丁大志 季錦飛

[摘 ? 要] ? 目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)對腘窩囊腫的治療效果。方法：腘窩囊腫患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組單純采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和臨床療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間60.75±5.59 min，術(shù)中出血量51.25±5.32 mL，分別多于對照組的41.25±5.91 min和30.55±5.72 mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后4周、3個月觀察組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分分別為82.10±2.90分、88.85±2.70分，高于對照組的79.00±2.73分和85.20±3.53分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，臨床效果良好。

[關(guān)鍵詞] ? 腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)引流術(shù)；關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] ? R684 [文獻標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.020

腘窩囊腫是骨科常見疾病，目前認為膝關(guān)節(jié)囊與位于腓腸肌與半膜肌之間的滑囊形成單向活瓣，關(guān)節(jié)液進入后方滑囊形成腘窩囊腫[1-2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)囊腫切除手術(shù)已不再是首選治療方法，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療可以一并處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，具有復(fù)發(fā)率低，疤痕小等優(yōu)點，臨床上有不同的關(guān)節(jié)鏡術(shù)式治療腘窩囊腫。本研究選取我院2020年1月—2022年12月收診的腘窩囊腫40例患者，觀察關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 腘窩囊腫患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組男性12例，女性8例，平均年齡61.10±8.58歲，病變部位右側(cè)13例，左側(cè)7例；對照組男性11例，女性9例，平均年齡64.85±8.56歲，病變部位右側(cè)12例，左側(cè)8例；兩組患者性別、年齡、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)后方可觸及腫物，患者行走活動有癥狀；（2）MRI檢查確認囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限；（2）嚴重骨性關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級＞3級；（3）存在手術(shù)禁忌證。

1.2 ? 手術(shù)方法 ? 觀察組：采取關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)?；颊呷榛蜓椋雠P位，在患肢大腿近端上氣囊止血帶。高位外側(cè)入路，鏡頭置入按照常規(guī)順序檢查膝關(guān)節(jié)，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如半月板損傷、軟骨損傷、滑膜增生等。如髁間窩增生，可以將鏡頭放在內(nèi)側(cè)入路，交換棒在后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)髁之間置入后內(nèi)側(cè)間隙，引導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡頭放入后內(nèi)側(cè)間隙，在光束引導(dǎo)下建立第一個后內(nèi)側(cè)入路。刨削器去除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的返折，擴大關(guān)節(jié)腔與囊腫的通道，將關(guān)節(jié)鏡頭通過此入路置入囊腫中。在第一后內(nèi)側(cè)入路下方約3 cm處，建立進入囊腫的第二個入路。刨削器進入刨除囊腫壁，在處理外側(cè)囊壁時需要格外小心，避免損傷腘窩內(nèi)神經(jīng)、血管。切口皮下注射適量利多卡因，沖洗縫合，彈力繃帶包扎。

對照組：采取關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)治療?；颊呷榛蜓?，仰臥位，在患肢大腿近端上氣囊止血帶。常規(guī)前內(nèi)和高位前外入路，清理關(guān)節(jié)腔，修整損傷的半月板及軟骨。關(guān)節(jié)鏡頭在后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)髁之間置入后內(nèi)側(cè)間隙，在光源引導(dǎo)下行細針穿刺進入后內(nèi)側(cè)間隙，用血管鉗擴大，刨削器進入刨除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊返折。擴大關(guān)節(jié)囊與后內(nèi)側(cè)囊腫通道，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或半膜肌，可見黃色液體流出。切口皮下注射適量利多卡因，沖洗縫合，彈力繃帶包扎。

1.3 ? 術(shù)后處理 ? 術(shù)后彈力繃帶適度加壓包扎4天，第2天低分子肝素抗凝，指導(dǎo)患者股四頭肌等長訓(xùn)練，踝泵運動，允許患者癥狀好轉(zhuǎn)后負重行走。保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染，術(shù)后2周拆線。

1.4 ? 觀察指標(biāo) ? （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后住院時間。（2）臨床效果：術(shù)前術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分評價。該評分由跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8個問題組成，總分0～100分，≥95分為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，＜65分為差。

