白一岑 ，宮麗鴻

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種臨床常見的快速性心律失常，常見危害包括腦卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化的加重，AF的患病率和死亡風(fēng)險有進一步上升趨勢。抑郁以心境低落、興趣減退、失眠、精力疲乏等情感活動減退為主要臨床特征。AF引起的心悸、頭暈、乏力等并發(fā)癥導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，從而引起一系列負(fù)性情緒變化，其中以抑郁最為多見。調(diào)查顯示，伴抑郁的AF患者占AF患者總體的33%[1]，而具有抑郁型人格的患者生活質(zhì)量會更差[2]。AF會引起抑郁的發(fā)生，抑郁癥狀又會導(dǎo)致AF的發(fā)生率增加[3]。因此，臨床上需關(guān)注對AF伴抑郁患者的評估，在治療上予以重視。本研究對近年中西醫(yī)治療AF伴抑郁的研究進行綜述，為AF伴抑郁的防治提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)研究進展

1.1 中醫(yī)對心房顫動的認(rèn)識

AF常以患者自覺心跳不安，甚則難以自主為主癥，臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。引起心悸的原因有體虛勞倦、內(nèi)傷七情、感受外邪、藥食不當(dāng)?shù)?。病機為氣、血、陰、陽虧損，心神失養(yǎng)，心神不安，亦可因痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。朱丹溪論治心悸，從“痰”“虛”兩端出發(fā)，證屬本虛標(biāo)實?！对\家樞要》有“促脈之故……十之二三，或因氣滯，或因血凝”，認(rèn)為是由于氣虛血瘀而引發(fā)心悸。李用粹則將心悸的病因病機總結(jié)為8個要素，分別為氣虛、血虛、氣郁、郁痰、痰結(jié)、停飲、陰火、肝膽心虛。陳士鐸指出五臟皆可致悸，病機有肝郁化火、肺氣不降、心腎不交、脾胃不足、血熱擾心。強調(diào)首重五臟關(guān)系，次辨寒熱氣血[4]。于白莉認(rèn)為，心悸病因有實有虛，重點考慮因虛而悸。心氣不足，宗氣外泄，正氣虛動而心悸[5]。丁書文認(rèn)為，心悸病之根本在于氣虛，瘀阻心脈為其主要病機，熱毒是主要的病理環(huán)節(jié)，證屬虛實夾雜[6]。

1.2 中醫(yī)對抑郁的認(rèn)識

抑郁臨床表現(xiàn)為心情抑郁、焦躁不安、胸部滿悶、或易怒易哭，咽中如有異物梗阻等，與中醫(yī)“梅核氣”“臟躁”“百合病”等情志病的癥狀相似，故中醫(yī)學(xué)將其納入“郁證”范疇。郁證多因郁怒、憂思、恐懼等七情內(nèi)傷，以致肝失疏泄、脾失健運、心神失養(yǎng)。基本病理因素為氣、血、痰、火、食、濕，基本病機為氣機郁滯，臟腑功能失調(diào)?！端貑枴ちo(jì)大論篇》提出土郁、木郁、金郁、火郁、水郁五氣之郁，認(rèn)為五臟氣機運行失常是郁證的病理實質(zhì)?！兜は姆āち簟分刑岢觥皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也?！逼湓幢居谒紤]過深，更兼有臟氣弱，故六郁之病生焉。明確提出“臟氣弱”為郁證之內(nèi)因，為虛實夾雜證候。董洪飛等[7]指出“凡郁病必先氣病”，氣郁貫穿郁病的整個過程。司國民認(rèn)為，郁證致病首傷氣分，久及精血，強調(diào)調(diào)暢情志氣機，以“肝病治腎”“腎病治肝”“肝腎同治”的法則論治[8]。王萌等[9]認(rèn)為，情志活動與脾密切相關(guān)，從脾論治，提出行氣化痰、通陽利水、健脾安神、和中緩急治法。

