陳珊 仲崇霞 劉益海 鄒任方 徐標 倪杰 沙杜鵑

心力衰竭(心衰)是多種心血管疾病的終末階段[1]。缺血性心肌病(ischemic heart disease, IHD)是指由于冠狀動脈粥樣硬化引起的與原發(fā)性擴張型心肌病類似的臨床綜合征[2],表現(xiàn)為心室收縮功能或舒張功能的下降。臨床研究表明,IHD伴心衰病人因失代償性心衰住院概率是非缺血性心衰病人的2倍,病死率是后者的4倍[3]。而老年IHD伴心衰病人由于身體機能下降、合并癥多等問題,有著更高的再住院率和死亡率,且心衰的特征與年輕人也不相同,具有相對獨特的病理生理機制[4]。研究發(fā)現(xiàn),在45～94歲年齡段中,每增長10歲,心衰發(fā)病率增加1倍[5]。因此,尋找便捷的標志物以便早期發(fā)現(xiàn)IHD并及時治療對于有效防治心力衰竭的發(fā)生發(fā)展意義重大。

游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)是甲狀腺分泌的主要活性物質之一,對蛋白質合成、能量產生、體溫調節(jié)具有重要作用,而心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素作用的重要靶器官[6],和正常人群相比,慢性心衰病人血清FT3水平明顯低于健康人群,提示FT3對心衰有一定的預測價值[7]。而心衰再入院與心源性猝死緊密相關,因而分析老年IHD伴心衰病人再次入院的相關因素對病人預后有一定的參考價值,本研究通過觀察老年IHD伴發(fā)心衰病人血清FT3水平,探究血清FT3在老年IHD伴發(fā)心衰病人中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年3月至2019年12月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內科住院的89例IHD伴心衰病人的臨床資料,根據(jù)病人此次入院是否為因心衰再入院,分為心衰再入院組(24例)和非心衰再入院組(65例)。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合IHD診斷標準,IHD診斷標準依據(jù)1972年Burch標準:左心室擴大[左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)女性>50 mm,男性>55 mm]且左室功能障礙(LVEF≤40%);(3)可解釋的相應冠狀動脈狹窄(至少1支主要冠狀動脈管腔內徑狹窄≥70%);(4)臨床資料完整;(5)病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)病情不穩(wěn)定、危重及疾病終末期病人;(2)惡性腫瘤病人;(3)嚴重認知障礙、精神異常者;(4)風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病等疾病引起的心衰。

1.2 觀察指標 入院當天收集病人一般資料和既往病史,包括年齡、性別、身高、體質量、BMI、吸煙史、飲酒史、心率、血壓,以及糖尿病、高血壓、腦卒中、甲狀腺功能亢進、心房顫動、心肌梗死等病史;入院后第2天早晨收集病人空腹靜脈血,檢測血液學指標,包括血常規(guī)、生化、BNP、甲狀腺功能等;入院3 d內完成超聲心動圖檢查,觀察指標包括射血分數(shù)(ejection fraction,EF)、左心房內徑(left atrial diameter,LAD)、LVEDD等。

1.3 檢測方法 血液學指標檢測均在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗科完成。血常規(guī)使用Sysmex的XS-500i儀器進行檢測;生化指標使用強生公司的Vitrosfs 5.1生化儀檢測,TG、TC通過酶比色法進行檢測,血清BNP使用Biosite Triage檢測儀檢測;超聲心動圖由超聲科醫(yī)師用Phillip IE33機器完成,通過Simpson法進行左心功能的檢測[8]。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、血壓、心率、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、用藥史等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非心衰再入院組男性比例高于心衰再入院組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 2組實驗室指標及心功能比較 心衰再入院組BNP、球蛋白水平高于非心衰再入院組(P<0.05或P<0.01),而FT3水平低于非心衰再入院組(P<0.05),見表2。

表2 2組實驗室指標及心功能比較

2.3 多因素Logistic回歸分析心衰再入院的相關因素 以“是否為心衰再入院”為因變量(心衰再入院=1,非心衰再入院=0),納入常規(guī)的心衰危險因素LVEDD、EF、卒中(否=0,是=1)、性別(1=男性,0=女性),以及單因素分析初篩出的指標BNP、球蛋白、FT3進行多因素Logistic回歸分析,球蛋白、FT3、LVEDD、BNP、EF以實際值賦值,發(fā)現(xiàn)FT3和心衰再入院密切相關(P<0.05),見表3。

表3 影響心衰再入院的多因素Logistic回歸分析

3 討論

IHD的發(fā)病機制復雜,可發(fā)生于冠心病、心肌梗死等疾病的末期,其病理基礎多是心肌纖維化后影響心肌供血供氧不足,影響心肌收縮和舒張功能,最終出現(xiàn)心衰。隨著人口老齡化的加重,老年IHD伴心衰病人的再入院率進一步上升[9]。因此早期發(fā)現(xiàn)IHD伴心衰的危險因素,并及時進行干預對于改善心衰病人的預后極為重要。

甲狀腺激素是體內調節(jié)代謝的主要因子之一,心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素的重要靶器官[10]。甲狀腺激素主要包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)和甲狀腺素(T4),T3主要是通過外周組織中的T4轉化而來[11],FT3是T3的生物活性形式,與T3水平呈正比。FT3對心臟有正性肌力、增加心輸出量、降低體循環(huán)阻力的作用,除了與心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關以外,還可能影響心衰病人住院期間的臨床結局及短期再入院情況[12]。目前認為FT3影響心衰可能的機制為:(1)FT3能直接介導心肌蛋白生成,造成生理性肥厚[13];(2)FT3可以調節(jié)心臟前后負荷,減小外周血管阻力,增加心輸出量[14]。

既往研究發(fā)現(xiàn),FT3、血清脂蛋白相關磷脂酶A2(PLA2)與心肌梗死后心衰的關系密切,當FT3<4.26 pmol/L、PLA2>141μg/mL時,急性心肌梗死病人更易發(fā)生心衰,二者聯(lián)合檢測價值高于單獨檢測,可以為臨床診治此類病人提供新思路[15];FT3在乙型肝炎病毒相關性急性慢性肝衰竭(HBV-ACLF)中具有保護作用,FT3降低容易導致HBV-ACLF病人死亡率增加[16];在甲狀腺功能減退的小鼠體內發(fā)現(xiàn),和正常小鼠相比,該小鼠的肝纖維化更嚴重;此外,還發(fā)現(xiàn)T3可以抑制促纖維化TREM2+CD9+巨噬細胞,而該細胞已經被確定在肝纖維化中起著重要的作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn),在老年IHD伴心衰病人中,血清FT3水平和IHD伴心衰病人因心衰再入院存在相關性,在校正了其他危險因素后,FT3水平下降仍然是心衰再入院的獨立危險因素。

本研究的局限性在于為單中心的小樣本研究,還需要更多樣本來進一步驗證結果。綜上,本研究提示FT3水平下降為老年IHD伴心衰病人發(fā)生心衰再入院的獨立影響因素,FT3聯(lián)合其他相關因素能夠較好地預測老年IHD伴心衰病人因心衰再入院的風險。