龔悅 黃岳青 張良 趙春華 黃敏

基金項(xiàng)目：江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（ZDXK202252）；江蘇基層衛(wèi)生發(fā)展與全科醫(yī)學(xué)教育研究中心項(xiàng)目（2021A01）；蘇州市姑蘇衛(wèi)生人才計(jì)劃人才科研項(xiàng)目（GSWS2022068）

引用本文：龔悅，黃岳青，張良，等.基于社區(qū)老年人群的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具外部驗(yàn)證［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（19）：2336-2343. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0581.［www.chinagp.net］

GONG Y，HUANG Y Q，ZHANG L，et al. External validation of a 10-year cardiovascular risk assessment tool based on an older population［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2336-2343.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 心血管疾病嚴(yán)重威脅我國(guó)老年人的健康，給我國(guó)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；早期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的準(zhǔn)確篩查能夠針對(duì)性預(yù)防和延緩心血管疾病的發(fā)展，相關(guān)研究提示常用心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具在老年人中預(yù)測(cè)效能不佳，缺乏相關(guān)外部驗(yàn)證，且尚無(wú)公認(rèn)針對(duì)老年患者的有效風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。目的 在我國(guó)社區(qū)老年人群中獨(dú)立驗(yàn)證并比較5種國(guó)內(nèi)外常用心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)10年心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的效能，探索適合我國(guó)社區(qū)老年人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，為基層心血管疾病防治提供理論依據(jù)和支持。方法 2012年1月—2013年12月于蘇州市留園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在參加社區(qū)體檢的2萬(wàn)余人中根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定344人納入研究，在創(chuàng)業(yè)體檢系統(tǒng)中調(diào)取目標(biāo)人群年齡、性別、居住區(qū)域、收縮壓、舒張壓、BMI、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、是否有房顫、是否左心室肥厚、心血管疾病患病情況、高血壓患病情況、糖尿病患病情況、吸煙情況；在慢病隨訪中完善人群目前吸煙狀態(tài)及煙齡、是否服用降壓藥、心血管病家族史、高血壓患病情況及高血壓用藥情況、糖尿病患病情況、2014年1月—2022年12月是否有心血管疾病發(fā)病及具體時(shí)間。研究結(jié)局事件為腦卒中和冠心病發(fā)病，根據(jù)發(fā)病情況分為陽(yáng)性組和陰性組，依據(jù)2012—2013年研究對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Framingham心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（FRS-CVD）、改良的Framingham卒中量表（R-FSRS）、歐洲系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2019（SCORE）、中國(guó)10年缺血性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表2006（ICVD）、China-PAR心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果與實(shí)際心血管疾病發(fā)病情況進(jìn)行一致性指數(shù)（Concordance index，C-index）、Hosmer-Lemeshow χ2檢驗(yàn)和校準(zhǔn)圖評(píng)價(jià)。