周亞權(quán) 黃冬玲 倪昊生

[摘 ? 要] ? 目的：觀察利用術(shù)前鼻竇CT三維成像精確構(gòu)建額隱窩區(qū)域立體解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)實(shí)施慢性額竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）額竇開(kāi)放手術(shù)的療效。方法：回顧性分析41例（51側(cè)）CRS患者的臨床資料，比較患者手術(shù)前后癥狀視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy 評(píng)分，觀察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者VAS評(píng)分分別為1.43±0.68分和0.43±0.62分，低于術(shù)前的7.33±1.18分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Lund-Kennedy評(píng)分分別為1.73±0.78分和0.33±0.71分，低于術(shù)前的6.37±3.13分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月病情完全控制42側(cè)，部分控制3側(cè)，總有效率為95.74%；術(shù)后6個(gè)月病情完全控制44側(cè)，病情部分控制2側(cè)，總有效率為97.87%。術(shù)后3側(cè)（5.88%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2側(cè)為輕度鼻腔粘連，1側(cè)為竇口疤痕攣縮，均在內(nèi)鏡下處理后得到改善。結(jié)論：利用鼻竇CT三維成像技術(shù)精確重建的額隱窩區(qū)域立體解剖結(jié)構(gòu)指導(dǎo)慢性鼻竇炎行額竇開(kāi)放手術(shù)，患者癥狀明顯緩解，鼻腔病變顯著改善，安全有效，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] ? 鼻竇CT；三維重建；內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)；慢性鼻竇炎

[中圖分類(lèi)號(hào)] ? R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.022

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常見(jiàn)病癥，在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)8%[1]。CRS可累及上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇單個(gè)或多個(gè)鼻竇，主要癥狀為鼻塞、流膿涕，還可能引起哮喘、中耳炎、急性心肌梗死、鼻咽癌、腦卒中等其他系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活品質(zhì)[1-4]。慢性鼻竇炎的治療通常有藥物和手術(shù)兩種方式，對(duì)于藥物治療效果不佳的患者內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS）成為治愈疾病的必要手段。然而，額隱窩區(qū)域的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及其變異給ESS手術(shù)操作帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)，存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如何安全處理額隱窩區(qū)域，確保額竇通暢，成為手術(shù)一大難題。本研究回顧性分析2022年11月—2023年10月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院如皋分院耳鼻咽喉科行內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放的41例（51側(cè)）慢性鼻竇炎患者的臨床資料，探討術(shù)前鼻竇CT三維成像，精確構(gòu)建額隱窩區(qū)域立體解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)施額竇開(kāi)放手術(shù)的臨床療效。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 伴或不伴有其他鼻竇炎的慢性額竇炎患者41例（51側(cè)），其中男性21例，女性20例，年齡33～74歲，平均60.1±8.9歲，病程6個(gè)月～5年，平均23.2±8.2個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)至少12周藥物治療癥狀改善不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1周內(nèi)服用過(guò)阿司匹林或其他抗凝血藥物；（2）近1個(gè)月有急性感染史；（3）存在嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 ? 研究方法

1.2.1 ? CT圖像分析：手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者鼻竇CT圖像進(jìn)行分析，進(jìn)行額隱窩氣房的三維建模，確保對(duì)額竇口至額隱窩引流路徑的清晰辨識(shí)。按照國(guó)際額竇解剖分類(lèi)系統(tǒng)（International Frontal Sinus Anatomy Classification，IFAC）[5]，額竇氣房劃分為三個(gè)主要區(qū)域：第1組，氣房的引流路徑指向后內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)或后方，包括鼻丘氣房、鼻丘上氣房和鼻丘上額氣房；第2組，引流通道指向前方的氣房，如篩泡氣房、篩泡上氣房、篩泡上額氣房以及眶上篩房；第3組，引流通道指向外側(cè)的額竇中隔氣房。根據(jù)CT影像分析，在本組51側(cè)中含有篩泡上氣房15側(cè)，篩泡上額氣房3側(cè)，鼻丘上氣房12側(cè)，鼻丘上額氣房2側(cè)，額竇中隔氣房1側(cè)。

