劉昕月,崔鵬

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)為甲狀腺激素分泌增加造成的機(jī)體基礎(chǔ)代謝率升高所致,是臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)高發(fā)病及常見(jiàn)病,是一種自身免疫性疾病。由于甲狀腺激素分泌增加影響下丘腦—垂體—甲狀腺軸,繼而使全身神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)等興奮性增高及代謝亢進(jìn)。近年來(lái),隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)改變,甲亢發(fā)病率越來(lái)越年輕化,高發(fā)年齡段為20～50歲,應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)。西醫(yī)對(duì)甲亢的治療效果不佳,抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療,都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥?，F(xiàn)代大量臨床研究證明,中醫(yī)藥在治療甲狀腺疾病上發(fā)揮著不可取代的作用,中西醫(yī)結(jié)合治療可降低疾病復(fù)發(fā)率,縮短疾病療程,減少西藥用藥劑量,減輕西藥不良反應(yīng),同時(shí)改善患者免疫功能及不適癥狀。中醫(yī)古籍中并無(wú)“甲亢”病名,根據(jù)其臨床癥狀和體征,有醫(yī)家認(rèn)為甲亢多與中醫(yī)學(xué)中“癭氣”相對(duì)應(yīng)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)甲亢病因病機(jī)的分析、辨證分型、選方用藥等已非常成熟,根據(jù)不同病機(jī)和疾病不同階段施以相應(yīng)治法和方藥。本文旨在分析天王補(bǔ)心丹論治甲亢的理論依據(jù),為中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢提供新思路。

1 甲亢的病因病機(jī)

在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系中,認(rèn)為甲亢最主要的病因是情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、水土因素,同時(shí)與患者體質(zhì)也密不可分,病變臟腑主要涉及肝、心、脾、腎等。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)分析甲狀腺部位與肝經(jīng)和心經(jīng)循行部位相關(guān)?！妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)》言:“癭病咽喉噎塞者,由憂恚之氣,在于胸膈,不能消散?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論·癭瘤證治》言:“隨憂愁消長(zhǎng)者,名氣癭?！备闻K最易受到人體情緒變化影響。情志內(nèi)傷,憂思憤郁日久,對(duì)肝臟正常疏泄產(chǎn)生影響,造成肝失疏泄,氣機(jī)不暢,進(jìn)而血液運(yùn)行失于通暢,血運(yùn)不暢易聚濕成痰,氣滯痰凝壅于頸前,易形成甲狀腺疾病。氣機(jī)閉塞,氣郁而化火,氣火上逆臨床表現(xiàn)為情緒激動(dòng),遇到某些情志刺激后病情會(huì)明顯加重?！额惤?jīng)·九氣》所云:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無(wú)不從心而發(fā)?！毙氖蔷髦?為五臟六腑之大主,心為肝之子,肝火上灼心陰,母病及子,肝火旺則心火旺,二者聯(lián)系密切?！短绞セ莘健酚涊d:“夫癭氣咽喉腫塞者,由人憂恚之氣在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也?！逼楹筇熘?多重因素會(huì)影響脾的運(yùn)化功能,包括飲食失宜,居處環(huán)境,過(guò)勞、過(guò)逸或久居水土失宜之地,均易引起脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。脾胃為后天之本,生痰之源,脾運(yùn)化不暢易導(dǎo)致體內(nèi)水濕停聚,形成痰飲或痰濕,痰濕停聚于頸部則易引發(fā)甲狀腺疾病。臨床中由脾胃功能失調(diào)引發(fā)的甲亢患者多以消谷善饑、消瘦、乏力、渴欲多飲等脾臟功能失調(diào)癥狀為主,在臨床中需注意鑒別患者臨床表現(xiàn)和癥狀,以便更快速尋求疾病的病因病機(jī)。腎為先天之本,腎水上濟(jì)于心,于心陰共同涵養(yǎng)心陽(yáng),使心火不亢,心火下降于腎,與腎陽(yáng)共同溫煦腎陰,使腎水不寒,此一升一降,謂之水火既濟(jì),心與腎相互配合、制約,彼此交通,保持動(dòng)態(tài)平衡,取陰平陽(yáng)秘之意。甲亢之心肝陰虛本質(zhì)以肝腎為主,腎陰陽(yáng)兩虛使腎水不能涵養(yǎng)肝木,肝火上炎,日久灼傷心陰。