結(jié)果 納入的344人研究對(duì)象平均年齡62（56，68）歲，截至2022年12月，169人發(fā)生心腦血管疾?。?yáng)性組），175人未發(fā)生心腦血管疾?。幮越M）；分別對(duì)兩組人群進(jìn)行5種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)情況與實(shí)際發(fā)病情況的對(duì)比分析結(jié)果如下，區(qū)分度檢驗(yàn)：FRS-CVD的C-index為0.711（95%CI=0.658～0.764），R-FSRS的C-index為0.728（95%CI=0.675～0.781），SCORE：C-index為0.724（95%CI=0.671～0.777），ICVD：C-index為0.727（95%CI=0.674～0.779），China-PAR：C-index為0.735（95%CI=0.682～0.788）；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)校準(zhǔn)情況：FRS-CVD為χ2=16.789（P=0.032），R-FSRS為χ2=11.019（P=0.201），SCORE為χ2=20.396（P=0.002），ICVD為χ2=24.311（P=0.001），China-PAR為χ2=15.149（P=0.056）；校準(zhǔn)圖中，R-FSRS屬校準(zhǔn)最佳。男性中模型區(qū)分度：FRS-CVD的C-index為0.642（95%CI=0.577～0.707），R-FSRS的C-index為0.646（95%CI=0.581～0.710），SCORE的C-index為0.646（95%CI=0.581～0.711），ICVD的C-index為0.628（95%CI：0.563～0.693），China-PAR的C-index為0.636（95%CI=0.571～0.700）；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)校準(zhǔn)情況：FRS-CVD為χ2=7.371（P=0.288），R-FSRS為χ2=8.470（P=0.293），SCORE為χ2=5.146（P=0.525），ICVD為χ2=6.103（P=0.412），China-PAR為χ2=9.555（P=0.298），校準(zhǔn)圖中SCORE校準(zhǔn)最好。女性中模型區(qū)分度：FRS-CVD的C-index為0.698（95%CI=0.633～0.762），R-FSRS的C-index為0.731（95%CI=0.666～0.795），SCORE的C-index為0.733（95%CI=0.668～0.798），ICVD的C-index為0.747（95%CI=0.682～0.811），China-PAR的C-index為0.754（95%CI=0.689～0.818）；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)校準(zhǔn)情況：FRS-CVD為χ2=14.515（P=0.069），R-FSRS為χ2=12.175（P=0.032），SCORE為χ2=9.611（P=0.022），ICVD為χ2=19.349（P=0.007），China-PAR為χ2=12.372（P=0.135），校準(zhǔn)圖中China-PAR校準(zhǔn)最好。結(jié)論 R-FSRS在預(yù)測(cè)老年人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面表現(xiàn)良好，尤其適用于老年人。SCORE在預(yù)測(cè)老年男性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)較好，而China-PAR在預(yù)測(cè)老年女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)較好。這些評(píng)估工具的應(yīng)用將有助于醫(yī)生對(duì)老年人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，并制定相應(yīng)防治策略。

