陳大勇,郭宏志,李權(quán)

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科,河南 南陽(yáng) 473000)

目前,國(guó)內(nèi)膽囊結(jié)石發(fā)生率約為5%,并且15%左右的膽囊結(jié)石伴發(fā)有繼發(fā)性的膽總管結(jié)石(common bile duct stone,CBDS)[1-2]。膽囊結(jié)石和繼發(fā)性CBDS好發(fā)于老年群體,且老年患者身體功能較差、基礎(chǔ)疾病較多,發(fā)生膽管感染、梗阻時(shí),預(yù)后較差。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)屬于臨床治療膽囊結(jié)石的常用術(shù)式,具有良好效果。既往研究表明,LC在老年患者中同樣安全有效[3]。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic choledocholithotomy,LCBDE)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic cholangiopancreatography,ERCP)均為治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性CBDS有效、微創(chuàng)的治療方案,尤其適合全身?xiàng)l件差、高齡患者[4-5]。但目前,LC與ERCP或LCBDE聯(lián)合應(yīng)用治療高齡膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性CBDS的效果優(yōu)劣尚存在一定的爭(zhēng)議。鑒于此,本研究選取122例高齡膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性CBDS患者,對(duì)比ERCP及LCBDE分別與LC聯(lián)合治療高齡膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性CBDS患者的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2020年3月至2022年9月接收的122例高齡膽囊結(jié)石合并CBDS患者,隨機(jī)分為ERCP+LC組、LCBDE+LC組,各61例。LCBDE+LC組中女32例,男29例;年齡70～83歲,平均(78.32±4.63)歲;體重指數(shù)19.6～25.5 kg·m-2,平均(22.64±1.42)kg·m-2;膽總管直徑7.1～12.5 mm,平均(9.87±1.24)mm;結(jié)石數(shù)1～5個(gè),平均(2.78±0.82)個(gè);結(jié)石最大直徑5.1～10.9 mm,平均(8.02±1.37)mm。ERCP+LC組中女35例,男26例;年齡71～85歲,平均(78.27±4.71)歲;體重指數(shù)20.1～25.9 kg·m-2,平均(23.01±1.37)kg·m-2;膽總管直徑6.8～13.0 mm,平均(10.01±1.46)mm;結(jié)石數(shù)1～5個(gè),平均(2.91±0.75)個(gè);結(jié)石最大直徑4.7～11.0 mm,平均(7.93±1.49)mm。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為膽囊結(jié)石合并CBDS;②年齡≥70歲;③有消化不良史、上腹痛反復(fù)發(fā)作等;④無(wú)對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)史;⑤具有手術(shù)指征且患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心功能、肺功能異常;②無(wú)法耐受手術(shù);③術(shù)前伴急性胰腺炎;④伴嚴(yán)重膽囊感染或者膽管感染;⑤合并明顯凝血功能障礙,且難糾正;⑥有腹部手術(shù)或者膽管手術(shù)治療史;⑦合并麻醉禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1手術(shù)器械

兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作。腹腔鏡(日本奧林巴斯生產(chǎn),型號(hào)LTF-190-10-3D),十二指腸鏡(廣州云啟醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn),型號(hào)JF-140R)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)檢查,例如血常規(guī)、血凝常規(guī)、腎肝功能、心肺功能等檢查;術(shù)前按照患者實(shí)際狀況與試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染、保肝等對(duì)癥支持干預(yù);術(shù)前常規(guī)備血;術(shù)前禁食8 h、禁水4 h,術(shù)前30 min預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物;術(shù)前1 d叮囑口服磷酸鈉鹽,積極實(shí)施腸道準(zhǔn)備。

