卜凡 ，曾澤東，2

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，重慶 400050；2.重慶科技學(xué)院，重慶 401331

產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI）指女性產(chǎn)后咳嗽、噴嚏、大笑時，腹部壓力增大導(dǎo)致尿液滲漏的現(xiàn)象，屬于女性盆底功能障礙性疾病[1-2]，女性壓力性尿失禁在中醫(yī)古籍中多被稱為“膀胱咳”，表現(xiàn)為“咳而遺溺”（《素問·咳論篇》），即咳嗽時尿液不自主滲漏[3]，對女性社交活動、身心健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響。最新的PSUI流行病學(xué)調(diào)研報告顯示，我國約40%～50%的已婚已育女性會發(fā)生各種形式和程度的PSUI[2]。研究顯示，妊娠年齡、產(chǎn)婦體質(zhì)量、分娩方式及盆底肌損傷等均是PSUI高危誘發(fā)因素[4-5]。

體質(zhì)是個體生命在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上，通過形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合形成的穩(wěn)定特質(zhì)[6]。中醫(yī)學(xué)認為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病癥候形成、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸具有相關(guān)性，體質(zhì)具有可調(diào)性。歷代醫(yī)家對PSUI患者的體質(zhì)有許多論述，且相關(guān)研究表明，對產(chǎn)婦進行體質(zhì)辨識并給予合理的干預(yù)和調(diào)理可緩解和預(yù)防疾病的發(fā)生[7]。本文總結(jié)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說防治PSUI研究進展，以期為后續(xù)臨床研究及治療提供更優(yōu)化的研究思路及診療方案。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)學(xué)認識

中醫(yī)學(xué)認為，PSUI是因個體臟腑虛損、外邪侵擾或受到外傷而產(chǎn)生的以膀胱失約、小便自行漏出、尿出而不能禁為主要癥狀的疾病[8]。《素問·咳論篇》記載：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！奔催z尿的病位在腎，咳嗽是誘因?！蹲C治準(zhǔn)繩》《金匱翼·小便不禁》《諸病源候論·小便病諸候》分別從先天稟賦、肺脾虧虛、元氣素虛及年老體衰腎虧等方面對本病進行解釋，發(fā)病因素與肝、腎、脾、肺等多個臟腑密切相關(guān)。

1.2 西醫(yī)學(xué)認識

排尿反射的調(diào)控機制非常復(fù)雜，主要由神經(jīng)、盆底肌肉、尿道括約肌等部分組成，其中任何部位受損都有發(fā)生尿失禁的可能。PSUI的病因主要與以下因素相關(guān)：①妊娠及分娩：體質(zhì)量巨大兒，難產(chǎn)及陰道分娩均可損傷盆底組織結(jié)構(gòu)。②絕經(jīng)：絕經(jīng)后雌激素水平下降，嚴重影響盆底組織內(nèi)的血液供應(yīng)、神經(jīng)支配及膠原和彈性纖維的功能，使尿道括約肌肌力下降，周圍盆底肌肉萎縮，引起盆底組織松弛及尿道收縮障礙，從而引起PSUI[8]。③肥胖：肥胖不僅增加腹腔內(nèi)壓力，且盆底支撐結(jié)構(gòu)在長時間被動牽拉后，會使盆底肌肉、結(jié)締組織彈性下降，減弱其支撐功能[9]。④遺傳及先天性盆底組織或尿道括約肌發(fā)育異常：有PSUI家族史的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險是無PSUI家族史產(chǎn)婦的15倍[10]。

2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

2.1 理論溯源

中醫(yī)體質(zhì)的概念可追溯至《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚靶斡芯徏?，氣有盛衰，骨有大小”，其基本理論在明清兩代發(fā)展成熟。1978年王琦教授首次提出“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”概念[11]，2009年《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)（ZYYXH/T157-2009）正式頒布，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種[12]。除平和質(zhì)外，其余種8種均為偏頗體質(zhì)，易誘發(fā)疾病。體質(zhì)具有多樣性、可變性、可調(diào)性，且疾病的發(fā)生與體質(zhì)密切相關(guān)，因此，依據(jù)不同的體質(zhì)選擇合理的治療方法可預(yù)防或緩解疾病的發(fā)生。