【關(guān)鍵詞】 心血管疾??；危險(xiǎn)性評(píng)估；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；社區(qū)；外部驗(yàn)證；蘇州市

【中圖分類號(hào)】 R 54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0581

External Validation of a 10-year Cardiovascular Risk Assessment Tool Based on an Older Population

GONG Yue，HUANG Yueqing，ZHANG Liang，ZHAO Chunhua，HUANG Min*

The Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University/Suzhou Municipal Hospital General Medicine，Suzhou 215000，China

*Corresponding author：HUANG Min，Chief physician；E-mail：13962177700@163.com

【Abstract】 Background Cardiovascular diseases seriously threaten the health of the elderly in our country and bring a huge economic burden to our country. Accurate screening of risk assessment tools for early cardiovascular diseases can specifically prevent and delay the development of cardiovascular diseases，studies have suggested that commonly used cardiovascular risk scoring tools are not effective in predicting risk in the elderly，but there is a lack of relevant external validation experimental studies，and there is no well-recognized effective risk prediction tool for elderly patients. Objective To independently validate and compare the efficacy of five commonly used cardiovascular risk assessment tools in China and abroad in predicting 10-year cardiovascular disease risk in our community elderly population，to explore the cardiovascular disease risk assessment tools suitable for our community elderly population，and to provide theoretical basis and support for the prevention and treatment of cardiovascular disease at the grass-roots level. Methods From January 2012 to December 2013，more than 20 000 people in the Liuyuan Community Health Service Centre and Runda Community Health Service Centre in Suzhou Province took part in community medical examinations. According to the inclusion and exclusion criteria，three hundred and forty-four people were identified，data on age，sex，region of residence，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，BMI，waist circumference，total cholesterol，high-density lipoprotein cholesterol，triglyceride，atrial fibrillation，Left ventricular hypertrophy，cardiovascular disease，hypertension，diabetes，and smoking were collected from the start-up medical examination system In the follow-up survey of chronic diseases，the current smoking status and smoking age，whether taking antihypertensive drugs，family history of cardiovascular disease，prevalence of hypertension and drug use of hypertension，prevalence of diabetes mellitus，and whether and when cardiovascular disease occurred from January 2014 to December 2022 were improved. The outcome events were stroke and coronary heart disease，and were divided into positive group and negative group，all subjects were assessed with the Framingham Heart Risk Score（FRS-CVD），the modified Framingham Stroke Scale（R-FSRS），the European systemic coronary risk assessment scale 2019（SCORE），Chinese 10-year ischemic cardiovascular disease risk（ICVD），and the China-PAR cardiovascular disease risk assessment，concordance Index（C-index），Hosmer-Lemeshow χ2? and calibration chart were used to evaluate the relationship between the results and actual cardiovascular disease incidence. Results Of the 344 enrolled investigators，with a mean age of 62（56，68）years，as of December 2022，169 had developed cardiovascular disease and 175 had not. Two groups of people were carried out 5 kinds of cardiovascular disease risk score，cardiovascular disease risk assessment tool forecast and the actual incidence of the comparative analysis results are as follows，discrimination test：C-index of FRS-CVD was 0.711（95%CI=0.658-0.764），C-index of R-FSRS was 0.728（95%CI=0.675-0.781），SCORE：C-index was 0.724（95%CI=0.671-0.777），ICVD：C-index was 0.727（95%CI=0.674-0.779），China-PAR：C-index was 0.735（95%CI=0.682-0.788）；Hosmer-Lemeshow test calibration status：FRS-CVD：χ2 =16.789（P=0.032），R-FSRS：χ2=11.019（P=0.201），SCORE：χ2=20.396（P=0.002），ICVD：χ2=24.311（P=0.001），China-PAR：χ2=15.149（P=0.056）；R-FSRS is the best calibration. In men，model discrimination：FRS-CVD：C-index was 0.642（95%CI=0.577-0.707），R-FSRS：C-index was 0.646（95%CI=0.581-0.710），SCORE：C-index was 0.646（95%CI=0.581-0.711），ICVD：C-index was 0.628（95%CI=0.563-0.693），China-PAR：C-index was 0.636（95%CI=0.571-0.700）；Hosmer-Lemeshow test calibration status：FRS-CVD：χ2=7.371（P=0.288），R-FSRS：χ2=8.470（P=0.293），SCORE：χ2=5.146（P=0.525），ICVD：χ2=6.103（P=0.412），China-PAR：χ2=9.555（P=0.298），SCORE was calibrated best in the calibration diagram. Model discrimination among women：FRS-CVD：C-index was 0.698（95%CI=0.633-0.762），R-FSRS：C-index was 0.731（95%CI=0.666-0.795），SCORE：C-index was 0.733（95%CI=0.668-0.798），ICVD：C-index was 0.747（95%CI=0.682-0.811），China-PAR：C-index was 0.754（95%CI=0.689-0.818）；Hosmer-Lemeshow test calibration status：FRS-CVD：χ2=14.515（P=0.069），R-FSRS：χ2=12.175（P=0.032），SCORE：χ2=9.611（P=0.022），ICVD：χ2=19.349（P=0.007），China-PAR：χ2=12.372（P=0.135），China-PAR calibration is the best in calibration chart. Conclusion R-FSRS model has a good performance in predicting the risk of cardiovascular disease in the elderly，especially in the elderly population. SCORE model did better in predicting cardiovascular disease risk in older men，while China-PAR model did better in predicting cardiovascular disease risk in older women. Therefore，the application of these assessment tools will help doctors to accurately predict the risk of cardiovascular disease in the elderly，and formulate corresponding prevention and treatment strategies.

