置,達(dá)到滿意效果后,將切口關(guān)閉。聯(lián)合組采用鉤鋼板固定聯(lián)合縫線治療,鉤鋼板固定治療方法同鉤鋼板組,于X射線透視下確定鉤鋼板位置,達(dá)到滿意效果后,將牽引固定肩袖的縫線(縫線采用可吸收線)穿入合適型號(hào)的鋼板縫線孔中進(jìn)行加固,多次反復(fù)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)固定牢固,清理后縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用1次抗生素,并給予相同康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能,包括疼痛程度(15分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、肌力(25分)、日?；顒?dòng)能力(20分),總分0 ～ 100分,評(píng)分越高肩關(guān)節(jié)功能越好［11］。(3)觀察術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括前屈上舉、外旋、外展。(4)統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者并發(fā)癥,包括鋼板斷裂、骨折不愈合、傷口感染。

2 結(jié)果

2.1兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間短于鉤鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者肩關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后6個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前,且聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于鉤鋼板組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者肩關(guān)節(jié)功能比較(分,

2.3兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后6個(gè)月兩組前屈上舉、外旋、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)前,且聯(lián)合組關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于鉤鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.4兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩袖的重要附著點(diǎn),對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)能力具有關(guān)鍵作用,大部分骨折患者可以保守治療,但目前一致認(rèn)為對(duì)于移位超過(guò)5 mm的患者,由于牽拉作用會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展上舉無(wú)力、外旋活動(dòng)受限等,且上舉時(shí)會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊,需行手術(shù)治療［12］。且肱骨大結(jié)節(jié)骨折多發(fā)生于中年輕人群,活動(dòng)量大,對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)期望值較高,對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)具有一定挑戰(zhàn)性［13］。

目前臨床手術(shù)治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的固定方法包括傳統(tǒng)鋼板螺釘固定、張力帶固定等,目的均是減少疼痛,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,但目前仍未確定肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管肱骨近端鎖定鋼板具有較高的固定強(qiáng)度,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,容易導(dǎo)致肩峰下撞擊現(xiàn)象［14］。切開復(fù)位內(nèi)固定鋼板雖然應(yīng)用廣泛效果肯定,但需廣泛暴露,會(huì)進(jìn)一步破壞血供,增加醫(yī)源性損傷,還會(huì)影響骨折愈合［15］。臨床亟需尋找新型治療方案用于劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間短于鉤鋼板組,術(shù)后6個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前,前屈上舉、外旋、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)前,且聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于鉤鋼板組,前屈上舉、外旋、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于鉤鋼板組(P<0.05),表明鉤鋼板固定聯(lián)合縫線治療能明顯提高骨折患者手術(shù)效果,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析其原因?yàn)?鉤鋼板設(shè)計(jì)獨(dú)特,可與近端螺釘組成三角形,能為肱骨大結(jié)節(jié)骨塊提供最優(yōu)穩(wěn)定性及固定效果［16］;且鉤鋼板頂端鉤爪無(wú)需插入岡上肌附著點(diǎn),只需覆蓋于骨塊上,能避免肩袖損傷及骨塊二次損傷［17］;且鉤鋼板手術(shù)創(chuàng)傷性小,對(duì)肩袖及骨膜的血供具有一定保護(hù)作用,有助于早期功能鍛煉,促進(jìn)肩功能的恢復(fù)［18］。鉤鋼板治療方法是經(jīng)肩外側(cè)經(jīng)三角肌入路,切口較小,對(duì)骨折解剖復(fù)位困難［19］;而利用縫線輔助復(fù)位,可暴露骨折周圍組織,有助于損傷評(píng)估,修復(fù)肩袖及解剖復(fù)位骨折塊,且對(duì)肩袖具有長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)作用,可達(dá)到良好固定效果,有助于早期功能鍛煉,從而改善肩關(guān)節(jié)功能,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度［20 - 21］。鉤鋼板聯(lián)合縫線治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)。(1)減小創(chuàng)傷。相較于傳統(tǒng)的肱骨近端鎖定鋼板固定,鉤鋼板聯(lián)合縫線治療可以減小手術(shù)創(chuàng)傷,通過(guò)在骨折部位使用縫線進(jìn)行固定,避免了傳統(tǒng)鋼板的需求,降低了手術(shù)創(chuàng)傷面積。(2)保留血供。鉤鋼板固定時(shí),可以減少對(duì)肱骨供血血管的干擾,降低術(shù)后壞死風(fēng)險(xiǎn),這對(duì)于骨折愈合和患者康復(fù)非常重要。(3)促進(jìn)骨折愈合。鉤鋼板聯(lián)合縫線治療能夠提供穩(wěn)定的骨折復(fù)位和固定,有利于骨折的愈合,鉤鋼板的形狀和設(shè)計(jì)使得它與骨折片形成緊密的貼合,有效地支持骨折片的穩(wěn)定。(4)允許早期功能鍛煉。相較于其他固定方法,鉤鋼板聯(lián)合縫線治療可以允許患者進(jìn)行早期的功能鍛煉,這有助于恢復(fù)肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明鉤鋼板固定聯(lián)合縫線治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的安全性較高。術(shù)中注意事項(xiàng),手術(shù)切口不能超過(guò)肩峰遠(yuǎn)端5 cm,避免對(duì)腋神經(jīng)的損傷;若鋼板偏前會(huì)損傷肱二頭肌,鋼板過(guò)高會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊,因此需放置合適位置。

綜上所述,鉤鋼板固定聯(lián)合縫線治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折能縮短骨折愈合時(shí)間,改善肩關(guān)節(jié)功能,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度,且安全性高,值得臨床推薦。但本研究仍存在一定不足之處,如病例數(shù)較少、單中心選例,且為回顧性研究,日后仍需進(jìn)行大樣本多中心前瞻性隨機(jī)研究對(duì)鉤鋼板固定聯(lián)合縫線治療進(jìn)行分析。