1.3 從中醫(yī)角度探討心房顫動與抑郁的聯(lián)系

心悸病位在心，與肝、脾關(guān)系密切。情志不舒，肝郁氣滯，郁而化火，耗傷心血，心神渙散引發(fā)心悸。郁證病位在肝，與心、脾相關(guān)。情志不暢，心失所養(yǎng)，神失所藏致臟腑氣血陰陽失調(diào)，發(fā)為郁證?？梢?，AF伴抑郁與心、肝、脾三臟關(guān)系緊密，三臟正常運轉(zhuǎn)、相互協(xié)調(diào)，共同維系著全身氣血津液的輸布與運行，而臟腑功能失調(diào)使二者互為因果。心悸久之則氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)，而心主神明，神思紊亂，出現(xiàn)抑郁。“凡病無不起于郁”（《類證治裁》），郁證致肝氣郁結(jié)，脾失健運，臟腑氣血失調(diào)，心神失養(yǎng)，而作心悸。七情所傷是兩者共有病因，且皆屬于心功能失調(diào)。氣血失宣，脈道不利，精氣虧損，神明失守。韓安邦[10]分析34例房顫伴抑郁患者的中醫(yī)證候分布特點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類患者證候分布以氣虛、陰虛、氣滯、血熱、痰濁為主，主要病機為本虛標(biāo)實。證型的分布特點以心脾兩虛、心血瘀阻、陰虛火旺為主。

1.4 中醫(yī)治療研究進展

AF與抑郁雖然臨床表現(xiàn)不同，病因病機確有相似之處。在把握病因病機的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)“異病同治”理念，抓住主要聯(lián)系，辨證施治。

1.4.1 中藥湯劑

中醫(yī)在治療AF伴抑郁方面有獨特優(yōu)勢。王有鵬認(rèn)為，現(xiàn)代人久食肥甘厚味易形成濕熱體質(zhì)，久則傷陽，心陽虛衰，氣血失調(diào)。故以調(diào)和營衛(wèi)、疏暢氣機、疏利三焦之法分消走泄，以祛瘀為本，達(dá)到治療心悸的目的，自擬柴桂溫膽湯，療效顯著[11]。蔣健強調(diào)溯本求源，認(rèn)為心氣虛、心血虛為心悸伴郁證的發(fā)病基礎(chǔ)。氣血不足，神氣失守，心失所養(yǎng)引發(fā)心悸。故以調(diào)整五臟氣血陰陽為治療大法，針對心氣虛患者以養(yǎng)心湯加味，對于心脾兩虛心悸合并郁證者常用歸脾湯、壽脾煎、七福飲等加減，對于痰熱內(nèi)擾患者治以辛開苦降，兼以化痰，常用黃連溫膽湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯及安神定志丸加減。在減輕患者癥狀的同時，養(yǎng)心安神，提高生活質(zhì)量[12]。程丑夫針對心膽氣虛、風(fēng)陽上擾證患者治以解郁定志丸（安神定志丸加柴胡、白芍）以達(dá)疏肝解郁、安神寧心之效，從而防止心悸發(fā)生、改善預(yù)后[13]?？捣▽毜萚14]認(rèn)為，此病因心悸日久，肝氣郁結(jié)久而生瘀，心脈失養(yǎng)。故以疏肝理氣、活血化瘀、定悸安神為法，以四逆散為基礎(chǔ)，自擬舒郁定悸湯應(yīng)用于氣滯血瘀證持續(xù)性AF伴抑郁患者，可有效緩解心悸癥狀，改善抑郁情緒。

1.4.2 中成藥

中藥顆粒劑對AF伴抑郁患者的治療也取得了較好療效。羅康華等[15]研究發(fā)現(xiàn)，老年陣發(fā)性房顫伴抑郁證（氣陰兩虛證）患者單獨應(yīng)用穩(wěn)心顆粒在恢復(fù)竇性心律方面優(yōu)于單獨使用胺碘酮。胡海玲等[16]認(rèn)為，心悸加重后常伴有恐懼感，致患者情志不暢，肝郁氣滯，郁而化火，擾動心神發(fā)為郁證。故以疏肝理氣、解郁安神為治則，應(yīng)用解郁顆粒治療永久性房顫伴抑郁狀態(tài)患者。

1.4.3 針刺療法

針刺療法為AF伴抑郁患者提供了非藥物治療的新方法。針刺治療與藥物治療相比安全性較高，通過辨證循經(jīng)取穴原則治療心律失常的有效率達(dá)60%～90%[17]，以手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)為主，常用腧穴有內(nèi)關(guān)、神門、心俞、大陵等，根據(jù)中醫(yī)辨證論治、隨證配穴治療原則，以扶正為主，兼以驅(qū)邪[18]。

2 西醫(yī)研究進展

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

AF伴抑郁狀態(tài)與“雙心醫(yī)學(xué)”概念相符。雙心醫(yī)學(xué)指在患者軀體治療的基礎(chǔ)上，對于伴有心理障礙者進行評估并采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療。AF的發(fā)生發(fā)展受心理-生物-社會綜合因素的影響，在治療AF方面不能單一考慮生物醫(yī)學(xué)模式，而應(yīng)當(dāng)重視疾病的心理因素[19]?！半p心醫(yī)學(xué)”強調(diào)“身心同治”，認(rèn)為心血管疾病與精神心理因素之間互為因果、互相影響。采取有效的心理干預(yù)措施可以改善AF伴抑郁的程度，有利于預(yù)后[20]。