心肝陰虛型甲亢臨床表現(xiàn)為癭腫質(zhì)軟、心悸不寧、心煩少寐、消谷善饑、倦怠乏力、消瘦、急躁易怒、眼球突出、手足顫動(dòng)、頭暈?zāi)垦！⒍Q、兩目干澀、腰膝酸軟、口渴欲飲、多汗、泄瀉、舌體顫動(dòng),舌質(zhì)紅,少苔或無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)等。憂思郁悶,憤恚急躁等情緒均能使人體陰陽(yáng)發(fā)生偏盛偏衰,長(zhǎng)期情志不暢,使氣血耗散,精氣內(nèi)損。氣為陽(yáng),血為陰,陰生于陽(yáng),陽(yáng)生于陰,最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛,產(chǎn)生心悸失眠、煩躁不安、汗出、消瘦乏力、手足震顫、頸項(xiàng)腫大等癥狀。憂慮傷心,心腎陰虛,心神失養(yǎng),故見(jiàn)失眠心悸;陰虛火旺,逼迫津液外出或氣陰不足,無(wú)力固攝津液,故見(jiàn)自汗盜汗。陰虛內(nèi)熱,見(jiàn)低熱、潮熱汗出,舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)。甲亢之心肝陰虛型多出現(xiàn)于疾病早期與復(fù)發(fā)期。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如下臨床癥狀相似:精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、多夢(mèng)、注意力不集中、記憶力減退、手眼震顫、頭暈或頭痛;心血管系統(tǒng):心悸、胸悶氣短。

2 天王補(bǔ)心丹治療心肝陰虛型甲亢

2.1 甲亢治療原則 在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系中,甲亢發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多數(shù)由飲食、情志及體質(zhì)因素致氣、痰、火、瘀并存,不同患者病情不同,病程進(jìn)展也不盡相同,但多數(shù)患者病情進(jìn)展多由實(shí)轉(zhuǎn)虛。李雪彧等[1]研究表明,現(xiàn)階段針?biāo)幝?lián)合治療甲狀腺疾病比單一治療方式效果更為明顯。盧江麗等[2]在中醫(yī)藥對(duì)甲亢的認(rèn)識(shí)及治療概況中從辨證分型治療、疾病分期及證治、專方專藥及中西醫(yī)聯(lián)合治療等方面介紹了目前中醫(yī)治療甲亢的主要情況。陳俊等[3]認(rèn)為甲亢病情復(fù)雜,主張根據(jù)疾病不同分期進(jìn)行嚴(yán)格辨證論治。姜迎宏等[4]認(rèn)為甲亢與肝相關(guān),提出應(yīng)從疏肝氣,化痰散瘀、清肝火,瀉熱消癭、補(bǔ)肝陰,益氣寧心等方面治療甲亢。李妮膆等[5]采用疏肝益氣養(yǎng)營(yíng)湯配合西藥等治療肝郁陰虛型甲亢伴失眠患者,明顯改善甲狀腺素水平,提高患者睡眠質(zhì)量。秦雅雯等[6]通過(guò)總結(jié)分析歷代醫(yī)家從肝立論治療甲亢的病因病機(jī)、中醫(yī)藥臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)以肝為立足點(diǎn),運(yùn)用清肝、疏肝、養(yǎng)肝、平肝治法對(duì)甲亢的治療有重要作用。

