□文/郝芯悅

（山東工商學(xué)院公共管理學(xué)院 山東·煙臺(tái)）

［提要］ 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是新時(shí)期積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措，在國家政策的支持下，我國部分城市積極作為，逐步開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并取得初步成效。通過政策分析法對(duì)比部分試點(diǎn)城市的政策內(nèi)容及發(fā)展?fàn)顩r，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)在覆蓋范圍、待遇水平、給付條件等方面存在顯著差異。對(duì)此，提出擴(kuò)大覆蓋范圍、鼓勵(lì)居家護(hù)理、統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、拓寬籌資渠道等對(duì)策建議，以此為我國推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度全面建制提供智力支持。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，我國老齡人口的預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度迫在眉睫。本文以全國49 個(gè)試點(diǎn)城市為例，在分析其參保范圍、籌資模式、待遇給付等內(nèi)容的基礎(chǔ)上，分析各試點(diǎn)城市的比較差異及原因，據(jù)此總結(jié)我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

一、我國兩批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市制度差異

（一）保障范圍差異。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍是衡量其覆蓋水平的重要指標(biāo)，在整個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的構(gòu)建中具有重要意義。從兩批試點(diǎn)城市的參保人員和保障范圍來看，有49 個(gè)城市選擇將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍，這是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，使得這些群體在費(fèi)用繳納上具有一定的便利性。而與此同時(shí)，仍有部分城市未將城鄉(xiāng)居民納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍，使得這一部分群體游離在制度保障范圍之外，如天津市和福州市。

（二）籌資差異。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是保障失能人員日常照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理需求的資金來源，在整個(gè)制度運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用。從各試點(diǎn)城市的制度實(shí)踐來看，我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道主要有財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、社會(huì)捐贈(zèng)等，以“個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)”式的籌資方式為主。除此之外，部分城市還通過政府補(bǔ)貼、轉(zhuǎn)移支付以及通過社會(huì)捐贈(zèng)籌集的福利公益金用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，如青島市、福州市。由于各城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、失能人員護(hù)理需求、失能人員保障范圍等具體情況存在差異，不同城市的籌資水平不同。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)由于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)較大，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率相對(duì)較低，如廣州市；而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)比例則相對(duì)較高，如盤錦市。這種繳費(fèi)比例的差異會(huì)直接導(dǎo)致各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金存在差距，進(jìn)而影響服務(wù)給付和待遇水平，因此應(yīng)加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的財(cái)政支持力度，以縮小不同地區(qū)的待遇給付水平。

（三）給付條件差異。給付條件是否嚴(yán)苛在一定程度上影響了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的可及性，同時(shí)也決定了日常照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是否能夠精確地輸送到失能人員手中，因而在整個(gè)制度運(yùn)行過程中發(fā)揮重要作用。從目前的試點(diǎn)情況來看，大部分試點(diǎn)城市在給付條件上都設(shè)置了較多的限制條件，除要求參保人須按時(shí)足額繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用之外，還要求其符合當(dāng)?shù)氐氖茉u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如長(zhǎng)春市就規(guī)定須同時(shí)滿足參保繳費(fèi)條件和失能認(rèn)定條件才能享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。但也有部分城市的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)苛，從而導(dǎo)致失能人員申領(lǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的程序較為復(fù)雜，一定程度上影響了護(hù)理服務(wù)的可及性。例如，福州市除制定失能人員評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之外還增添了部分限制條件，將屬于工傷保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍以及評(píng)估結(jié)論不及6 個(gè)月且失能狀態(tài)無明顯變化的失能人員排除在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇保障范圍之外。不同城市給付條件的差異導(dǎo)致各城市失能人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的程序存在差別，進(jìn)而影響服務(wù)供給的公平性，在一定程度上也會(huì)阻礙長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度擴(kuò)展進(jìn)程。

二、存在的問題

（一）制度覆蓋層面：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度保障范圍較窄。現(xiàn)階段，我國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未達(dá)到全覆蓋的目標(biāo)，覆蓋范圍相對(duì)較窄。根據(jù)兩批試點(diǎn)城市的政策文件，該制度重點(diǎn)面向城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，而排除了農(nóng)村居民、進(jìn)城務(wù)工人員和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，這種區(qū)別不同人群的保障范圍存在不公平和普遍性缺失的問題，同時(shí)也偏離了社會(huì)保障制度建立的初衷。此外，還存在參保年齡、失能評(píng)估等方面的限制，導(dǎo)致一些有需求但不符合制度要求的老年人無法參保，從而進(jìn)一步減少了該制度的覆蓋范圍。