【Key words】 Cardiovascular disease；Risk assessment；Cardiovascular risk assessment tool；Community；External validation；Suzhou

心血管疾?。–VD）是全球死亡和殘疾的主要原因，也是世界疾病負(fù)擔(dān)的主要原因［1］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》顯示我國(guó)CVD患病率處于持續(xù)上升階段；推算2022年CVD患病人數(shù)3.3億，其中腦卒中1 300萬(wàn)、冠心病1 139萬(wàn)［2］。目前我國(guó)人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素持續(xù)流行［3］，CVD負(fù)擔(dān)持續(xù)增加；CVD一級(jí)預(yù)防中，早期CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可在最有可能受益的人群中針對(duì)性地進(jìn)行疾病早期預(yù)防和控制［4］。

目前CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具眾多，危險(xiǎn)評(píng)分一致性較差［5-6］。有研究認(rèn)為目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在老年人中應(yīng)用情況較差［7］。但目前缺乏針對(duì)老年人群外部驗(yàn)證試驗(yàn)，故本研究在平均年齡為62歲的人群中開(kāi)展多種國(guó)內(nèi)外常用CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的外部驗(yàn)證試驗(yàn)，致力于研究適用于我國(guó)社區(qū)人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，為基層社區(qū)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的實(shí)際應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2012年1月—2013年12月蘇州市留園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加社區(qū)體檢的2萬(wàn)人作為篩查對(duì)象，由創(chuàng)業(yè)體檢管理系統(tǒng)進(jìn)行初步核查，并由研究者對(duì)數(shù)據(jù)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清理及合并，以身份證號(hào)碼為唯一身份識(shí)別碼，匹配心腦血管慢病管理記錄中對(duì)應(yīng)人群，根據(jù)慢病管理記錄及電話隨訪核對(duì)冠心病、腦卒中發(fā)病時(shí)間為2014—2023年的人群，作為本研究的陽(yáng)性組；同樣以社區(qū)體檢人群作為篩查對(duì)象，在排除心腦血管疾病慢病管理記錄中人群后，根據(jù)體檢相關(guān)記錄、電話隨訪結(jié)果明確至研究時(shí)尚無(wú)心腦血管疾病發(fā)病人群作為本研究的陰性組。最終符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象344人?；加袗盒阅[瘤、精神疾病、死亡且不能明確死亡病因、失訪、相關(guān)數(shù)據(jù)不完善者予以排除。本研究已獲得蘇州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：KL901379），且已獲得研究對(duì)象知情同意。

1.2 一般資料

收集2012年1月—2013年12月創(chuàng)業(yè)體檢管理系統(tǒng)體檢資料中以下信息：年齡、性別、收縮壓、舒張壓、BMI、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、有無(wú)房顫病史、是否左心室肥厚、CVD患病情況、吸煙情況；在慢病隨訪中完善人群目前吸煙狀態(tài)及煙齡、是否服用降壓藥、高血壓患病情況及高血壓用藥情況、糖尿病患病情況、CVD家族史（父母、兄弟姐妹中有人患有心肌梗死或腦卒中）、2014年1月—2022年12月是否有CVD發(fā)病及具體時(shí)間。

收縮壓/舒張壓測(cè)量：入診室靜息狀態(tài)20 min后，歐姆龍電子血壓計(jì)2次測(cè)量血壓，取2次平均值；BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)輕，18 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；血生化使用日立7600生化分析儀，檢測(cè)指標(biāo)包括：總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油；心房顫動(dòng)病史納入標(biāo)準(zhǔn)為：行心電圖檢查診斷為心房顫動(dòng)和（或）正在服用藥物進(jìn)行心房顫動(dòng)治療；左心室肥厚納入標(biāo)準(zhǔn)為：行心臟超聲檢查有左心室肥厚診斷者。吸煙依據(jù)WHO定義：一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者［8］；高血壓治療定義為安靜狀態(tài)下非同日2次測(cè)量血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，或有明確高血壓病史，長(zhǎng)期接受控制血壓藥物治療中；糖尿病定義為空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，或2 h口服葡萄糖耐量試驗(yàn)≥11.1 mmol/L，或有明確的糖尿病病史，并在接受降糖藥物治療中；依據(jù)人民衛(wèi)生出版社第九版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 低密度脂蛋白