2.2 天王補(bǔ)心丹

2.2.1 天王補(bǔ)心丹組成及方義分析:天王補(bǔ)心丹是中醫(yī)經(jīng)典成方、臨床常用方,又稱補(bǔ)心丹、補(bǔ)心丸,天王補(bǔ)心丸最早記載于1178年的《楊氏家藏方》,天王補(bǔ)心丹之名最早見(jiàn)于1264年楊士瀛的《仁齋直指方論》,歷代中醫(yī)院校方劑學(xué)中天王補(bǔ)心丹皆選自《攝生秘剖》或《校注婦人良方》。本文選取《校注婦人良方》中的天王補(bǔ)心丹,方藥組成如下:人參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠(yuǎn)志各5錢(qián),當(dāng)歸、五味子、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁各1兩,生地黃4兩,上為末,煉蜜丸,如梧桐子大,用朱砂為衣,每服二三十丸,臨臥竹葉煎湯下。李會(huì)敏等[7]分析總結(jié)甲狀腺癌術(shù)后中藥湯劑用藥規(guī)律,排名前10位的中藥依次為:黃芪、夏枯草、茯苓、白術(shù)、玄參、甘草、麥冬、柴胡、生地黃、浙貝母,其中有4味在天王補(bǔ)心丹中出現(xiàn)。天王補(bǔ)心丹中生地黃為君藥,生地黃為清熱涼血藥,味甘、苦、寒,有清熱涼血,養(yǎng)陰生津之功,因其潤(rùn)燥卻不滋膩,被稱為清熱涼血之要藥?，F(xiàn)代研究表明生地黃通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K-Akt信號(hào)通路、甲狀腺激素信號(hào)通路等發(fā)揮其活血化瘀功效[8]。臣藥有:天冬、麥冬、酸棗仁、柏子仁。天冬、麥冬同屬補(bǔ)陰藥,二者均有養(yǎng)陰潤(rùn)燥,清火生津之功,天冬歸肺、腎經(jīng),麥冬歸心、肝、胃經(jīng),天冬、麥冬及玄參在此方中共奏滋陰清熱之功。陳曉雯等[9]應(yīng)用麥冬主要針對(duì)甲亢所表現(xiàn)的消瘦、多食、易饑等胃陰虧虛癥狀,甲亢患者甲狀腺激素水平高,進(jìn)而使各個(gè)系統(tǒng)代謝旺盛,消化系統(tǒng)亢進(jìn)表現(xiàn)出的癥狀與中醫(yī)之胃火熾盛關(guān)系密切。盧雨蓓[10]應(yīng)用沙參麥冬湯治療甲亢,發(fā)現(xiàn)對(duì)甲亢患者胃火熾盛相關(guān)癥狀改善較為明顯?，F(xiàn)代藥理學(xué)雖未表明麥冬有降低甲狀腺激素作用,但許多醫(yī)家發(fā)現(xiàn)臨床配伍應(yīng)用,對(duì)甲亢患者相關(guān)癥狀有較明顯改善作用。酸棗仁和柏子仁同屬養(yǎng)心安神藥,酸棗仁味甘、酸,歸心、肝、膽經(jīng),有寧心安神、養(yǎng)心補(bǔ)肝、斂汗、生津之功效,柏子仁味甘,平,歸心、腎、大腸經(jīng),有養(yǎng)心安神,潤(rùn)腸通便之功;現(xiàn)有研究成果表明酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗焦慮、抗氧化、輕度擴(kuò)張血管、保肝、改善記憶等藥理作用,可多靶點(diǎn)、多方面共同作用[11]。當(dāng)歸、玄參、茯苓、遠(yuǎn)志、人參、五味子、丹參、朱砂,以上共為佐藥。當(dāng)歸屬補(bǔ)血藥,味甘、辛、溫,歸肝、心、脾經(jīng),有補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)、止痛、潤(rùn)腸之功。丁勻喬等[12]研究結(jié)果表明,酸棗仁—當(dāng)歸可能通過(guò)MAOB、ACHE、SLC6A4等靶標(biāo)調(diào)控膽堿能突觸、多巴胺能突觸、鈣信號(hào)通路、5-羥色胺能等信號(hào)通路起到多因素共同治療失眠作用。玄參亦屬清熱涼血藥,《別錄》記載:“……止煩渴,散頸下核……堅(jiān)癥?！薄侗静菥V目》記載:“滋陰降火……利咽喉。”古代醫(yī)籍中均有玄參治療頸部咽喉實(shí)證、熱證的記載,為進(jìn)一步研究玄參治療甲亢提供了理論依據(jù)。張寧等[13]通過(guò)大鼠代謝組學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí),玄參提取物對(duì)血清中相關(guān)靶點(diǎn)具有干預(yù)作用,推測(cè)其治療甲亢是通過(guò)回調(diào)肝臟代謝物及其相關(guān)代謝通路發(fā)揮作用,為中藥玄參防治甲亢作用評(píng)價(jià)提供一種新方法。陳曉雯教授認(rèn)為玄參治熱結(jié),可散肝經(jīng)郁熱,引上焦浮火下歸于腎[14];且能滋腎,腎水足則火得藏,火藏不亢,則不能亢害心、肺等臟。故對(duì)緩解甲亢患者局部甲狀腺腫大、咽喉火熱及心悸等癥狀有較好療效。同時(shí)玄參、生地、麥冬為增液湯的組成成分,增液湯是養(yǎng)陰生津代表方,方中生地養(yǎng)陰潤(rùn)燥,能增強(qiáng)玄參滋陰生津潤(rùn)燥功效,麥冬能補(bǔ)能潤(rùn)能通。茯苓屬利水消腫藥,有利水滲濕,健脾安神之功;現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明茯苓中含有的多糖成分對(duì)小鼠睡眠有一定影響[15]。遠(yuǎn)志屬養(yǎng)心安神藥,有寧心安神,祛痰開(kāi)竅,消散癰腫之功;王涵等[16]基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)證明五味子—遠(yuǎn)志藥能增強(qiáng)對(duì)失眠的治療效果。人參屬補(bǔ)氣藥,有補(bǔ)脾益肺,大補(bǔ)元?dú)?生津,安神之功;張秉成在《成方便讀》對(duì)天王補(bǔ)心丹的評(píng)述言:“當(dāng)歸、丹參雖能入心補(bǔ)血,畢竟是行走之品,必得人參之大力駕馭其間,方有陽(yáng)生陰長(zhǎng)之妙?！蔽逦蹲訉贁糠螡c藥,有生津斂汗,澀精止瀉,寧心安神,斂肺澀腸之功;現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明五味子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)均有不同程度作用[17]。丹參屬活血調(diào)經(jīng)藥,有涼血消癰,安神,活血調(diào)經(jīng)之功;明代李中梓《雷公炮制藥性論》言丹參:“……養(yǎng)神定制……消癰散結(jié)”。朱砂屬重鎮(zhèn)安神藥,味甘、寒,有毒,歸心經(jīng),有鎮(zhèn)心安神,清熱解毒之功。張秉成在《成方便讀》言:“衣以朱砂,取其重以鎮(zhèn)虛逆,寒以降浮陽(yáng),且其色赤屬離,內(nèi)含陰汞,與人心同氣相求,同類相從之物也”。桔梗屬化痰藥,味苦、辛,平,歸肺經(jīng),有宣肺祛痰,利咽,排膿之功,其本性升散,載他藥上行,使藥力緩留于上部心經(jīng)且下散作用于腎,為使藥。全方共奏滋陰清熱、補(bǔ)心安神之功效,臨床常用于心悸不安、失眠少寐、虛煩燥熱、神疲乏力、夢(mèng)遺健忘、大便干燥、手足心熱、口舌生瘡、舌紅少苔、脈細(xì)而數(shù)等陰虛血少、神志不安證。

