吳如陳 劉鈞

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療環(huán)境也在發(fā)生著變化，在骨科臨床帶教中，傳統(tǒng)的帶教方式已經(jīng)不能滿足骨科實(shí)習(xí)的帶教需求，尤其是在骨科快速發(fā)展的今天，它往往需要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。所以，對(duì)骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，一種行之有效的帶教方式，既可以提升他們對(duì)疾病的臨床知識(shí)的認(rèn)識(shí)，又可以明顯地提升他們的思維能力和臨床操作技能[3-4]。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法是以任務(wù)為中心，以實(shí)習(xí)生為主體，以教師為主導(dǎo)，帶教老師的角色是從授課者變成了引導(dǎo)者和組織者，這樣既能更好地提升自己的教學(xué)能力，又能更好地提升學(xué)生的整體素質(zhì)[5]。而臨床路徑式教學(xué)法更注重對(duì)醫(yī)學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的整合，與此同時(shí)，還可以將理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合，明確患者在不同時(shí)期的診療重點(diǎn)，將實(shí)踐操作培訓(xùn)作為實(shí)習(xí)生的帶教重點(diǎn)，這在一定程度上可以提高實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)[6]。文章將基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法結(jié)合臨床路徑式教學(xué)法在骨科臨床帶教中的實(shí)踐進(jìn)行綜述，詳見(jiàn)于下文。

1 傳統(tǒng)帶教方式及其弊端

傳統(tǒng)的帶教方式，主要是由帶教老師來(lái)講解和演示，這是一種“傳-幫-帶”的教學(xué)方式，實(shí)習(xí)生只需要看、聽(tīng)和模仿[7]。在這種情況下，實(shí)習(xí)生將會(huì)缺少學(xué)習(xí)知識(shí)的主動(dòng)性，處于一種被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)，這很難培養(yǎng)出他們的批判性思維，同時(shí)將會(huì)對(duì)其積極性產(chǎn)生不利的影響，實(shí)習(xí)生們只能通過(guò)死記硬背來(lái)應(yīng)付考試，而不能做到將基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)際結(jié)合起來(lái)[8-9]。傳統(tǒng)的帶教方式在激發(fā)實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性方面有一定的缺陷，沒(méi)有充分考慮到實(shí)習(xí)生的個(gè)性差異，使帶教老師難以真正了解實(shí)習(xí)生的想法。傳統(tǒng)的帶教方式是以工作程序?yàn)橹饕康模圆僮骷寄転榻虒W(xué)手段，而忽視了對(duì)實(shí)習(xí)生臨床思維方式的培養(yǎng)。同時(shí)傳統(tǒng)的帶教方式?jīng)]有明確的完成時(shí)間，而對(duì)于如何實(shí)施帶教計(jì)劃，教師和實(shí)習(xí)生之間的觀念無(wú)法達(dá)成一致，對(duì)教學(xué)管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)也是模糊不清。所以，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

2 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的定義

“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”是指在教師的引導(dǎo)下，以“任務(wù)”為核心，以探究為目的，在問(wèn)題動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下，積極地查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行獨(dú)立探究與合作學(xué)習(xí)，使得能力不斷提高。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法作為基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論建立起來(lái)的教學(xué)方法，其以學(xué)生為主體，任務(wù)為核心，圍繞“任務(wù)”，進(jìn)行“教法”“學(xué)法”的設(shè)計(jì)，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，將教學(xué)內(nèi)容以一個(gè)或更多的“任務(wù)”呈現(xiàn)出來(lái)，讓實(shí)習(xí)生以“任務(wù)”為動(dòng)力，以“問(wèn)題”為誘因，以自學(xué)、小組合作等形式，進(jìn)行“任務(wù)”的探索，并在“任務(wù)”的執(zhí)行中，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的獨(dú)立思維與解決問(wèn)題的能力。在任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的實(shí)施中，教師為實(shí)習(xí)生提供有助于提高對(duì)問(wèn)題的感知能力的教學(xué)情境，使得教學(xué)內(nèi)容緊緊圍繞任務(wù)展開(kāi)，并可以根據(jù)實(shí)習(xí)生的任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)估，有助于改善其學(xué)習(xí)狀態(tài)，促使實(shí)習(xí)生主動(dòng)探索與解決問(wèn)題[10-11]。并通過(guò)任務(wù)的實(shí)施，可以使實(shí)習(xí)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的好奇心，獲得成就感，從而逐步形成一個(gè)良好的學(xué)習(xí)循環(huán)。