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村地區(qū)60 歲及以上和65歲及以上老齡人口比重分別為23.81%和17.72%，這比城鎮(zhèn)老齡人口比重分別高出7.99 個(gè)和6.61 個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村老齡人口眾多、醫(yī)療護(hù)理需求旺盛，但與此相對(duì)應(yīng)的是落后醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保限制，這種制度上的不公平性損害了農(nóng)村老年人尤其是失能人員的醫(yī)療保障權(quán)益，在一定程度上阻礙我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度統(tǒng)一進(jìn)程。

（二）制度結(jié)構(gòu)層面：政策碎片化特征較為突出。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)立的最終目標(biāo)是通過建立醫(yī)療護(hù)理體系以緩解老年人不斷增長(zhǎng)的護(hù)理需求。2016 年6 月，人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司頒布《開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，不同城市針對(duì)本地實(shí)際情況，制定符合該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的政策方案，但這些方案之間存在顯著的制度差異。各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在保障范圍、服務(wù)內(nèi)容、籌資來源、監(jiān)督管理等方面呈現(xiàn)出“制度碎片化”特征。地方性“群像”使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度未來的統(tǒng)一進(jìn)程任務(wù)重大。此外，由于中央尚未出臺(tái)全國統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員職業(yè)水平標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，各試點(diǎn)城市自行制定標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，這導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)供給內(nèi)容和水平的“碎片化”，嚴(yán)重影響試點(diǎn)擴(kuò)面的步伐。

（三）籌資渠道層面：醫(yī)保資金擠兌現(xiàn)象明顯。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和保障失能人員護(hù)理需求的資金來源，在整個(gè)制度運(yùn)行中扮演著舉足輕重的角色。從各試點(diǎn)城市的政策內(nèi)容來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資方式主要依賴于“個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)”。資金主要來源于個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶和職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金，這導(dǎo)致了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠兌，進(jìn)而造成了籌資結(jié)構(gòu)的不匹配。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的服務(wù)內(nèi)容以生活照料和醫(yī)療護(hù)理為主，但在具體的籌資結(jié)構(gòu)中以醫(yī)?；馂橹?，這增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力。

（四）服務(wù)項(xiàng)目層面：護(hù)理服務(wù)水平難以滿足照護(hù)需求。隨著老年人身體機(jī)能的衰弱，其無法通過自主行動(dòng)來滿足其長(zhǎng)期護(hù)理需求，因此需要通過長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度來獲得全面的、可獲得性的醫(yī)療保障、生活照料、心理慰藉等服務(wù)。然而從各試點(diǎn)城市的具體情況來看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度供給卻難以滿足老年人的多元化服務(wù)需求。一方面各試點(diǎn)城市的服務(wù)內(nèi)容較為單一，以生活照料類服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)為主，而康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等服務(wù)內(nèi)容較為缺乏，這與老年人脆弱的生理結(jié)構(gòu)、匱乏的精神世界不匹配；另一方面醫(yī)療占用資源的問題較為突出。各地試點(diǎn)方案中的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)多以醫(yī)院內(nèi)設(shè)護(hù)理床位、醫(yī)院辦護(hù)理院為主，這在一定程度上占用了醫(yī)療資源，會(huì)導(dǎo)致基金的無效使用，并有可能使“有醫(yī)無養(yǎng)”的問題加劇。

三、產(chǎn)生差異的原因

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍存在明顯差距。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍受制約的重要因素。在我國不同城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，不同城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍存在顯著的差異。一方面地方政府財(cái)政能力在一定程度上會(huì)影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付水平。相對(duì)于落后地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的GDP 總量更大，政府稅收收入更高，因此可以提供更大的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于政府稅收收入水平相對(duì)較低，其對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的投入不足，因此落后于發(fā)達(dá)地區(qū)。另一方面經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)工資水平較高，在相同的繳費(fèi)基數(shù)下，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)更加雄厚，籌集的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金總量較大，結(jié)余更為充裕，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行提供了較大的經(jīng)濟(jì)保障。例如，青島市2021 年社會(huì)保險(xiǎn)基金收入完成488.2 億元，其在社會(huì)保險(xiǎn)方面的支出為474.3 億元；而盤錦市2021 年社會(huì)保險(xiǎn)基金收入僅為50.9 億元，其社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算支出為50.6 億元。