進(jìn)一步分析天王補(bǔ)心丹的組成可發(fā)現(xiàn)玄參、生地黃、麥冬為增液湯組成成分,增液湯是養(yǎng)陰生津代表方,方中生地黃養(yǎng)陰潤(rùn)燥,能增強(qiáng)玄參滋陰生津潤(rùn)燥功效,麥冬能補(bǔ)能潤(rùn)能通,增液湯能緩解患者消谷善饑、兩目干澀、口渴欲飲等津液虧乏癥狀;人參、麥冬、五味子共為生脈飲的組成,有研究表明,生脈飲滋養(yǎng)心陰,同時(shí)有保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用,當(dāng)過(guò)多的甲狀腺激素引起血管異常收縮舒張時(shí),丹參素可逆轉(zhuǎn)這種病理狀態(tài),減輕甲狀腺激素對(duì)血管的損傷,故丹參可加強(qiáng)生脈飲對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用;天王補(bǔ)心丹中應(yīng)用的是當(dāng)歸身,在《湯液本草》中記載:“當(dāng)歸……頭能破血,身能養(yǎng)血,尾能行血,用者不分,不如不使?！碑?dāng)歸拈痛湯中以當(dāng)歸身配伍人參,共奏益氣養(yǎng)血之效。當(dāng)歸補(bǔ)血的機(jī)制主要與其所含的多糖成分影響造血系統(tǒng)、促進(jìn)造血相關(guān)。當(dāng)歸多糖不僅可增加外周白細(xì)胞、血紅細(xì)胞、血紅蛋白等數(shù)量,還能顯著促進(jìn)造血干細(xì)胞與造血祖細(xì)胞的增殖分化,多方面改善機(jī)體造血功能。甲亢患者日久耗氣傷精,氣血虧虛,生脈飲配合丹參及當(dāng)歸身能有效緩解患者心煩少寐、心悸不寧、頭暈?zāi)垦！⑹肿泐潉?dòng)、舌體顫動(dòng)等陰血虧虛癥狀。