1.2.3手術(shù)過(guò)程

LCBDE+LC組:手術(shù)取仰臥位,且保持頭高腳低的體位,常規(guī)行消毒,鋪巾,采用呼吸機(jī)面罩吸氧,靜脈通路開(kāi)通后開(kāi)始進(jìn)行麻醉,并進(jìn)行氣管導(dǎo)管插管。先進(jìn)行LC術(shù),臍下緣創(chuàng)建12～15 mmHg氣腹(1 mmHg=0.133 kPa),并在臍下緣取約10 mm的觀察孔,劍突下取約10 mm的主操作孔,右腋前線的肋緣稍下方取5 mm的輔助操作孔,在腹腔鏡輔助下對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖,充分顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈,離斷膽囊動(dòng)脈并采用可吸收生物夾進(jìn)行結(jié)扎,并夾閉膽囊管近端及遠(yuǎn)端,膽囊管離斷后,將膽囊從膽囊床上進(jìn)行完整切除,并經(jīng)過(guò)劍突下的主操作孔將膽囊取出;采用電凝進(jìn)行止血,并仔細(xì)沖洗切口。LCBDE術(shù):腹腔鏡下確認(rèn)CBDS具體情況,在膽總管前壁1.5 cm位置行縱行切口,置入膽道鏡后,將結(jié)膽管內(nèi)石取出,放置與膽管的直徑相匹配的T管,最后對(duì)膽管壁進(jìn)行縫合,置入引流管,解除氣腹,切口縫合。

ERCP+LC組:LC術(shù)過(guò)程與LCBDE+LC組中LC術(shù)相同,切除膽囊后,在膽囊窩內(nèi)置入引流管,縫合切口。并進(jìn)行同期ERCP術(shù),手術(shù)選擇左側(cè)俯臥位,經(jīng)口將十二指腸鏡插入到到十二指腸降段位置,在其乳頭開(kāi)口處,將導(dǎo)絲插入到乳頭位置,然后行膽總管造影,探查膽總管內(nèi)的結(jié)石分布情況,根據(jù)結(jié)石大小對(duì)乳頭括約肌進(jìn)行擴(kuò)張、切開(kāi),進(jìn)行膽總管取石,確認(rèn)膽總管內(nèi)的結(jié)石取干凈,且無(wú)活動(dòng)性的出血,可沖洗膽道,放置鼻膽管后結(jié)束手術(shù)。

1.2.4術(shù)后干預(yù)

術(shù)后1～2 d拔除引流管,術(shù)后2～3 d拔除鼻膽管;術(shù)后禁水6～24 h,胃腸功能表現(xiàn)穩(wěn)定后方可進(jìn)食,監(jiān)測(cè)心、肺和肝功能,預(yù)防感染等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)。主要包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)中總失血量、結(jié)石清除率。(2)炎癥指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后1 d,取晨起空腹外周肘靜脈血4 mL,離心10 min后取血清(離心轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1,離心半徑10 cm),采用ELISA法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6水平。(3)肝功能指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后1 d,采用上述(2)的方法獲取血清,采用ELISA法檢測(cè)患者總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、血清淀粉酶(amylase,AMS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine amylase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)水平。(4)并發(fā)癥。記錄膽管炎、膽瘺、膽道感染、出血等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

ERCP+LC組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間短于LCBDE+LC組,術(shù)中總失血量少于LCBDE+LC組(P<0.05),見(jiàn)表1;ERCP+LC組結(jié)石清除率[98.36(60/61)]高于LCBDE+LC組[86.89(50/61)](χ2=9.242,P=0.002)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 炎癥指標(biāo)

術(shù)后1 d,兩組血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高,但ERCP+LC組低于LCBDE+LC組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.3 肝功能指標(biāo)

術(shù)后1 d,兩組血清TBIL、AMS、AST、ALT水平均較術(shù)前升高,但ERCP+LC組低于LCBDE+LC組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 并發(fā)癥狀況

ERCP+LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與LCBDE+LC組對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥狀況對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并CBDS可能引發(fā)膽管炎、胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥,降低生活質(zhì)量[6]。隨著人口老齡化加劇,膽道外科中高齡患者占比逐漸增多,而高齡患者機(jī)體逐漸退化,免疫功能降低,在實(shí)施創(chuàng)傷較大手術(shù)時(shí),極易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)事件,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,影響手術(shù)效果,甚至危及生命健康[7]。目前,手術(shù)是其治療有效手段,相關(guān)報(bào)道結(jié)果指出,LC聯(lián)合ERCP或LCBDE手術(shù)治療均取得不錯(cuò)的效果。但兩種手術(shù)方案,哪種針對(duì)高齡膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性CBDS患者療效更好,創(chuàng)傷更小,安全性更高,臨床尚存在爭(zhēng)議[8]。

