陶紅清 林軼蓉 張進(jìn) 徐燕 華釗穎 周婷

摘要 目的：觀察加味逍遙散干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣滯血瘀型）合并焦慮狀態(tài)的臨床療效及對炎性因子的影響。方法：選取2021年6月—2022年9月在靖江市中醫(yī)院就診的氣滯血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)病人82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。兩組均給予冠心病穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療和氟哌噻噸美利曲辛片口服，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑服用，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察比較兩組治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分、中醫(yī)證候積分、血清炎性因子水平。結(jié)果：治療2個(gè)療程后觀察組HAMA評分改善較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)及心絞痛發(fā)作情況均較治療前改善，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)證候積分降低較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總有效率為85.37%，高于對照組的36.59%（P＜0.01）。兩組治療后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A₂（Lp-PLA₂）水平均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療后觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：加味逍遙散與西藥聯(lián)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣滯血瘀型）合并焦慮狀態(tài)，能有效改善病人臨床癥狀及HAMA量表評分，療效優(yōu)于單純西藥治療。

關(guān)鍵詞 冠心病；心絞痛；氣滯血瘀；焦慮；加味逍遙散；炎性因子

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.018

基金項(xiàng)目 2021年泰州市科技支撐計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）項(xiàng)目（No.SSF20210078）

作者單位 靖江市中醫(yī)院（江蘇泰州 214500）

通訊作者 張進(jìn)，E-mail：702145174@qq.com

引用信息 陶紅清，林軼蓉，張進(jìn)，等.加味逍遙散干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：498-501.

冠心病合并焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，被稱為“雙心”疾病，發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈增長趨勢^［1］。國內(nèi)的一項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國冠心病病人焦慮發(fā)病率可達(dá)71.68%，而健康人群中僅為4.09%^［2］。隨著指南性用藥的普及和各地胸痛中心的建立，越來越多的冠心病病人生存期延長，但隨之“雙心”異常的患病人數(shù)也在逐年遞增。冠心病合并焦慮的藥物治療，通常采用心血管疾病藥物聯(lián)合抗焦慮藥物口服^［3］，但有研究發(fā)現(xiàn)，抗焦慮藥物存在臨床耐受、撤藥困難以及心肌缺血、心律失常等心臟毒副作用^［4］。中醫(yī)治療時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念，對情志疾患和心系疾患共病同時(shí)治療，毒副作用較少，具有顯著優(yōu)勢^［5］。本研究以“雙心同調(diào)”理論為指導(dǎo)，在加味逍遙散干預(yù)基礎(chǔ)上辨證加減治療冠心病合并焦慮病人，綜合評價(jià)其臨床療效及對炎性因子的影響，旨在為病人提供更廣泛的治療思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年9月在靖江市中醫(yī)院就診的氣滯血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)病人82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中男16例，女25例；年齡（62.83±9.69）歲；合并高血壓17例，糖尿病6例；病程（6.16±4.28）年。對照組中男18例，女23例；年齡（63.93±9.11）歲；合并高血壓16例，糖尿病9例；病程（5.79±3.85）年。兩組病人治療前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷：冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》^［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；焦慮狀態(tài)評定根據(jù)《焦慮障礙中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床》^［7］及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）進(jìn)行評分，總分＞14分即可診斷為焦慮狀態(tài)。2）中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》^［8］中胸痹、郁證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以胸悶、胸痛伴情緒變化為主癥；中醫(yī)證型參照《冠心病心絞痛證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)》^［9］進(jìn)行氣滯血瘀型中醫(yī)證候評分：同時(shí)滿足氣滯、血瘀證候要素，并且單一證候要素總分≥8分。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）性別不限，年齡45～80歲；2）符合西醫(yī)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)胸痹、郁證的診斷，證型屬氣滯血瘀型；3）HAMA量表評分14～28分；4）近4周內(nèi)未使用其他抗焦慮的藥物；5）病人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急性冠脈綜合征，或伴嚴(yán)重心律失常、心功能不全病人；2）伴中重度肝腎功能不全病人；3）存在重度焦慮、認(rèn)知障礙或其他原因不能配合完成研究者；4）近期有重大手術(shù)及惡性腫瘤病人；5）妊娠期、哺乳期的女性；6）長期酗酒、有藥物依賴者；7）過敏體質(zhì)或?qū)λ幬锍煞诌^敏者。