由于2012年社區(qū)尚未開(kāi)展低密度脂蛋白生化測(cè)定，因此借助Friedewald公式LDL-C=TC-（HDL-C+1/5TG）計(jì)算低密度脂蛋白，社區(qū)體檢人群均為清晨空腹抽血，剔除TG≥4.6 mmol/L人群后滿足公式使用條件。

1.4 結(jié)局事件定義

研究中結(jié)局事件參照各預(yù)測(cè)模型：Framingham心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具（FRS-CVD）［9］，改良的Framingham卒中量表（R-FSRS）［10］，歐洲系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2019（SCORE）［11］，中國(guó)10年缺血性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表2006（ICVD）［12］，中國(guó)10年心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（China-PAR）［13］，本研究中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）事件的定義主要包括腦卒中和冠心病。腦卒中定義為急性進(jìn)行性的血管源性中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性或大范圍功能障礙（包括出血性、缺血性腦卒中），且經(jīng)過(guò)CT或MRI確診；冠心病定義為由動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣，致冠脈狹窄或阻塞引起的心絞痛或心肌梗死，上述診斷均需由三級(jí)醫(yī)院確診；本研究中，社區(qū)慢病管理系統(tǒng)納入的人群，均為三級(jí)醫(yī)院就診完善相關(guān)影像學(xué)及手術(shù)操作，由醫(yī)生錄入腦卒中或冠心病診斷后，由社區(qū)納入管理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0、Pyhon 3.11進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用Shapiro-Wilk方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；顯著水準(zhǔn)α=0.005。各量表評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果進(jìn)行Bland-Altman一致性檢驗(yàn)，Bland-Altman是針對(duì)連續(xù)性指標(biāo)一致性評(píng)價(jià)的工具；量表預(yù)測(cè)情況檢驗(yàn)包括區(qū)分度和校準(zhǔn)度［14］，區(qū)分度表示正確區(qū)分具有不同結(jié)局事件個(gè)體的能力，研究將發(fā)生CVD作為終點(diǎn)事件，計(jì)算生存時(shí)間，C-index>0.7時(shí)區(qū)分度較好。校準(zhǔn)度可反映群體水平上模型的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的一致程度，采用Hosmer-Lemeshowχ2檢驗(yàn)、校準(zhǔn)圖檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

兩組性別、年齡、收縮壓、高密度脂蛋白膽固醇、BMI、腰圍、吸煙、高血壓、糖尿病和生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、CVD家族史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及各項(xiàng)占比

5種CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具均根據(jù)量表各自要求進(jìn)行分類，其中R-FSRS預(yù)測(cè)的最高危險(xiǎn)程度（≥10%）人數(shù)占比在實(shí)際陽(yáng)性發(fā)病人群中占比較高（85/169，50.3%），SCORE預(yù)測(cè)的最低危險(xiǎn)程度（<3%）人數(shù)占比在未發(fā)病人群中占比較高（138/175，78.9%），見(jiàn)表2。

2.3 Bland-Altman一致性檢驗(yàn)

將5種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)結(jié)果兩兩進(jìn)行Bland-Altman一致性分析，當(dāng)散點(diǎn)都在標(biāo)準(zhǔn)差線內(nèi)均勻分布且均值線接近0值時(shí)，提示兩測(cè)量結(jié)果較為接近，反之兩種測(cè)量方式一致性較差。圖1可見(jiàn)ICVD與China-PAR的均值與X軸重合，提示兩組評(píng)分情況較為接近，但95%CI外仍有散點(diǎn)分布，且不可忽略不計(jì)；SCORE與ICVD的95%CI外點(diǎn)數(shù)分布最多，提示兩組評(píng)分結(jié)果差異較大；校準(zhǔn)圖中，整體散點(diǎn)分布呈三角形，主要考慮為2個(gè)原因：（1）各模型對(duì)于CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較高的人群預(yù)測(cè)一致性均較差；（2）本研究樣本量數(shù)據(jù)相對(duì)較少，大樣本量中預(yù)測(cè)CVD風(fēng)險(xiǎn)均值若進(jìn)一步增大則5種量表預(yù)測(cè)結(jié)果差異將更大，見(jiàn)圖1。