（二）不同地區(qū)人口老齡化程度不同，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求地域化差異明顯。上海是我國最早進(jìn)入人口老齡化社會(huì)的城市，也是我國人口老齡化程度最高的城市。2020 年，全市常住人口中，60 歲及以上老年人口數(shù)量為581.55 萬人，占23.4%；全市戶籍人口中，60 歲及以上老年人口數(shù)量為533.49 萬人，占36.1%。長(zhǎng)春市2021 年全市常住人口中，60 歲及以上人口為1，890，010 人，占20.85%，其中65 歲及以上人口為1，282，886 人，占14.15%。湘潭市2021 年常住人口為2，726，181 人，60 歲以上人口占21.93%，65 歲以上占16.89%。一方面不同地區(qū)老年人口數(shù)量的差異導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金繳費(fèi)和結(jié)余存在差距。人口老齡化程度較高的地區(qū)老齡人口眾多，勞動(dòng)力人口所占比重相對(duì)較少，從而導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金繳費(fèi)不足，加上人口老齡化帶來的旺盛的醫(yī)療護(hù)理需求，其所需要的護(hù)理支出也較大，因此導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)余較少。另一方面不同地區(qū)人口老齡化程度不同也導(dǎo)致地域間總體醫(yī)療護(hù)理照護(hù)需求存在差距。我國東北地區(qū)人口老齡化程度最為嚴(yán)重，老齡人口數(shù)量較為集中，因此其日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等需求較為旺盛，從而導(dǎo)致地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)供給和需求不匹配。

（三）不同地區(qū)政策執(zhí)行情況存在差別，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行不統(tǒng)一。各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策內(nèi)容不同是中央政府行政權(quán)力下移的一種表現(xiàn)。由于中國老年人口眾多和各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平參差不齊，中央政府不再“包辦”地方一切事務(wù)，允許地方政府先行先試。2016 年人社部頒布的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和2020 年醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》對(duì)各試點(diǎn)城市在保障范圍、籌資機(jī)制、待遇給付、基金管理等方面提出了具體指引，并允許各地根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。然而，各地在具體實(shí)施時(shí)存在明顯差異。一方面由于各試點(diǎn)城市政府財(cái)政情況的不同，一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較弱的城市長(zhǎng)期處于落后狀態(tài)，導(dǎo)致其地方政府財(cái)政資源的不合理使用，嚴(yán)重制約了政策的執(zhí)行能力；另一方面由于各地高素質(zhì)人才儲(chǔ)備數(shù)量存在差異，在響應(yīng)中央政府政策號(hào)召時(shí)往往難以形成統(tǒng)一的政策意圖和目標(biāo)，從而大大增加政策執(zhí)行成本，制約了政策的執(zhí)行力，最終導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行難以同步。

四、未來建議

（一）擴(kuò)大參保范圍。目前，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展過程中，應(yīng)逐步將參保范圍擴(kuò)大，逐步將城鄉(xiāng)居民納入?yún)⒈?duì)象，最終覆蓋全體居民。隨著未來人口老齡化日益嚴(yán)重，在條件適宜的情況下應(yīng)擴(kuò)大至全民保障，以使失能老人享受更多便利貼心的服務(wù)。同時(shí)，各地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步將非本市工作戶籍的退休人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，將覆蓋范圍擴(kuò)大到地區(qū)常住人口，使其享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的各項(xiàng)服務(wù)待遇。

（二）鼓勵(lì)居家護(hù)理。國家在養(yǎng)老領(lǐng)域提出建立一個(gè)多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，并以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的理念為指導(dǎo)。其中，“9073”格局旨在實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理占90%、社區(qū)上門服務(wù)占7%、機(jī)構(gòu)護(hù)理占3%的比例。政府鼓勵(lì)居家養(yǎng)老護(hù)理的發(fā)展，以使更多老年人能夠在家中得到照顧。為此，政府應(yīng)采取提高居家護(hù)理報(bào)銷比例、給予照顧老人家屬現(xiàn)金補(bǔ)貼等激勵(lì)措施。除提供基本護(hù)理服務(wù)外，更應(yīng)關(guān)注老人的預(yù)防性護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理慰藉和安寧療護(hù)等方面的需求。

（三）優(yōu)化資源配置，滿足多元護(hù)理需求。優(yōu)化資源配置，是指在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，通過有效管理和合理分配資金、人力、物力等資源，實(shí)現(xiàn)高效率、高質(zhì)量、高效益的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。針對(duì)不同的護(hù)理需求，需要精細(xì)化、細(xì)分化的資源分配，以滿足多元化、差異化的護(hù)理需求。在資源配置方面，可以通過加強(qiáng)市場(chǎng)化運(yùn)作，引入社會(huì)力量，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的集約化利用，增加長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量，提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率和效益。此外，通過建立多元化服務(wù)供應(yīng)體系、良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化人才資源分配、建立健全的支付機(jī)制等方面的優(yōu)化，都能為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資源配置提供有力保障，以滿足多元護(hù)理需求。