俞 豪,費楊厚雪,閔 競,曠 瑜,鄭 華△

1.重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院,重慶 402160;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,重慶 402160

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是創(chuàng)傷性骨折住院患者普遍存在的并發(fā)癥,主要包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE),可能發(fā)生于身體任何部位。大多數(shù)情況下VTE集中于下肢的深靜脈[1],若血栓突然脫落,有可能隨血流進(jìn)入肺部引發(fā)肺部栓塞,對患者的生命安全構(gòu)成威脅[2]。目前應(yīng)對DVT的防控措施主要包括基礎(chǔ)防護(hù)、物理器械類預(yù)防、藥物預(yù)防和綜合防護(hù)[3]。有研究表明,在接受血栓預(yù)防后的患者中,術(shù)后下肢DVT的發(fā)病率仍高達(dá)6.7%～37.6%[4-6]。因此,對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生進(jìn)行早期篩查、及時干預(yù)具有重要意義。國內(nèi)外學(xué)者嘗試?yán)枚喾N方式篩查下肢DVT,如利用卡帕瑞尼評分表、血栓形成危險度評分量表(RAPT)進(jìn)行血栓相關(guān)評分[7]或通過檢測D-二聚體水平、血栓彈力圖(TEG)、新型血栓標(biāo)志物等措施篩查下肢DVT[8-9]。但以上方案均存在價格高昂、診斷效能低、使用不便等不足。本研究聯(lián)合RAPT、TEG K值及α角這一組合方案對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT進(jìn)行預(yù)測,以期為臨床快速評估患者是否發(fā)生下肢DVT提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科收治的因創(chuàng)傷性骨折住院的178例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因脊柱骨折、骨盆骨折、髖部骨折、股骨干骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折、脛腓骨干骨折、踝關(guān)節(jié)骨折及足部骨折而進(jìn)行手術(shù)治療的患者;(2)年齡>18歲;(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種原因未完成手術(shù)或中途退出本研究者;(2)術(shù)前已經(jīng)發(fā)生VTE;(3)入院前已經(jīng)在使用抗凝藥物;(4)近期發(fā)生過急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血、肝腎功能嚴(yán)重不全、血管性疾病; (5)患有腎病綜合征、風(fēng)濕性疾病(白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、腫瘤、蛋白 C、蛋白 S 缺乏疾病。根據(jù)患者手術(shù)后雙下肢靜脈彩超檢查結(jié)果,將其分為DVT組(72例)與非DVT組(106例)。DVT組中男35例,女37例;平均年齡為(55.3±15.1)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.0±2.1)kg/m2;非DVT組男56例,女50例,平均年齡為(51.7±16.0)歲,平均BMI為(21.9±3.1)kg/m2。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書,且本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(20200926015)。

1.2方法 收集整合所有患者的臨床數(shù)據(jù)?；颊咦≡汉?立即評估并排除出血的風(fēng)險因素,實施藥物性血栓預(yù)防治療,每天皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU,手術(shù)前12 h停止用藥。術(shù)后引流量每天少于50 mL時,拔出引流管,繼續(xù)實施藥物性血栓預(yù)防治療。根據(jù)患者骨折部位選擇適當(dāng)?shù)奈锢砥餍殿愵A(yù)防措施,并指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉。入院時有腦挫傷、創(chuàng)傷性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血的患者僅進(jìn)行物理器械類預(yù)防措施?；颊咝g(shù)后由2名骨科高年資主治醫(yī)生獨立對其進(jìn)行RAPT評分,若對同一病例出現(xiàn)意見分歧時,由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)判定最終結(jié)果?；颊咝g(shù)后立即采集上肢肘部淺靜脈血液5 mL,由輸血科利用TEG 5000型TEG檢測儀(美國 HAEMONETICS公司)完成TEG檢測,記錄K值及α角。

2 結(jié) 果

2.1兩組RAPT評分、K值、α角比較 DVT組RAPT評分高于非DVT組,α角大角非DVT組,K值低于非DVT組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RAPT評分、K值、α角比較

2.2創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生下肢DVT作為因變量(賦值:是=1,否=0),將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的3項指標(biāo)作為自變量(賦值:RAPT評分、K值、α角均為原值輸入)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,RAPT評分升高、α角增大、K值減小為發(fā)生下肢DVT的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析

2.3RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標(biāo)聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,RAPT評分、K值、α角單獨診斷創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的曲線下面積(AUC)分別為0.866、0.813、0.842,均低于3項指標(biāo)聯(lián)合診斷的0.913。見表3、圖1。

圖1 RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標(biāo)聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的ROC曲線

表3 RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標(biāo)聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷價值

3 討 論

所有造成靜脈內(nèi)皮受損、血液循環(huán)不暢和血液高度凝結(jié)狀態(tài)的因素都將增加形成靜脈血栓的風(fēng)險[10]。骨科患者在修復(fù)受傷或手術(shù)引起的靜脈血管破裂、內(nèi)皮損傷的過程中人體會觸發(fā)凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血液處于高度凝結(jié)狀態(tài)[11-12]。部分下肢骨折的患者為了減少排尿時帶來的不便而刻意減少飲水量,導(dǎo)致血液濃縮,加重血液高凝狀態(tài)[13]。創(chuàng)傷或手術(shù)后的患者因疼痛等原因而肢體制動,下肢局部肌肉活動量減少,導(dǎo)致下肢血流瘀滯[14]。同時,術(shù)中對下肢應(yīng)用止血帶也會導(dǎo)致肢體血流緩慢[15]。因此,骨科患者存在諸多引起下肢DVT的危險因素,臨床醫(yī)生需及時預(yù)警并對其進(jìn)行早期干預(yù)。