2.4 區(qū)分度

研究對(duì)象FRS-CVD的C-index為0.711（95%CI=

0.658～0.764），F(xiàn)SRS的C-index為0.728（95%CI=

0.675～0.781），SCORE的C-index為0.724（95%CI=

0.671～0.777），ICVD的C-index為0.727（95%CI=

0.674～0.779），China-PAR的C-index為0.735（95%CI=

0.682～0.788），整體區(qū)分度較好，其中China-PAR的區(qū)分度最佳，其次是R-FSRS。性別差異帶來(lái)的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估差異已被證實(shí)，尤其是老年患者中［15-16］，本研究區(qū)分性別進(jìn)行評(píng)估，在男性中FRS-CVD的C-index為0.642（95%CI=0.577～0.707），R-FSRS的C-index為0.646（95%CI=0.581～0.710），SCORE的C-index為0.646（95%CI=0.581～0.711），ICVD的C-index為0.628（95%CI=0.563～0.693），China-PAR的C-index為0.636（95%CI=0.571～0.700），見(jiàn)表3；男性中整體區(qū)分度均處于較低水平，C-index均<0.7，其中SCORE和R-FSRS表現(xiàn)最佳（C-index為0.646）。女性中FRS-CVD的C-index為0.698（95%CI=0.633～0.762），R-FSRS的C-index為0.731（95%CI=0.666～0.795），SCORE的C-index為0.733（95%CI=0.668～0.798），ICVD的C-index為0.747（95%CI=0.682～0.811），China-PAR的C-index為0.754（95%CI=0.689～0.818），女性整體區(qū)分度較男性好，其中China-PAR的C-index值最高為0.754，