3 臨床路徑式教學(xué)法的定義

臨床路徑指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，針對(duì)特定病癥的監(jiān)測(cè)、護(hù)理、診療與康復(fù)，所制定的一套有精確時(shí)間要求、嚴(yán)格有序的診療方案，以防止患者的康復(fù)出現(xiàn)延誤，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源。臨床路徑式教學(xué)法就是在臨床教學(xué)中，融入臨床路徑的思想，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行有組織的教學(xué)，該教學(xué)方式更注重對(duì)醫(yī)學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的整合[12-13]。與此同時(shí)，還可以將理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合，明確患者在不同時(shí)期的診療重點(diǎn)，在臨床帶教中實(shí)施臨床路徑式教學(xué)法，帶教老師按照臨床路徑的要求，有目標(biāo)、有計(jì)劃、有效、循序漸進(jìn)地控制教學(xué)進(jìn)度，既可以提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，也大大地提升了患者的滿意度。

4 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法結(jié)合臨床路徑式教學(xué)法在骨科臨床帶教中的實(shí)踐

4.1 具體方法

任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法：（1）帶教老師將根據(jù)骨科課程的要求和目標(biāo)，與臨床病例相結(jié)合，并針對(duì)實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，設(shè)計(jì)出相應(yīng)的任務(wù)，并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)實(shí)習(xí)生，提高他們的自主學(xué)習(xí)能力，帶教老師應(yīng)該在任務(wù)開(kāi)始前進(jìn)行詳細(xì)的講解和指導(dǎo)，確保實(shí)習(xí)生理解任務(wù)的背景和意義。（2）選取有代表性的骨科病例。在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教的時(shí)候，帶教老師可以將骨科常見(jiàn)的骨病或骨折等用作教學(xué)實(shí)例。比如，選擇股骨干骨折病例，可以以此為基礎(chǔ)，提出股骨干骨折的檢查方式、治療方案、并發(fā)癥處理方式等問(wèn)題。與此同時(shí)，還可以對(duì)與骨牽引有關(guān)的事項(xiàng)進(jìn)行介紹，如較為常見(jiàn)的骨牽引操作方法等。（3）創(chuàng)建教學(xué)任務(wù)，在創(chuàng)建教學(xué)任務(wù)的過(guò)程中，需遵循由淺到深的原則，在閱讀和指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)生可以將自己所學(xué)到的知識(shí)總結(jié)到一起，展開(kāi)討論，通過(guò)思考和分析來(lái)解決問(wèn)題，并且應(yīng)用在實(shí)踐中，對(duì)所提的問(wèn)題和任務(wù)有更深刻的感受和理解。隨后，由骨科帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生觀察、提問(wèn)，并采用各種評(píng)價(jià)方式，來(lái)評(píng)定實(shí)習(xí)生的問(wèn)題解決能力。同時(shí)，帶教老師觀察實(shí)習(xí)生在討論和分析過(guò)程中的表現(xiàn)，針對(duì)解決問(wèn)題的能力提出問(wèn)題并進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合考慮實(shí)習(xí)生在任務(wù)完成過(guò)程中的表現(xiàn)，記錄評(píng)分并提供反饋意見(jiàn)[14-15]。（4）案例教學(xué)結(jié)合臨床實(shí)踐。帶教老師可以利用模擬骨科實(shí)際情境，來(lái)訓(xùn)練實(shí)習(xí)生的辨別能力，并且可以在臨床上進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的操作，比如，在接診股骨干骨折患者時(shí)，帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生接診，并且讓實(shí)習(xí)生匯報(bào)一些關(guān)于早期治療的建議，以及一些簡(jiǎn)單的操作，這樣可以在臨床上訓(xùn)練實(shí)習(xí)生的思考與臨床實(shí)踐能力。高博等[16]選擇183 名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查研究，其中73 名實(shí)施基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式，110 名實(shí)施常規(guī)教學(xué)法，結(jié)果表明，任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)組學(xué)生考核成績(jī)高于常規(guī)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且93.15%的醫(yī)學(xué)生表示喜歡任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式，89.04%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患溝通理論與實(shí)踐能力得到提升。將任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)中，可取得滿意效果，有助于提升醫(yī)學(xué)生的成績(jī)，使醫(yī)學(xué)生主動(dòng)探索與解決問(wèn)題，強(qiáng)化其整體溝通能力。