2.2 與產(chǎn)后壓力性尿失禁的相關(guān)性

古代醫(yī)書中對PSUI與體質(zhì)相關(guān)性的記載頗多，如《婦人大全良方》云：“又婦人產(chǎn)蓐，產(chǎn)理不順，致傷膀胱，遺尿無時?！薄毒霸廊珪芬嘀赋?，“蓋凡今之胎婦，氣實者少，氣虛者多”，表明體質(zhì)與PSUI存在一定關(guān)聯(lián)[13]。任俊霞等[14]對100例產(chǎn)后由于產(chǎn)傷、肥胖或精神因素等原因引起膀胱內(nèi)壓暫時高于尿道內(nèi)壓，出現(xiàn)產(chǎn)后壓力性尿失禁的患者進行中醫(yī)體質(zhì)分類，其中單純體質(zhì)占22%，偏頗體質(zhì)占78%，9種中醫(yī)體質(zhì)以陽虛質(zhì)（29%）和氣虛質(zhì)（26%）患者居多，這與產(chǎn)后血既大破，氣亦耗泄，沖任不固，產(chǎn)婦多虛有關(guān)，表明偏頗體質(zhì)產(chǎn)婦具有發(fā)生壓力性尿失禁的傾向；高艷梅[15]對山西太原地區(qū)、年齡在20周歲以上的已婚婦女進行問卷調(diào)查，篩查出符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者，且對產(chǎn)后壓力性尿失禁與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性做了研究分析，結(jié)果顯示，老年絕經(jīng)女性壓力性尿失禁患者以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，隨著年齡增長，陽虛質(zhì)及氣虛質(zhì)女性中氣虧虛，膀胱氣化無權(quán)，開合失司是發(fā)病的主要病機[16]；龔宇航等[17]對1 060名產(chǎn)后42～60 d復(fù)查的產(chǎn)婦體質(zhì)類型及盆底肌力進行檢測，通過二分類Logistic回歸分析法，篩選出影響盆底肌力的中醫(yī)體質(zhì)類型，研究結(jié)果顯示，排名前3位的體質(zhì)是陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)，在盆底肌檢查中Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力異常的發(fā)生率分別為45.7%和38.9%；在校正了產(chǎn)婦一般情況等混合因素后分析結(jié)果，提示氣虛質(zhì)是Ⅰ類肌纖維肌力異常的獨立危險因素，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)是Ⅱ類肌纖維肌力異常的獨立危險因素。盆底肌是支持盆腔臟器的主要結(jié)構(gòu)，盆底肌Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維可協(xié)調(diào)性地收縮以抵抗腹內(nèi)壓及膀胱內(nèi)壓增加，當(dāng)其功能受損腹壓突然增加時，盆底肌不能有效收縮以增加尿道內(nèi)壓來抵抗腹壓的增加，導(dǎo)致PSUI[18]，表明產(chǎn)婦盆底肌肌力異常引起的PSUI與中醫(yī)體質(zhì)偏頗存在一定的相關(guān)性。

3 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說防治產(chǎn)后壓力性尿失禁

PSUI的預(yù)防及治療在臨床中多以中藥、針灸、盆底康復(fù)等綜合性治療為主[12，19]，近年來中醫(yī)體質(zhì)與PSUI治療相關(guān)的研究也越來越多。

3.1 預(yù)防作用

俞婷等[20]在中醫(yī)治未病理念對剖宮產(chǎn)術(shù)后壓力性尿失禁風(fēng)險預(yù)防的研究顯示，妊娠結(jié)束后進行中醫(yī)治未病干預(yù)，辨識產(chǎn)婦體質(zhì)，糾正體質(zhì)偏頗，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后尿失禁發(fā)生，減輕尿失禁癥狀，主要表現(xiàn)為試驗組產(chǎn)后1、6、12個月尿失禁發(fā)生率及國際尿失禁功能問卷評分均明顯低于對照組。邢東亮等[21]研究顯示，早期中醫(yī)體質(zhì)辨識及糾正對PSUI的發(fā)生具有顯著預(yù)防效果。由此可見，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識，對偏頗體質(zhì)進行調(diào)治，可達到中醫(yī)治未病的臨床效果。