2.2 抑郁癥狀評估

心血管疾病心理障礙識別難度較高，因抑郁狀態(tài)常表現(xiàn)身體癥狀并非相應(yīng)的精神癥狀，一些抑郁患者的癥狀如心悸等與AF癥狀類似，當(dāng)心血管疾病與抑郁同時發(fā)生時，易診斷為心血管疾病而忽略了共病者抑郁的診斷。

臨床可使用漢密頓抑郁量表（HAMD）或抑郁自評量表（SDS）進行抑郁評分。HAMD可根據(jù)評分反映病情的嚴(yán)重程度，適用于臨床，有一定的客觀性、全面性。SDS量表用于評估一周內(nèi)患者抑郁的主觀感受及癥狀輕重，評分越高，抑郁狀態(tài)越重，由于大部分抑郁患者通常會采取否定態(tài)度，故該表檢出率不高。

2.3 心房顫動治療

《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》指出CCABC的整體管理路徑[21]。其中CC指對AF診斷及特征化評估，包括評估卒中風(fēng)險、AF癥狀嚴(yán)重程度、AF負(fù)荷及AF的基質(zhì)特征（4S體系）。ABC管理路徑中，A為抗凝預(yù)防卒中；B為根據(jù)患者自身條件，選擇合適的方式（如抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融）以控制心室率，改善癥狀；C為優(yōu)化心血管及合并疾病，如針對危險因素與患者生活方式的管理等。

2.3.1 心房顫動伴抑郁的藥物治療

對于AF伴抑郁需在治療AF的基礎(chǔ)上配合采取抗抑郁治療，應(yīng)優(yōu)先選擇安全性較高的藥物，且在治療期間密切觀察病情變化，及時調(diào)整藥物用量。作為一種新型抗抑郁藥物，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑在臨床中使用廣泛，其具有高效性、依從性好、不良反應(yīng)較小等優(yōu)點。在臨床上常用的此類藥品包括：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等，其中鹽酸帕羅西汀可降低陣發(fā)性房顫的發(fā)生率。帕羅西汀相較于傳統(tǒng)三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥具有更強的親和力及更小的不良反應(yīng)，耐受性更好，且可有效控制AF患者的發(fā)生頻率，減輕抑郁癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。氟哌噻噸美利曲辛亦適用于AF伴抑郁患者，該藥已被廣泛用于臨床治療之中，不良反應(yīng)小且耐受性好。需要注意的是，此類藥物存在一定的不良反應(yīng)，如血壓升高、胃腸道反應(yīng)、心率加快、驚厥等。一項Meta分析顯示，第一、二代抗抑郁藥物可引起代謝綜合征，增加糖尿病及心血管疾病的風(fēng)險[22]。

2.3.2 認(rèn)知干預(yù)療法

針對AF伴抑郁患者，單一的藥物治療尚有不足。臨床上應(yīng)從生理、心理、行為、生活方式等方面施行有效的干預(yù)調(diào)節(jié)，認(rèn)知行為療法近年來在臨床上使用頻率較高且療效顯著。一方面，針對不同病情的患者采用個體化的心理治療方案，通過認(rèn)知和行為的一些理論及技術(shù)方法改變個體認(rèn)知和非適應(yīng)性行為，鼓勵患者以良好的精神面貌應(yīng)對疾病，積極配合醫(yī)生治療，改善不良的情緒和行為；另一方面，使患者對疾病的發(fā)生發(fā)展、治療、預(yù)后等方面有充分的認(rèn)知，消除患者的恐懼心理。

3 小結(jié)

AF人群基數(shù)大，伴抑郁患者預(yù)后較差。中醫(yī)治療優(yōu)勢明顯、途徑多樣、個體化程度高，根據(jù)不同辨證分型施以不同治法，在中醫(yī)經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上加減化裁、靈活運用。針對長期服用抗心律失常及抗凝西藥可能出現(xiàn)加重患者負(fù)面情緒的問題，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)因勢利導(dǎo)的治療優(yōu)勢，同時深入中藥藥理研究，對于AF伴抑郁患者應(yīng)依據(jù)不同階段擬定有針對性的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，達(dá)到中西醫(yī)優(yōu)勢互補，協(xié)同增效。此外，在積極有效地規(guī)范治療基礎(chǔ)上，加強對患者心理、行為、精神層面的認(rèn)知干預(yù)，對治療具有重要意義。