臨床路徑式教學(xué)法：（1）實(shí)習(xí)第1 周：骨科帶教老師帶著實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院的環(huán)境和骨科的具體情況進(jìn)行了解，并將醫(yī)院和骨傷科的有關(guān)規(guī)定告訴實(shí)習(xí)生，讓實(shí)習(xí)生了解自己所在科室的具體工作內(nèi)容，并著重介紹骨科疾病的具體特征和主要工作內(nèi)容，包括病歷記錄、影像學(xué)檢查、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等，強(qiáng)調(diào)臨床技能的培養(yǎng)和重要性，如骨科操作技術(shù)、傷口處理等。（2）實(shí)習(xí)第2 周：帶教老師要給骨科實(shí)習(xí)生分配適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎ＷC每名實(shí)習(xí)生都能負(fù)責(zé)3～4 例患者，帶教老師向?qū)嵙?xí)生詳細(xì)介紹每位患者的病史、臨床表現(xiàn)、診斷結(jié)果和治療方案。強(qiáng)調(diào)每位患者的特殊情況和需求，以便實(shí)習(xí)生能夠有針對(duì)性地進(jìn)行關(guān)注和處理[17]。（3）實(shí)習(xí)第3 周：帶教老師積極指導(dǎo)骨科實(shí)習(xí)生做好患者的交叉配血、備皮和心電監(jiān)護(hù)等工作，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行示范和指導(dǎo)，讓其了解正確的操作步驟和技巧。此外，帶教老師要積極地教導(dǎo)實(shí)習(xí)生與患者及患者家屬交流的方法，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)正確放置心電監(jiān)護(hù)儀、觀察心電圖變化并及時(shí)報(bào)告異常情況，并讓實(shí)習(xí)生對(duì)患者做好出院指導(dǎo)工作。（4）實(shí)習(xí)第4 周：帶教老師要主動(dòng)向骨科實(shí)習(xí)生詢問(wèn)患者的病情，以了解患者的真實(shí)狀況，并針對(duì)患者的具體狀況，制定出與患者疾病康復(fù)相適應(yīng)的診療計(jì)劃，使患者可以盡快地恢復(fù)到正常狀態(tài)。比如，在接診脛骨骨折患者后，實(shí)習(xí)生要告知患者術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，以加速患者患肢血液循環(huán)，減輕水腫帶來(lái)的疼痛，促進(jìn)傷口愈合[18]。同時(shí)，實(shí)習(xí)生要對(duì)患肢的動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的了解，防止患肢關(guān)節(jié)過(guò)度伸屈，同時(shí)要注意傷口有無(wú)滲液或滲血。叮囑實(shí)習(xí)生注意查房，這樣才能更好地了解并掌握患者的情況，同時(shí)還要幫助患者翻身，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，提高是實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力。楊鶯等[19]選擇93 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查研究，其中50 名實(shí)施臨床路徑式教學(xué)模式，43 名實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方式，結(jié)果表明，臨床路徑式教學(xué)模式組實(shí)習(xí)生出科理論與操作考試成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)方式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將臨床路徑式教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)中，可取得滿意效果，有助于提升實(shí)習(xí)生的專(zhuān)科操作與專(zhuān)科理論水平，激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，并促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)、分析與解決問(wèn)題的能力提高。

4.2 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法結(jié)合臨床路徑式教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的課堂往往過(guò)于注重骨科實(shí)習(xí)生個(gè)人的學(xué)習(xí)狀況，而在學(xué)習(xí)過(guò)程中，通常的小組討論環(huán)節(jié)往往因?yàn)闀r(shí)間有限而流于形式，而忽視了實(shí)習(xí)生能否通過(guò)小組討論來(lái)獲得知識(shí)和提高自己的能力[20]。所以，這樣一種偏形式化的交流和方式討論，僅僅可以提高課堂的氣氛，而且持續(xù)的時(shí)間很短。而任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法以小組為單位，即便是出現(xiàn)了個(gè)體的學(xué)習(xí)活動(dòng)，其結(jié)果最終也會(huì)融合到小組中去，因此，小組學(xué)習(xí)是一種能夠高效地進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)的模式。如果將小組活動(dòng)和個(gè)人的學(xué)習(xí)活動(dòng)相結(jié)合，那么，組員間的知識(shí)將會(huì)發(fā)生碰撞，并產(chǎn)生靈感，這將會(huì)形成一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍，幫助骨科實(shí)習(xí)生建立起良好的集體榮譽(yù)感，并增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)[21-22]?！叭蝿?wù)驅(qū)動(dòng)”的教學(xué)方式，除小組協(xié)作之外，還強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自主性，當(dāng)布置一些簡(jiǎn)單的任務(wù)時(shí)，就讓骨科實(shí)習(xí)生自己完成，當(dāng)實(shí)習(xí)生接到任務(wù)之后，就可以自己去思考、去分析，并且找出問(wèn)題的答案，這樣，骨科實(shí)習(xí)生就可以在“任務(wù)”的執(zhí)行過(guò)程中，增強(qiáng)自己分析和解決問(wèn)題的能力。