見(jiàn)表3。

表3 CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)分、校準(zhǔn)情況

Table 3 Discrimination and calibration of cardiovascular risk assessment

類別 C-index（95%CI） Hosmer-Lemeshow χ2值 P值

男性

FRS-CVD 0.642（0.577～0.707） 7.371 0.288

R-FSRS 0.646（0.581～0.710） 8.470 0.293

SCORE 0.646（0.581～0.711） 5.146 0.525

ICVD 0.628（0.563～0.693） 6.103 0.412

China-PAR 0.636（0.571～0.700） 9.555 0.298

女性

FRS-CVD 0.698（0.633～0.762） 14.515 0.069

R-FSRS 0.731（0.666～0.795） 12.157 0.032

SCORE 0.733（0.668～0.798） 9.611 0.022

ICVD 0.747（0.682～0.811） 19.349 0.007

China-PAR 0.754（0.689～0.818） 12.372 0.135

總?cè)巳?/p>

FRS-CVD 0.711（0.658～0.764） 16.789 0.032

R-FSRS 0.728（0.675～0.781） 11.019 0.201

SCORE 0.724（0.671～0.777） 20.396 0.002

ICVD 0.727（0.674～0.779） 24.311 0.001

China-PAR 0.735（0.682～0.788） 15.149 0.056

2.5 校準(zhǔn)度

整體人群校準(zhǔn)中，僅China-PAR和R-FSRS的Hosmer-Lemwshowχ2檢驗(yàn)P值>0.05，China-PAR：χ2=

15.149（P=0.056），R-FSRS：χ2=11.019（P=0.201），提示整體人群中China-PAR和R-FSRS預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)病擬合中無(wú)顯著差異；校準(zhǔn)圖中，R-FSRS對(duì)角線散點(diǎn)分布最多，其余各點(diǎn)均勻分布在對(duì)角線附近（圖2），屬校準(zhǔn)最佳。男性中Hosmer-Lemwshowχ2檢驗(yàn)P值均>0.05，SCORE的P值最大為0.525，Hosmer-Lemwshowχ2值最小為5.146（表3）；校準(zhǔn)圖中SCORE校準(zhǔn)情況最佳（圖2）。女性校準(zhǔn)中Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)R-FSRS、SCORE 2019、ICVD的P值均小于0.05，僅China-PAR（χ2=12.372，P=0.135）和FRS-CVD（χ2=14.515，P=0.069）與實(shí)際CVD發(fā)病擬合中無(wú)顯著差異，校準(zhǔn)圖中China-PAR散點(diǎn)分布更接近于對(duì)角線，校準(zhǔn)更佳，見(jiàn)圖2。

3 討論

CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不斷被創(chuàng)新和完善，預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確評(píng)估直接決定了下一步的防治措施，CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用于一級(jí)預(yù)防，于2019年China-PAR模型被納入《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》，建議對(duì)35歲及以上人群進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但China-PAR相關(guān)外部驗(yàn)證試驗(yàn)中，預(yù)測(cè)效能層次不齊［17-19］。在我國(guó)人口老齡化的社會(huì)背景下，預(yù)計(jì)未來(lái)50年我國(guó)65歲及以上老年人口將持續(xù)增長(zhǎng)，于2059年達(dá)4億峰值［3］，CVD負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重，老年人群CVD防治中，更多的外部驗(yàn)證試驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)一步指導(dǎo)社區(qū)一級(jí)預(yù)防中CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇及改進(jìn)。

此次調(diào)查研究中總體人群平均年齡為62歲，研究結(jié)合10年間CVD發(fā)病情況與CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行分析，R-FSRS在5種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表中表現(xiàn)最佳，R-FSRS是美國(guó)弗萊明翰心臟研究中心于2018年在考慮到在過(guò)去25年中，卒中率和幾種卒中危險(xiǎn)因素的患病率已經(jīng)下降，且伴隨著卒中預(yù)防治療的有效性提高，在Framingham風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新［10］。2003年對(duì)平均年齡為55.8歲的7 489例上海居民進(jìn)行為期5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，R-FSRS對(duì)研究人群的預(yù)測(cè)效能為中度［20］；2009年對(duì)北京55～84歲的1 203名參與者進(jìn)行的平均4.8年隨訪研究中，R-FSRS校準(zhǔn)和區(qū)分度均表現(xiàn)一般［18］，本研究與其相仿，然而在5種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中R-FSRS表現(xiàn)最好；考慮為以下原因：（1）我國(guó)CVD患病人數(shù)中以卒中患者位居首位［21］，故針對(duì)卒中患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具更具有針對(duì)性；（2）蘇州市于2006年開(kāi)始每年對(duì)老年人開(kāi)展免費(fèi)體檢項(xiàng)目，同時(shí)建立電子體檢檔案，對(duì)體檢人員的身體健康狀況進(jìn)行跟蹤管理，并在社區(qū)中開(kāi)展家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)，2013年蘇州市潤(rùn)達(dá)社區(qū)服務(wù)中心對(duì)658名常駐居民進(jìn)行為期1年的綜合健康管理服務(wù)后，發(fā)現(xiàn)居民的血壓、血糖及血脂水平有明顯改善，腦卒中及冠心病發(fā)生率顯著降低［22］，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展使得蘇州市居民對(duì)CVD危險(xiǎn)因素加以重視并積極控制，得益于蘇州地區(qū)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力，這或許就使得R-FSRS成為了老年人群體中最佳的CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估工具。