1.2.2 ? 手術(shù)方法：患者全身麻醉、氣管插管，取仰臥位，頭部比足部高出10°～15°。使用鹽酸羥甲唑啉浸濕的棉片對(duì)患者鼻道進(jìn)行局部收斂，以減少鼻腔黏膜充血，棉片分別放置在總鼻道和中鼻道前段，每邊放置2次，每次維持5 min。手術(shù)中首先使用德國(guó)STORZ 0°或30°內(nèi)鏡，移除鉤突體和尾部，以暴露鉤突頭端和鼻丘氣房。然后使用70°內(nèi)鏡，參照患者術(shù)前鼻竇CT三維圖像，識(shí)別額隱窩區(qū)域的氣房分布。在確認(rèn)安全的前提下，依據(jù)需要采用額竇刮匙、吸引切割器、長(zhǎng)頸鉗和可調(diào)式額竇鉤狀探針等手術(shù)器械，逐步開(kāi)放氣房并清除骨碎片。在清理過(guò)程中需注意保護(hù)正常黏膜，避免對(duì)周邊結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷。針對(duì)不同位置的氣房，手術(shù)策略略有不同。鼻丘氣房、鼻丘上氣房、鼻丘上額氣房通常將引流通道推至氣房的后方或內(nèi)側(cè)，可以向前或外側(cè)切除氣房。篩泡氣房、篩泡上氣房、篩泡上額氣房通常將引流通道推向前方。在向后面顱底方向處理時(shí)需要特別小心，器械一定不能穿透氣房頂壁，防止進(jìn)入前顱底窩。如果輕柔且毫無(wú)阻力地清除氣房的碎骨片，一般不會(huì)危及前顱窩及眼眶[5-7]。清理額隱窩的碎骨片后，額竇口通常暴露充分，保留竇口周?chē)ｐつ?。納吸棉填塞額竇開(kāi)口。

1.2.3 ? 術(shù)后處理：術(shù)后患者予以抗生素10天，以預(yù)防感染。從術(shù)后第2天開(kāi)始，患者使用生理鹽水沖洗鼻腔和鼻竇，每天4次。術(shù)后第14天患者門(mén)診復(fù)查，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，清除鼻腔內(nèi)殘留血凝塊和納吸棉。采用細(xì)彎吸引器伸入額竇口，清除額竇內(nèi)分泌物，分離粘連區(qū)域。如果愈合較好，4周后復(fù)查；如果愈合不佳，則每?jī)芍軓?fù)查1次，在復(fù)查時(shí)清理干痂、囊泡、肉芽組織或粘連。隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? （1）癥狀強(qiáng)度：在術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月采用癥狀視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的癥狀強(qiáng)度[1]，在一個(gè)劃分為10個(gè)刻度的標(biāo)尺上，最左端為0，表示無(wú)癥狀，最右端為10，表示癥狀最重。（2）鼻腔病變情況：在術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月采用鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估鼻腔病變情況[1]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）：①息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；⑤結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）；每側(cè)0～10分，總分0～20分。（3）臨床療效[1]：將療效分為病情完全控制、部分控制和未控制3種。參考評(píng)價(jià)指標(biāo)為：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常和仍需藥物治療，具備上述任何一項(xiàng)為病情部分控制，具備三項(xiàng)及以上為病情未控制，不具備任何一項(xiàng)為病情完全控制?？傆行剩剑ㄍ耆刂评龜?shù)＋部分控制例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（4）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件教學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 治療前后患者癥狀強(qiáng)度及鼻腔病變比較 ? 手術(shù)時(shí)間為0.6～2 h，術(shù)中出血量為40～120 mL。37例（47側(cè)）患者隨訪(fǎng)至術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月患者VAS評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ? 臨床療效 ? 術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月的37例（47側(cè)）中，病情完全控制42側(cè)，部分控制3側(cè)，總有效率為95.74%。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月的37例（47側(cè)）中，病情完全控制44側(cè)，病情部分控制2側(cè)，總有效率為97.87%。

2.3 ? 術(shù)后并發(fā)癥 ? 術(shù)后3側(cè)（5.88%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2側(cè)為輕度鼻腔粘連，1側(cè)為竇口疤痕攣縮，均在內(nèi)鏡下處理后得到改善。未出現(xiàn)鼻部、眼部或顱內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 ? 討 ? ? ?論

藥物治療對(duì)部分慢性鼻竇炎患者有效，但相當(dāng)部分患者在充分的藥物治療后癥狀仍未見(jiàn)明顯改善，需要接受手術(shù)治療以期獲得更佳的治療效果[4，8-10]。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)通過(guò)清除病變組織、打開(kāi)竇口、減輕炎癥并為藥物提供通道，相較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，已成為鼻科領(lǐng)域的常規(guī)手術(shù)[11]。然而，由于額隱窩區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)較為精細(xì)和復(fù)雜，與顱底、眶紙樣板、篩前動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，加之篩泡相關(guān)氣房及鼻丘相關(guān)氣房的變異較大，術(shù)中辨識(shí)比較困難，一旦誤判，很容易引起腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)較其他鼻竇開(kāi)放術(shù)難度要高?；鶎俞t(yī)院由于條件限制，無(wú)法配備昂貴的導(dǎo)航設(shè)備進(jìn)行術(shù)中定位，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，使得內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)在基層醫(yī)院成為相對(duì)禁忌的操作。