而在臨床路徑式教學(xué)法中，實(shí)習(xí)生均會(huì)參與制定教學(xué)路徑以及對(duì)實(shí)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程，并且在教學(xué)路徑的制定到實(shí)施的全過(guò)程中，都會(huì)對(duì)學(xué)生的主體地位給予足夠的重視，從而激發(fā)骨科實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[23-24]。通過(guò)圖表式規(guī)劃程序，可以讓實(shí)習(xí)生對(duì)實(shí)習(xí)的目的和內(nèi)容要求有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，讓他們可以事先做好充分的準(zhǔn)備，之后及時(shí)地發(fā)現(xiàn)自己在工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并積極地向帶教老師提問(wèn)，這樣就可以獲得教師的指導(dǎo)。帶教老師在實(shí)習(xí)生入科時(shí)，對(duì)其能力進(jìn)行考核，并在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行適時(shí)的考核，從而了解實(shí)習(xí)生的個(gè)人特點(diǎn)，達(dá)到因材施教的目的，在肯定其長(zhǎng)處的同時(shí)，也會(huì)分析實(shí)習(xí)生的缺點(diǎn)，從而提升實(shí)習(xí)生的自信，激發(fā)其求知欲。同時(shí)，帶教老師可以和實(shí)習(xí)生進(jìn)行頻繁的交流，增進(jìn)師生之間的感情，增強(qiáng)教學(xué)的互動(dòng)性，從而提升實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)熱情。在骨科臨床帶教中應(yīng)用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法結(jié)合臨床路徑式教學(xué)法，可使得骨科教學(xué)法從被動(dòng)帶教轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)帶教，臨床路徑表為骨科帶教老師制定了一套規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性的帶教計(jì)劃，這樣就可以讓帶教的目標(biāo)更加明確。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法可以讓帶教老師對(duì)每一個(gè)帶教階段應(yīng)該怎么教，要教什么內(nèi)容有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，從而讓全部教學(xué)過(guò)程變得更加規(guī)范化與程序化，保證骨科教學(xué)的連貫性和完整性[25]。兩種教學(xué)方式結(jié)合使用，可以最大限度地發(fā)揮骨科帶教老師的指導(dǎo)性作用，節(jié)約帶教老師的精力，同時(shí)也可以防止其授課內(nèi)容漏缺，有利于克服教學(xué)過(guò)程中帶教老師對(duì)骨科知識(shí)掌握程度的不平衡，以及科室因?yàn)楦鞣N原因漏、缺、不按時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作示范等缺點(diǎn)，這對(duì)于規(guī)范骨科臨床帶教教學(xué)流程，提高實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作能力具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，兩種教學(xué)方式更能有效地加強(qiáng)帶教老師和骨科實(shí)習(xí)生的交流，通過(guò)開(kāi)展針對(duì)性的臨床教學(xué)，從而讓帶教老師可以真正做到因材施教，這對(duì)激發(fā)骨科實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性具有重要的作用。

近年來(lái)，伴隨著臨床診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，骨科臨床帶教的質(zhì)量卻沒(méi)有得到相應(yīng)的提升，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生無(wú)法很好地掌握骨科疾病的診斷和治療，所以，在臨床教學(xué)中，必須要有一種行之有效的帶教方式，以提升帶教水平。骨科在臨床教學(xué)上，主要是將骨科專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，以提高實(shí)習(xí)生分析與解決問(wèn)題的能力。要想提高實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作能力，就必須在教學(xué)方式上不斷創(chuàng)新，這樣才能更好地提升教學(xué)質(zhì)量。傳統(tǒng)的帶教方式，因?yàn)椴捎玫氖菐Ы汤蠋熓谡n的方式，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率和積極性都比較低，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。在骨科帶教中，要不斷改進(jìn)教學(xué)方式，提高教學(xué)質(zhì)量。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法是以任務(wù)為中心，以實(shí)習(xí)生為主體，帶教老師的角色是從授課者變成了引導(dǎo)者和組織者，有助于改善其學(xué)習(xí)狀態(tài)，促使實(shí)習(xí)生主動(dòng)探索與解決問(wèn)題。臨床路徑式教學(xué)方法主要把臨床路徑與教學(xué)相結(jié)合，把教學(xué)逐步地融入臨床工作中，不斷地提高學(xué)生的實(shí)踐與操作能力，增強(qiáng)教學(xué)的互動(dòng)性，從而提升了實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)熱情。在骨科臨床帶教中，要做到各種教學(xué)方式靈活運(yùn)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果，讓實(shí)習(xí)生們?cè)诙虝r(shí)間里，對(duì)骨科的多發(fā)病、常見(jiàn)病與骨科領(lǐng)域的新進(jìn)展有一定的了解，才能有力地保證骨科的臨床教學(xué)工作能夠順利地完成。