男性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估中SCORE表現(xiàn)最佳，5種量表中對(duì)于老年CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的區(qū)分度均較低，但SCORE在校準(zhǔn)中具有較好的表現(xiàn)。SCORE評(píng)估工具2019年修訂的SCORE版本，將年齡延長(zhǎng)至70歲，允許風(fēng)險(xiǎn)因素的影響因年齡而異，通過(guò)納入年齡與其他風(fēng)險(xiǎn)因素的相互作用來(lái)完成，模型的主要特色在于將年齡作為衡量暴露時(shí)間長(zhǎng)短的尺度，而不是一個(gè)單獨(dú)變量［11］，可能對(duì)于老年人CVD風(fēng)險(xiǎn)具有更精確的評(píng)估。2014年在亞洲14 863名40～65歲參與者的5年隨訪中，SCORE準(zhǔn)確預(yù)測(cè)了男性CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［23］。包括SCORE在內(nèi)的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具將總膽固醇作為危險(xiǎn)因素納入，但有研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，總膽固醇與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性喪失［24］，國(guó)外老年人流行病學(xué)研究測(cè)量了進(jìn)入研究時(shí)所有70歲參與者的總膽固醇水平，橫斷面和縱向研究表明，老年男性的平均總膽固醇水平逐漸下降，考慮原因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)肝臟代謝降低，在高齡時(shí)測(cè)量的低膽固醇水平可能無(wú)法反映其終生暴露情況［25］，因此老年男性的CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具性能有待進(jìn)一步提高，納入能夠反應(yīng)危險(xiǎn)因素終生暴露情況的檢驗(yàn)及檢查指標(biāo)，或許能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估老年男性CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)。

女性中，China-PAR模型在CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面表現(xiàn)較好。China-PAR是2016年在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顧東風(fēng)等對(duì)21 320名中國(guó)參與者進(jìn)行隨訪觀察建立的中國(guó)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)方程，主要特點(diǎn)在于：將我國(guó)南和北（以長(zhǎng)江為界）、城市和農(nóng)村、腰圍、家族史作為危險(xiǎn)因素納入［13］。不同于其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，China-PAR將腰圍而不是BMI納入危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)BMI未能完全捕獲心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)［26］，在BMI正常的人群中，腰圍的增加與CVD死亡率顯著增加有關(guān)，而老年患者腹型肥胖多見(jiàn)，以腰圍為風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估使得BMI正常但腹部肥胖的老年患者獲得更準(zhǔn)確地評(píng)估，尤其在老年女性中［27］。在多項(xiàng)中老年人群隨訪臨床研究中China-PAR均表現(xiàn)出較好的區(qū)分度［5，19，28］，但校準(zhǔn)情況不理想（P<0.05），然而在本研究中China-PAR展現(xiàn)出較好的校準(zhǔn)能力（P>0.05）。

4 小結(jié)

R-FSRS模型在老年人CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面表現(xiàn)良好，尤其適用于老年人。SCORE模型在預(yù)測(cè)老年男性CVD風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)較好，而China-PAR模型在預(yù)測(cè)老年女性CVD風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)較好。本研究局限性：（1）部分?jǐn)?shù)據(jù)（除體檢數(shù)據(jù)外），例如發(fā)病年限、吸煙時(shí)間、CVD患病情況等相關(guān)數(shù)據(jù)為電話隨訪核實(shí)，可能存在一定偏差，但研究中為縮小誤差，采用體檢數(shù)據(jù)、社區(qū)腦卒中慢病管理系統(tǒng)和電話隨訪多的項(xiàng)核對(duì)，在各項(xiàng)結(jié)果統(tǒng)一時(shí)，納入研究，在人為可控范圍內(nèi)將誤差降到了最低；（2）其次本研究在蘇州市社區(qū)選取樣本，具有地區(qū)代表性，擴(kuò)大樣本的多地區(qū)研究，更加能夠反應(yīng)量表在我國(guó)老年人群中的應(yīng)用情況。

作者貢獻(xiàn)：龔悅負(fù)責(zé)提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方法、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及撰寫(xiě)論文；黃岳青負(fù)責(zé)選題指導(dǎo)及論文修改；張良負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；趙春華負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法指導(dǎo)；黃敏負(fù)責(zé)選題指導(dǎo)及論文修改，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

黃敏：https：//orcid.org/0009-0009-3420-4777

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（收稿日期：2023-11-15；返修日期：2024-03-19）

（本文編輯：崔莎）