黃雪春 周楊 李圓

[摘 ? 要] ? 目的：分析影響甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。方法：行甲狀腺全切除術(shù)及中央及外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)的175例PTC患者，分析跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床及超聲特征的相關(guān)性，Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：PTC患者跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.3%，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腫瘤微小鈣化、存在血流、位于甲狀腺上極是PTC患者發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under the cure，AUC）為0.814，預(yù)測(cè)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為72.2%，特異度為91.1%。結(jié)論：腫瘤微小鈣化、存在血流、位于甲狀腺上極是PTC患者頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

[關(guān)鍵詞] ? 甲狀腺乳頭狀癌；跳躍性轉(zhuǎn)移；超聲特征；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] ? R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.014

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是常見的內(nèi)分泌疾病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不斷上升，這與高分辨率超聲（high-resolution ultrasonic，HU）和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）活檢的廣泛應(yīng)用有關(guān)[1]。大量證據(jù)表明，大多數(shù)PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是逐步發(fā)生的，最初累及中央?yún)^(qū)，隨后進(jìn)展到同側(cè)外側(cè)區(qū)，最終擴(kuò)展到對(duì)側(cè)外側(cè)區(qū)和縱隔區(qū)。然而，有一些患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈跳躍性，即直接累及外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lateral lymph node metastasis，LLNM），而不涉及中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）。超聲是檢查PTC轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)最常用的影像技術(shù)[2]，然而，由于甲狀腺的覆蓋，超聲識(shí)別中央?yún)^(qū)和外周區(qū)淋巴結(jié)的能力常受到限制。本研究回顧性分析2020年6月—2023年10月我院行甲狀腺切除術(shù)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND）和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（lateral lymph node dissection，LLND）的PTC患者175例，探討頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期幫助臨床醫(yī)生做出適當(dāng)?shù)臎Q策。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 研究對(duì)象 ? 行甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)、外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的PTC患者175例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。排除臨床病理資料不全、拒絕接受BRAF基因檢測(cè)患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 ? 超聲檢查 ? 采用邁瑞Resona7、飛利浦Affiniti50超聲診斷儀，探頭頻率4～12 MHz。記錄目標(biāo)的PTC超聲特征，包括實(shí)質(zhì)成分、極低回聲、微小鈣化（直徑≤1 mm）、多發(fā)灶、邊界不清、縱橫比>1以及血流。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立觀察超聲特征作出判斷，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由另一位高級(jí)超聲醫(yī)師重新評(píng)估作最終判定。

1.3 ? 手術(shù)方式 ? 所有患者接受甲狀腺全切除術(shù)、預(yù)防性CLND及LLND。根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南，采用改良LLND，包括II區(qū)至V區(qū)，只有在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，才對(duì)I區(qū)進(jìn)行清掃。

1.4 ? BRAF基因分析 ? 術(shù)前FNA細(xì)針穿刺抽吸目標(biāo)PTC的細(xì)胞學(xué)樣本儲(chǔ)存在保存液中，隨后使用QIAamp DNA FFPE組織試劑盒提取細(xì)胞核DNA。通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增包含V600E突變的外顯子15，然后進(jìn)行Big Dye終止子循環(huán)測(cè)序反應(yīng)，采用ABI PRISM 3730基因分析儀進(jìn)行分析。

1.5 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床及超聲特征的相關(guān)性 ? 術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，175例PTC患者中有18例（10.3%）發(fā)生頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相較于未發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者更易出現(xiàn)微小鈣化，存在血流，腫瘤位于甲狀腺上極，BRAFV600E突變率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ? Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素 ? 二元Logistic回歸分析顯示，微小鈣化（OR：4.551，P=0.028）、存在血流（OR：4.808，P=0.012）及腫瘤位于甲狀腺上極（OR：4.379，P=0.048）是PTC發(fā)生頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

根據(jù)上述多因素分析結(jié)果，我們推導(dǎo)出以下跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)方程，P=1/1+expΣ（-3.837+1.537×微小鈣化+1.283×存在血流+1.625×腫瘤位于上極），其中P表示跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。取截?cái)帱c(diǎn)0.054，即預(yù)測(cè)率P值高于0.054的PTC患者更容易發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)上述三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子（微小鈣化、存在血流和腫瘤位于上極）構(gòu)建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.814，其預(yù)測(cè)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為72.2%，特異度為91.1%。預(yù)測(cè)模型中AUC的值為0.814，表明預(yù)測(cè)效率高。AUC面積越大，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度越高。見圖1。

3 ? 討 ? ? ?論

目前對(duì)于缺乏LLNM臨床證據(jù)的PTC患者，是否應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃仍然存在很大爭(zhēng)議。有人認(rèn)為預(yù)防性LLND會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也有人認(rèn)為預(yù)防性LLND可有效減少PTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而避免二次手術(shù)[3]。因此，迫切需要準(zhǔn)確評(píng)估跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)最佳手術(shù)方案的選擇。

本研究中跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10.3%，與一項(xiàng)大樣本研究結(jié)果（15.4%）非常接近[4]。本研究結(jié)果顯示，微小鈣化、存在血流、腫瘤位于甲狀腺上極是PTC患者發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。甲狀腺上極的淋巴系統(tǒng)與甲狀腺其他部分有明顯區(qū)別，甲狀腺上極的淋巴引流管伴隨著上極血管直接流入外側(cè)區(qū)后匯入到深靜脈，所以更容易將腫瘤細(xì)胞從上區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)到外側(cè)淋巴結(jié)。微小鈣化是纖維和血管增生引起鈣鹽沉積的典型超聲征象，提示腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展迅速。當(dāng)發(fā)現(xiàn)PTC存在微小鈣化時(shí)，應(yīng)更仔細(xì)檢查外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[5]。此外，血液供應(yīng)為腫瘤生長(zhǎng)提供豐富營(yíng)養(yǎng)，有利于PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡文娟，宋彬，謝曉利，等. 多參數(shù)磁共振組學(xué)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值［J］. 放射學(xué)實(shí)踐，2023，38（7）：863-867.

[2] 周楊，黃雪春. 甲狀腺乳頭狀癌BRAF^（V600E）突變與超聲特征之間的相關(guān)性研究［J］. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2022，32（4）：632-634.

[3] ZHANG X，CHEN Y，CHEN W Y，et al. Combining clinicopathologic and ultrasonic features for predicting skip metastasis of lateral lymph nodes in papillary thyroid carcinoma［J］. Cancer Manag Res，2023，15：1297-1306.

[4] ZHAO M，SHI X Y，ZOU Z R，et al. Predicting skip metastasis in lateral lymph nodes of papillary thyroid carcinoma based on clinical and ultrasound features［J］. Front Endocrinol，2023，14：1151505.

[5] ZHANG Z，ZHANG X，YIN Y F，et al. Integrating BRAFV600E mutation，ultrasonic and clinicopathologic characteristics for predicting the risk of cervical central lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］. BMC Cancer，2022，22（1）：461.

[收稿日期] 2023-12-25

（本文編輯 ? 繆宏建）