臨床常用的血栓篩查表有卡帕瑞尼評分表,RAPT、Wells評分表、Geneva評分表等[16-17]。有研究表明,RAPT可以有效地評估創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生VTE的風(fēng)險[18]?！吨袊鴦?chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021)》[3]也將RAPT推薦為創(chuàng)傷骨科患者首選評估量表。RAPT中,評分<5分為低風(fēng)險,5～14分為中風(fēng)險,>14分為高風(fēng)險,該表包括個人潛在因素、損傷因素、醫(yī)源性因素及年齡因素4個模塊,其中下肢復(fù)雜骨折、骨盆骨折、脊髓損傷后久臥病床等為高分項目,與骨科手術(shù)患者實際發(fā)生下肢DVT的高危因素相對應(yīng)[18]。相對于其他血栓篩查量表,如卡帕瑞尼評分表、Wells評分表等,RAPT評分表更側(cè)重于對患者的疾病史、醫(yī)源性傷害及受創(chuàng)程度進(jìn)行評分。本研究結(jié)果顯示,DVT組 RAPT評分高于非DVT組,表明RAPT評分對DVT的發(fā)生有預(yù)測價值。王兵等[19]通過比較不同的打擊能量預(yù)測骨折大鼠DVT發(fā)生率發(fā)現(xiàn),打擊能量越大,DVT發(fā)生率越高,表明創(chuàng)傷程度和DVT的發(fā)生密切相關(guān)。因此,對于有多部位聯(lián)合損傷的創(chuàng)傷性骨折患者,RAPT具有更好的適用性。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,RAPT升高、α角增大、K值減小為創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險因素(P<0.05)。TEG是一種監(jiān)測全血凝血狀態(tài)的方法,可以動態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄靜脈血液從凝固直至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程,監(jiān)測結(jié)果不會因使用肝素類藥物而受到影響[20-21],可以更好地反映患者體內(nèi)實際凝血情況。有研究指出,在評估判斷流凝血狀態(tài)方面,TEG指標(biāo)已經(jīng)較傳統(tǒng)凝血功能檢測更高效[22-23],具有早期預(yù)測VTE的功能[24-25],國內(nèi)外已有多家醫(yī)院利用TEG指標(biāo)預(yù)防血栓形成及動態(tài)隨訪血栓形成后變化[26-27]。TEG包括凝血反應(yīng)時間、K值、α角、血凝塊最大強(qiáng)度等參數(shù)[28],其中K值是從血凝塊形成到TEG振幅達(dá)到20 mm所需要的時間,α角是血凝塊初步形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與描記圖水平線的夾角。K值與α角主要受靜脈血纖維蛋白原的功能與水平影響,2項指標(biāo)均為反映血凝塊形成速率的參數(shù)[29-30]。K 值減小、α角增大提示靜脈血纖維蛋白原功能增強(qiáng),血凝塊成形快,形成血栓風(fēng)險高,反之則風(fēng)險低[30]。本研究結(jié)果顯示,DVT組 α角大于非DVT組,K值低于非DVT組。表明DVT組患者靜脈血纖維蛋白原功能增強(qiáng),形成血栓速率快于非DVT組,表明通過監(jiān)測K值與α角的變化對診斷DVT的發(fā)生有價值。

目前臨床判斷是否形成血栓主要參考D-二聚體水平及影像學(xué)檢查結(jié)果,D-二聚體易受年齡、妊娠、感染、腎功能等因素影響出現(xiàn)假陽性;血管造影檢查價格昂貴,需要使用造影劑,有腎功能損害、過敏等風(fēng)險;彩超檢查安全性較高但報告結(jié)果受操作人員水平、機(jī)器等影響較大,手術(shù)患者進(jìn)行彩超檢查較為不便,而床旁彩超檢查在基層醫(yī)院尚未大面積使用。本研究探討了RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標(biāo)聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷價值,結(jié)果顯示,3項指標(biāo)聯(lián)合檢測優(yōu)于單一指標(biāo)檢測,可以更好地判斷創(chuàng)傷性骨折術(shù)后患者是否發(fā)生下肢DVT。臨床量表聯(lián)合影像學(xué)指標(biāo)評價具有操作簡單、易于基層推廣等優(yōu)點,適合大面積初篩DVT患者,在發(fā)病前便可指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行針對性處理,降低患者血栓發(fā)生率,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免重要臟器栓塞形成,降低醫(yī)療成本,同時,也可為臨床判斷血栓形成提供新思路,未來或可使用TEG聯(lián)合其他指標(biāo)判斷非骨科術(shù)后患者發(fā)生DVT情況。

在臨床實際應(yīng)用中,TEG的最佳診斷指標(biāo)可能會因TEG操作方法、高凝狀態(tài)的界定而發(fā)生變化,仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的大型前瞻性研究驗證,同時,本研究納入DVT患者較少,后續(xù)可通過逐步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步研究論證。

綜上所述,RAPT評分聯(lián)合K值及α角在創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷評估中有較高的靈敏度及特異度,可提前發(fā)現(xiàn)患者下肢DVT形成,預(yù)防VTE的發(fā)生。