隨著高分辨率CT技術(shù)的普及，基層醫(yī)院也能獲取清晰的鼻竇三維重建圖像，醫(yī)生可以在手術(shù)前完全了解患者額隱窩區(qū)域各組氣房的立體三維結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可以通過(guò)精確辨識(shí)氣房進(jìn)行精細(xì)操作，安全處理額隱窩氣房和開(kāi)放額竇開(kāi)口。本組納入的均為經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療后仍有頭痛等不適癥狀的額竇炎患者，CT檢查提示有額隱窩及額竇黏膜增厚，伴或不伴有額竇腔內(nèi)膿液潴留，確需手術(shù)處理額隱窩氣房開(kāi)放額竇口。術(shù)者在術(shù)前需要認(rèn)真評(píng)估鼻竇CT圖像，進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)三維重建，在充分了解解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情制定手術(shù)方案。對(duì)于單純額隱窩堵塞而不伴有額竇黏膜水腫，僅需清除額隱窩氣房，暴露額竇開(kāi)口，并不需要擴(kuò)大額竇口，只要引流通暢，很小的額竇自然口也能發(fā)揮作用。而對(duì)于黏膜病變嚴(yán)重、出現(xiàn)額竇口堵塞或水腫的患者，則需在處理額隱窩氣房的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大額竇口，以保證術(shù)后效果[12]。

本文研究結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，患者癥狀VAS評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明術(shù)后額竇炎患者的癥狀明顯緩解，鼻腔病變顯著改善，有利于提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月治療總有效率分別為95.74%和97.87%，提示手術(shù)效果顯著，且術(shù)后3個(gè)月臨床療效已穩(wěn)定。同時(shí)，本研究術(shù)后未出現(xiàn)鼻部、眼部或顱內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)輕度鼻腔粘連，1例出現(xiàn)竇口疤痕攣縮，均在內(nèi)鏡下處理后得到改善，說(shuō)明通過(guò)術(shù)前鼻竇CT三維成像精確構(gòu)建額隱窩區(qū)域的立體解剖結(jié)構(gòu)引導(dǎo)額竇開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥率較低，具有良好的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（2）：81-100.

[2] FOKKENS W J，LUND V J，MULLOL J，et al. EPOS 2012：European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists［J］. Rhinology，2012，50（1）：1-12.

[3] 許昱，童筱婷. 精準(zhǔn)醫(yī)療指引下的慢性鼻竇炎伴息肉的手術(shù)策略：現(xiàn)狀與展望［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，33（10）：905-909.

[4] 王成碩，張羅. 慢性鼻竇炎伴鼻息肉診療邁入精準(zhǔn)治療時(shí)代［J］. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（12）：635-638.

[5] WORMALD P J，HOSEMAN W，CALLEJAS C，et al. The international frontal sinus anatomy classification （IFAC） and classification of the extent of endoscopic frontal sinus surgery （EFSS）［J］. Int Forum Allergy Rhinol，2016，6（7）：677-696.

[6] WORMALD P J. The aggernasi cell： the key to understanding the anatomy of the frontal recess［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（5）：497-507.

[7] HARVEY R J，SHELTON W，TIMPERLEY D，et al. Using fixed anatomical landmarks in endoscopic skull base surgery［J］. Am J Rhinol Allergy，2010，24（4）：301-305.

[8] 李華斌，賴(lài)玉婷，姜文秀. 慢性鼻竇炎的內(nèi)表型研究進(jìn)展及精準(zhǔn)治療［J］. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2019，33（3）：9-13.

[9] 呂威，王威清. 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的表型劃分：向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代前進(jìn)［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016（3）：180-182.

[10] 張羅. 慢性鼻-鼻竇炎診治將進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（3）：161-163.

[11] VELOSO-TELES R，CEREJEIRA R. Endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps： clinical outcome and predictive factors of recurrence［J］. Am J Rhinol Allergy，2017，31（1）：56-62.

[12] Peter-JohnWormald. 內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)： 解剖學(xué)基礎(chǔ)、CT三維重建和手術(shù)技術(shù)［M］. 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021.

[收稿日期] 2023-12-13

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）