1.4 治療方法

入組病人均根據(jù)《冠心病合理用藥指南》（第2版）^［10］推薦標(biāo)準(zhǔn)，制定冠心病穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療方案，包括抗血小板聚集藥物、調(diào)脂藥物、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。對照組給予冠心病穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)西藥聯(lián)合服用維持量氟哌噻噸美利曲辛片（H.Lundbeck A/S，批號H20171104，規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg）口服，每日1片，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加服中藥湯劑加味逍遙散，組方：北柴胡15 g，全當(dāng)歸12 g，杭白芍12 g，炒白術(shù)12 g，云茯苓12 g，甘葛根12 g，紫丹參12 g，酒川芎9 g，江枳殼9 g，煨生姜12 g，炙甘草6 g。每日1劑，由靖江市中醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，煎煮2次共取汁400 mL，每次200 mL，每日2次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）HAMA量表評分：對兩組病人治療前后進(jìn)行評分，比較分值變化情況。2）心絞痛情況：通過西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Rating Scale，SAQ）各項(xiàng)評分進(jìn)行分析評價(jià)。3）中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》^［11］評估用藥療效，治療前后中醫(yī)證候積分降低60%以上判斷為臨床顯效；中醫(yī)證候積分降低30%～59%判斷為臨床有效；癥狀、體征沒有明顯改善，甚至加重，或積分降低30%以下判斷為無效。4）血清炎性因子水平：記錄兩組治療前后的血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A₂（lipoprotein-associated phospholipase A₂，Lp-PLA₂）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x^-±s）表示，并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采取χ²檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMA評分比較

治療前，兩組HAMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)療程后，兩組HAMA評分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組HAMA評分改善較對照組明顯（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組SAQ各項(xiàng)積分比較

治療前，兩組SAQ各項(xiàng)積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2個(gè)療程后，兩組病人心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）評分、心絞痛發(fā)作情況（AF）評分均較治療前有改善（P＜0.05），且觀察組治療后優(yōu)于對照組（P＜0.05）；軀體活動(dòng)受限程度（PL）評分較治療前未見明顯變化；治療滿意度（TS）評分、疾病認(rèn)知程度（DS）評分均較治療前提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且治療后觀察組下降幅度較對照組明顯（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為85.37%，高于對照組的36.59%（P＜0.01）。詳見表4。

2.5 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA₂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA₂均較治療前降低，且觀察組水平低于對照組（均P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示，我國現(xiàn)有心血管疾病人數(shù)達(dá)3.30億人，其中冠心病病人約1 100萬例，且處于持續(xù)上升階段^［12］。冠心病伴發(fā)焦慮等心理疾患，可促發(fā)或加重心律失常、心力衰竭、急性冠脈事件等，影響疾病治療效果和康復(fù)進(jìn)程^［13］。冠心病合并焦慮的共病機(jī)制尚未完全闡明，目前主流學(xué)說有神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說和血小板活性學(xué)說^［14-16］，此外，還包括遺傳、行為（吸煙、缺少運(yùn)動(dòng)）、社會(huì)心理因素等。已有研究證實(shí)，焦慮會(huì)刺激炎性細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）等多個(gè)炎性因子，對血管內(nèi)皮及血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能造成破壞，加速動(dòng)脈粥樣硬化和其他心血管疾病的形成^［17］。在控制炎性細(xì)胞因子后，焦慮癥狀能得到改善，與心血管事件之間的關(guān)聯(lián)也會(huì)降低^［18］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈、主神明，對人的精神意識(shí)思維活動(dòng)和全身血液流通都有掌控作用。肝主疏泄、主藏血，七情過激可致肝主疏泄異常，氣機(jī)不暢，血脈運(yùn)行受阻；肝失調(diào)達(dá)，藏血失用則心無所主，神無所依；肝與心為母子之臟，二者可相互傳變、相互影響，所以焦慮等情志異常與冠心病密不可分^［19］。血脈暢通，周流全身，營養(yǎng)五臟六腑和四肢九竅，則精力充沛、神志清晰、思維敏捷；若氣血不和，心脈閉阻，血行澀滯，則臟腑腦竅失于血養(yǎng)，心腦同病，神明紊亂。故《丹溪心法》中云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。氣滯和血瘀是冠心病合并焦慮的主要病因病機(jī)^［20-21］，治療時(shí)“君主之心”與“神明之心”同調(diào)，以疏肝解郁、理氣活血、養(yǎng)心安神為治療大法。

加味逍遙散是在中醫(yī)經(jīng)典名方“逍遙散”的基礎(chǔ)上加丹參、川芎、葛根、枳殼而來。逍遙散中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡配伍補(bǔ)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓健運(yùn)中焦，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源?，F(xiàn)代藥理研究表明，逍遙散能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、機(jī)體激素水平及血液微循環(huán)，降低IL-1、IL-6、環(huán)氧酶-2、前列腺素E₂等炎性細(xì)胞因子水平，有較好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用^［22］。組方中丹參歸心、心包、肝經(jīng)，活血祛瘀、養(yǎng)血安神，其有效成分能降低心臟耗氧量，對抗血小板聚集和抑制血栓形成，通過多個(gè)靶點(diǎn)和途徑發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用^［23］。川芎被譽(yù)為“血中氣藥”，既能行氣解郁，又能行氣活血，與丹參配伍相輔相成，加強(qiáng)疏通心脈的功效^［24］。葛根解肌生津，載藥入脾胃而散于周身，與柴胡、枳殼配伍斡旋中焦樞機(jī)。諸藥合用，心肝脾同調(diào)，氣血神兼顧。