3.2 康復(fù)治療

婦女在妊娠及生產(chǎn)中耗氣傷血，產(chǎn)后氣血虧虛，體質(zhì)以陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，病位雖在膀胱，但與肺、脾、腎等關(guān)系密切，病機為脾腎兩虛、中氣下陷、膀胱不約，中醫(yī)辨證分型以腎氣虛型、腎陽虛型、脾氣虛型居多，治以益氣補腎、健脾為原則[22]。因此，繆雪欽等[23]對產(chǎn)后約42 d診斷為腎陽虛型壓力性尿失禁的足月順產(chǎn)患者進行常規(guī)盆底生物反饋治療，觀察組加用金匱腎氣丸，研究結(jié)果顯示，觀察組盆底肌肌電位Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌耐力及半年的壓力性尿失禁嚴重程度和尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF）分值電位均高于對照組，ICIQ-SF評分、漏尿量觀察結(jié)果顯示，金匱腎氣丸聯(lián)合盆底生物反饋治療改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)治療。高竹薇等[24]對輕中度產(chǎn)后壓力性尿失禁氣虛體質(zhì)患者在盆底基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進行補中益氣中藥穴位敷貼治療，結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分數(shù)、主觀尿失禁等級評分、尿失禁生活質(zhì)量評價量表（I-QOL）評分在干預(yù)后較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鄭卜通等[25]研究發(fā)現(xiàn)，采用針灸聯(lián)合盆底康復(fù)綜合療法治療腎氣虧虛型產(chǎn)后壓力性尿失禁效果顯著。周敏等[26]運用自擬升氣溫腎方內(nèi)服，配合新型針灸對PSUI患者治療8周，觀察比較2組1 h尿墊試驗、ICIQ-SF、盆底肌肌力、綜合臨床療效，治療后中藥體質(zhì)調(diào)理聯(lián)合治療組患者盆底肌肌力、漏尿量、綜合臨床療效均優(yōu)于對照組。女性生產(chǎn)過程中易損傷腎氣，以致腎陽不振，膀胱氣化功能失常，腎固攝無權(quán)、膀胱開合失司，故出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀，因此，根據(jù)體質(zhì)內(nèi)服益氣補腎中藥，具有補腎培元固攝作用，治療PSUI療效顯著。趙鑫等[27]的隨機對照試驗顯示，對脾氣下陷、腎元不固型壓力性尿失禁患者在對照組盆底生物反饋治療的基礎(chǔ)給予加味補中益氣湯后，能夠明顯改善患者的尿道壓力值，提高患者的生活質(zhì)量；周斌等[28]對壓力性尿失禁的70例女性患者進行補脾益肺治療，治療組在對照組凱格爾運動等治療方案的基礎(chǔ)上給予補脾益肺湯聯(lián)合臍針治療，研究結(jié)果顯示治療組ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗漏尿量明顯下降，肺脾氣虛癥狀及盆底肌電變化水平明顯改善。從中醫(yī)五行生克關(guān)系來看，腎屬水，脾屬土，土虛而不能制水，因此，脾氣虛可能是PSUI形成的原因；而肺屬金，肺與腎母子相生[29]，根據(jù)“虛則補其母”的治療原則，對于腎虛證，可以補其母氣肺氣而益腎氣，且肺為水之上源，可以通調(diào)水道[30]。上述研究也表明補脾益肺的體質(zhì)調(diào)控方法可有效治療PSUI，從而改善PSUI癥狀。

4 小結(jié)

隨著整合醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)治療模式的發(fā)展，中醫(yī)體質(zhì)辨識與辨證施藥在中醫(yī)婦科領(lǐng)域中受到更多重視。隨著人類壽命的延長，老年女性壓力性尿失禁的發(fā)病率逐漸上升[31]，也成為世界最為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一[32]。中醫(yī)體質(zhì)參與并影響病機與證候的形成，證型在體質(zhì)的基礎(chǔ)上發(fā)生和演變，從體質(zhì)根本入手，通過辨質(zhì)與辨證結(jié)合，建立“辨證-辨病-辨質(zhì)”三維論治體系，積極改善對于圍產(chǎn)期及產(chǎn)后女性的特殊體質(zhì)，并結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療，如盆底肌電生物反饋治療、盆底磁刺激、凱格爾訓(xùn)練等，對不同體質(zhì)表現(xiàn)的病理傾向進行綜合治療，為婦女的體質(zhì)調(diào)養(yǎng)及保健提供個體化方案，改善偏頗體質(zhì)，可有效提高壓力性尿失禁患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，改善患者的生活質(zhì)量。