1.5 ? 統(tǒng)計學(xué)處理 ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間差異性比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間差異性比較采用t檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ? 觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 ? 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 ? 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周兩組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后4周、3個月觀察組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 ? 討 ? ? ?論

腘窩囊腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腘窩囊腫常不需處理，繼發(fā)性腘窩囊腫如出現(xiàn)明顯癥狀需要積極處理[3]。半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間存在腓腸肌-半膜囊（gastrocnemius-semi-membranosus bursa，GSB），當(dāng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊薄弱后，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液進入GSB，此為繼發(fā)性腘窩囊腫發(fā)病的解剖基礎(chǔ)[2]。腘窩囊腫好發(fā)于成年人，常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如半月板損傷、軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，這些關(guān)節(jié)內(nèi)疾病常導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑液增多，壓力增高，突破后內(nèi)側(cè)薄弱區(qū)域后進入GSB，此區(qū)域為單向活瓣，膝關(guān)節(jié)在活動過程中，由于壓力的變化導(dǎo)致GSB中滑液增多，形成腘窩囊腫[4]。有研究表明，腘窩囊腫的囊壁不包含能分泌滑液的滑膜組織，而是一些變性的玻璃樣組織，囊腫只是一種容器樣，不是自分泌形成的[5]。根據(jù)彩超檢查，囊腫一般分為3類：（1）單純型囊腫：孤立存在，與關(guān)節(jié)腔不相通；（2）分葉囊腫型：形態(tài)欠規(guī)則，基底部與關(guān)節(jié)腔相通；（3）囊液渾濁型：呈單房或分葉狀，囊腫時有出血[6-7]。

腘窩囊腫的治療分為保守治療和手術(shù)治療[8]。保守治療主要是在超聲引導(dǎo)下行囊腫液體抽吸，注入激素，有一定的成功率，但無法處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，容易復(fù)發(fā)。對于囊腫大、癥狀明顯的患者需要外科手術(shù)干預(yù)，傳統(tǒng)方法采用開放手術(shù)，倒L形或S形切口，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間切除囊腫，有的囊腫和周圍組織粘連明顯，在剝離過程中可能損傷神經(jīng)血管，常難以找到關(guān)節(jié)囊薄弱通道，且無法處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達40%～63%[9-10]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療腘窩囊腫取得很好的療效，有常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路、常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路聯(lián)合兩處后內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路等不同術(shù)式，無論術(shù)式如何變化，都是圍繞處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、交通瓣口、囊腫壁3個方面展開。有人主要處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，擴大內(nèi)口，切除單向活瓣，認為囊壁不需要處理，處理囊壁會延長手術(shù)時間，且在處理囊腫外側(cè)壁時可能損傷血管[11-12]。有人在處理完關(guān)節(jié)內(nèi)病變和單向活瓣后進一步處理囊壁，認為徹底處理囊壁能減少復(fù)發(fā)機會[13-14]。

本研究觀察組采取關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)，隨著時間的推移，患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分評分高于單純采用關(guān)節(jié)鏡下引流術(shù)的對照組，顯示改善膝關(guān)節(jié)功能的遠期優(yōu)勢。其原因可能是腘窩囊壁的存在影響膝關(guān)節(jié)功能，尤其是合并分葉的囊腫，單純關(guān)節(jié)鏡下引流術(shù)不能完全引流囊腔內(nèi)囊液，患者癥狀只是因為囊腫變小而改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），是由于觀察組進行囊壁切除操作，手術(shù)時間及術(shù)中出血量有所增加。

術(shù)中主要體會：（1）在股骨內(nèi)側(cè)髁和后交叉韌帶之間進入后室時，如髁間凹增生明顯進入困難，可行髁間凹成形術(shù)，然后使用交換棒先進入后室，再引導(dǎo)鏡頭進入。（2）在大多數(shù)情況下很難尋找到后內(nèi)側(cè)活瓣結(jié)構(gòu)，我們只是建立后內(nèi)側(cè)入路，刨削器處理后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后尋找腓腸肌內(nèi)側(cè)頭結(jié)構(gòu)，向后刨削擴大和囊腫連接通道。（3）重視處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如半月板損傷，滑膜炎樣增生，軟骨部分剝脫等。

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[收稿日期] 2023-10-10

（本文編輯 ? 繆宏建）