本研究結(jié)果顯示,ERCP+LC組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間短于LCBDE+LC組,術(shù)中總失血量少于LCBDE+LC組,結(jié)石清除率高于LCBDE+LC組,與依鴻魁等[9]的研究結(jié)果基本一致。這表明LC與同期ERCP聯(lián)合治療對(duì)結(jié)石清除率較高,可減少術(shù)中總失血量,術(shù)后康復(fù)較快,且具有較高的手術(shù)安全性。分析原因?yàn)?LC與LCBDE聯(lián)合治療時(shí),膽道鏡置入的角度、位置不同,一定程度上會(huì)影響膽道鏡取石的效果,且不易取干凈細(xì)小膽管內(nèi)結(jié)石,導(dǎo)致結(jié)石清除率較低;而ERCP可通過(guò)膽總管進(jìn)行造影,有助于明確結(jié)石的具體情況,可盡可能完全清除結(jié)石,結(jié)石取出后,還可以通過(guò)造影再次檢查結(jié)石是否清除完全,結(jié)石清除率較高。ERCP兼具診斷與診療功能,能了解膽囊管與膽道走行和變異等狀況,降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn),且針對(duì)膽總管較細(xì)或者伴有膽道狹窄者,導(dǎo)絲能穿過(guò)狹窄段,增加取石成功率的同時(shí),可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中總出血量,對(duì)機(jī)體的損傷較輕,有助于高齡患者術(shù)后快速恢復(fù)[10-11]。

IL-6和CRP為臨床常見(jiàn)的炎癥因子,于組織受損或者炎癥反應(yīng)狀況下大量釋放[12]。IL-6、CRP均能有效反映手術(shù)導(dǎo)致?lián)p傷與炎癥狀況。本研究結(jié)果還證實(shí),術(shù)后1 d,兩組血清CRP、IL-6水平高于術(shù)前,但ERCP+LC組血清CRP、IL-6水平低于LCBDE+LC組,表明LC與ERCP聯(lián)合治療對(duì)機(jī)體的損傷更輕,因手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)較輕。兩種手術(shù)方案均為有創(chuàng)性手術(shù),手術(shù)操作均可引發(fā)一定的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后炎癥因子水平升高。LCBDE手術(shù)需在腹壁重新做切口,膽道的連續(xù)性遭到破壞,手術(shù)中創(chuàng)傷性操作較多,引發(fā)膽管及其周圍組織的損傷較重,導(dǎo)致炎癥因子水平更高。而ERCP術(shù),無(wú)需反復(fù)對(duì)胰管插管,減輕了手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷性刺激,進(jìn)而減輕了手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)。

AMS為胰腺分泌酶,可反映胰腺功能[13]。AST、ALT為反映肝功能指標(biāo)[14]。TBIL為人膽汁內(nèi)主要色素,可反映膽功能[15]。本研究結(jié)果證實(shí),術(shù)后1 d,兩組血清TBIL、AMS、AST、ALT水平均高于術(shù)前,但ERCP+LC組血清TBIL、AMS、AST、ALT水平低于LCBDE+LC組,與陳安等[16]研究結(jié)果相近,表明LC聯(lián)合ERCP治療高齡患者能有效保護(hù)高齡患者的膽管、胰腺和肝等組織,從而保護(hù)其肝功能。

4 結(jié)論

高齡膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性CBDS患者,采用ERCP聯(lián)合LC治療具有較高的結(jié)石清除率,手術(shù)創(chuàng)傷較小,炎癥反應(yīng)較輕,可有效保護(hù)患者肝功能,促進(jìn)高齡患者術(shù)后快速康復(fù)。