2.2.2 天王補(bǔ)心丹治療甲亢的現(xiàn)代研究及應(yīng)用:天王補(bǔ)心丹組方嚴(yán)謹(jǐn)精妙,療效奇佳,該方在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用廣泛。胥丹等[18]查閱近年來(lái)有關(guān)天王補(bǔ)心丹現(xiàn)代臨床應(yīng)用的相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),整理、歸納、總結(jié)天王補(bǔ)心丹可廣泛應(yīng)用于心血管疾病、神經(jīng)退行性疾病、婦科疾病及精神類疾病中。下丘腦—垂體—甲狀腺軸對(duì)睡眠具有調(diào)節(jié)作用,甲亢時(shí)分泌過(guò)多甲狀腺激素,機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂引起失眠等癥狀。趙倩等[19]通過(guò)對(duì)天王補(bǔ)心丹中單味中藥及中藥藥對(duì)的現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)合相關(guān)中醫(yī)理論,證明天王補(bǔ)心丹中生地黃、柏子仁、當(dāng)歸、五味子、茯苓等單味中藥的有效成分及酸棗仁均可不同程度改善失眠癥狀。李平教授認(rèn)為由甲亢引起的心律失常病機(jī)是陰虛火旺,運(yùn)用滋陰降火的天王補(bǔ)心丹效果顯著[20]。有研究顯示,天王補(bǔ)心丸中生地黃、玄參可降低大鼠肝臟細(xì)胞色素P450(CYP450)酶含量并誘導(dǎo)CYP3A和CYP1A2活性,天冬誘導(dǎo)CYP2E1和CYP1A2活性,麥冬誘導(dǎo)CYP3A、CYP2E1和CYP1A2活性;通過(guò)抑制CYP450活性,減少對(duì)其他藥代謝,滋陰藥組在天王補(bǔ)心丹全方配伍中可增強(qiáng)其他各功能組的作用。冷雷[21]用天王補(bǔ)心丹加減治療114例更年期抑郁患者的臨床療效,6周后結(jié)果顯示服用了天王補(bǔ)心丹加減的觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。周旭[22]運(yùn)用天王補(bǔ)心丹治療46例室性早搏患者,隨機(jī)對(duì)照分組,治療組根據(jù)患者的辨證不同服用天王補(bǔ)心丹加減方每天1劑,對(duì)照組服用胺碘酮片0.2 g,第1周每天3次,第2周每天2次,以后每天1次維持治療。1個(gè)療程后治療組療效明顯優(yōu)于單一西藥治療的對(duì)照組。

3 小 結(jié)

甲亢患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高代謝狀態(tài),使心功能受到影響,故臨床多以心悸怔忡為主要表現(xiàn),但究其根本還是心肝陰虛。天王補(bǔ)心丹是經(jīng)典名方,古代醫(yī)家多評(píng)論其解心熱、養(yǎng)心血功能,現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)天王補(bǔ)心丹在內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、抗炎、抗氧化、抗衰老等方面均有不同程度的藥理作用。方中生地黃、玄參等對(duì)甲狀腺激素的改善有確切療效,通過(guò)中醫(yī)治療,可系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,調(diào)整神經(jīng)與體液系統(tǒng)的功能活動(dòng),抑制能量代謝且抑制甲狀腺素分泌。因此采用中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢時(shí)應(yīng)用天王補(bǔ)心丹能緩解患者癥狀,同時(shí)標(biāo)本兼治。

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