本研究結(jié)果顯示，隨著HAMA評分的降低，AS評分、AF評分以及中醫(yī)證候積分均得到改善。治療后兩組病人血清hs-CRP、TNF-α水平均有降低，與反映冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的可靠炎癥標(biāo)志物L(fēng)p-PLA₂水平呈正相關(guān)，這提示焦慮狀態(tài)與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度存在一定的關(guān)聯(lián)性。對比兩組治療前后的HAMA評分、SAQ評分、中醫(yī)證候積分，加味逍遙散能同時(shí)改善HAMA評分及SAQ評分，改善臨床癥狀，這與童立國^［25］采用逍遙散加減治療雙心疾病的研究結(jié)果相近。

綜上所述，對于氣滯血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)病人，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑加味逍遙散治療，能有效改善臨床癥狀及HAMA量表評分，降低此類病人血清hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA₂水平，其療效優(yōu)于單純西藥治療。長期的綜合干預(yù)能否進(jìn)一步降低心絞痛病人主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，還需進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間、設(shè)置多中心試驗(yàn)進(jìn)行研究論證。

參考文獻(xiàn)：

［1］ WHOOLEY M A，DE JONGE P，VITTINGHOFF E，et al.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease［J］.JAMA，2008，300（20）：2379-2388.

［2］ 朱繼芳，李遠(yuǎn)瓊，陳朝蓉，等.冠心病患者焦慮抑郁現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查［J］.激光雜志，2014，35（9）：127-129.

［3］ 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì).在心血管科就診患者心理處方中國專家共識(shí)（2020版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2020，59（10）：764-771.

［4］ ROLAND VON K.Psychosocial stress and cardiovascular risk：current opinion［J］.Swiss Medical Weekly，2012，142（3）：22-32.

［5］ 羅莉，黃浩洋，李玉瑩，等.中醫(yī)藥治療雙心疾病的研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)雜志，2020，36（5）：157-159.

［6］ 王斌，李毅，韓雅玲.穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2018，46（9）：680-694.

［7］ 唐啟盛.焦慮障礙中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1-3.

［8］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1-2.

［9］ 王階，邢雁偉.冠心病心絞痛證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中醫(yī)雜志，2018，59（6）：539-540.

［10］ 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國藥師協(xié)會(huì).冠心病合理用藥指南（第2版）［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（6）：1-130.

［11］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-72.

［12］ 中國心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.中國心血管健康與疾病報(bào)告2021概要［J］.中國循環(huán)雜志，2022，37（6）：553-578.

［13］ 田司司，唐可清.冠心病合并焦慮抑郁的研究進(jìn)展［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（71）：137-139.

［14］ 鄭鑫，李慧，薛青，等.冠心病合并抑郁的病理生理學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國際精神病學(xué)雜志，2020，47（2）：254-256.

［15］ SHIMOHINA N Y，SAVCHENKO A A，PETROVA M M，et al.The state of hemostasis and immune system in patients with acute coronary syndrome combined with anxiety-depressive disorder［J］.Kardiologiia，2015，55（8）：12-20.

［16］ CHIAIE R D，CAPRA E，SALVIATI M，et al.Persistence of subsyndromal residual symtoms after remission of major depression in patients without cardiovascular disease may condition maintenance of elevated platelet factor 4 and βthromboglob- ulin plasma levels［J］.Journal of Affective Disorders，2013，150（2）：664-667.

［17］ ADIBFAR A，SALEEM M，LANCTOT K L，et al.Potential biomarkers for depression associated with coronary artery disease：a critical review［J］.Curr Mol Med，2016，16（2）：137-164.

［18］ VACCARINO V，JOHNSON B D，SHEPS D S，et al.Depression，inflammation，and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia：the National Heart，Lung，and Blood Institute-sponsored WISE study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（21）：2044-2050.

［19］ 陶紅清.解郁丸干預(yù)冠心病合并焦慮、抑郁的臨床研究［D］.杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2022.

［20］ 唐卓然，陳雅麗，侯季秋，等.從 “心主神明” 論冠心病合并抑郁［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（22）：3892-3893.

［21］ 魏來，毛起超，孫靜，等.冠心病合并焦慮狀態(tài)患者中醫(yī)證候分布及相關(guān)因素分析［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2022，50（7）：69-73.

［22］ 張路，徐曉楠，王妍.逍遙散抗抑郁作用的代謝組學(xué)研究［J］.西部中醫(yī)藥，2022，35（8）：158-160.

［23］ 馬曉晶，楊健，馬桂榮，等.中藥丹參的現(xiàn)代化研究進(jìn)展［J］.中國中藥雜志，2022，47（19）：5131-5139.

［24］ 唐卓然，黃樂曦，孫懌澤，等.基于分子網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究丹參-川芎治療心肌梗死的作用機(jī)制［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（15）：2489-2495.

［25］ 董立國.逍遙散加減治療冠心病伴抑郁狀態(tài)患者的臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2018，33（12）：1727-1729.

（收稿日期：2022-10-31）

（本文編輯 王雅潔）