劉露平 劉春明 張偉

摘要 目的：分析經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)估導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。方法：選取2018年3月—2021年3月在我院行TAVR治療的病人83例。參照心血管CT協(xié)會(huì)專家共識(shí)，根據(jù)冠狀位低回聲增厚自瓣葉附著處向瓣尖部位累計(jì)的程度及范圍，將人工3個(gè)瓣葉血栓負(fù)荷分別定量評(píng)分，根據(jù)負(fù)荷評(píng)分分組，低分組（0～4分）、中分組（5～8分）、高分組（9～12分）。比較病人術(shù)前、出院前、術(shù)后3個(gè)月TTE參數(shù)。根據(jù)隨訪結(jié)果，以CT評(píng)估作為是否存在血栓標(biāo)準(zhǔn)，比較不同人群TTE參數(shù)。通過(guò)一致性Kappa分析，檢驗(yàn)TTE對(duì)TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評(píng)估與CT檢查的一致性。結(jié)果：出院前、術(shù)后3個(gè)月平均跨瓣壓差（MPG）、主動(dòng)脈瓣峰值流速（Vmax）、峰值跨瓣壓差（PPG）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均低于術(shù)前，連續(xù)方程計(jì)算有效瓣口面積（AVA）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月LVEF高于出院前（P＜0.05）。整理隨訪資料可知，CT檢查無(wú)血栓組46例，有血栓組37例，其中低分組15例，中分組10例，高分組125例。有血栓組AVA低于無(wú)血栓組（P＜0.05）。不同血栓負(fù)荷組MPG、Vmax、PPG、AVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TTE檢查顯示，20例病人有血栓，Kappa值為0.376，一致性差。結(jié)論：TTE參數(shù)變化可為評(píng)估TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，但參考價(jià)值存在局限性，進(jìn)一步確診需輔以其他臨床檢查。

關(guān)鍵詞 主動(dòng)脈瓣膜狹窄；導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；人工瓣膜血栓；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；一致性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.029

基金項(xiàng)目 2021年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（No.LHGJ20210740）

作者單位 鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州? 450000）

通訊作者 劉春明，E-mail：lcm78675@163.com

引用信息 劉露平，劉春明，張偉.TTE評(píng)估TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：921-924.

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是采用微創(chuàng)形式，通過(guò)血管途徑將瓣膜假體植入到原生瓣膜位置，以此代替原有瓣膜功能，目前已在臨床中廣泛使用，是治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的重要代替方案［1］。盡管此術(shù)式已逐漸成熟，但存在的相關(guān)臨床問(wèn)題，如發(fā)生人工瓣膜血栓、人工瓣膜瓣葉上形成血栓、伴有或不伴有血栓栓塞，嚴(yán)重導(dǎo)致病人人工瓣膜受損，對(duì)使用壽命有不良影響［2］。因此，如何評(píng)估或早期發(fā)現(xiàn)病人人工瓣膜血栓形成具有重要的臨床意義，是延長(zhǎng)人工瓣膜使用期限、獲益的關(guān)鍵。有研究顯示，CT檢查可有效評(píng)估人工瓣葉情況，其低回聲增厚與人工瓣葉血栓形成有關(guān)，但CT檢查存在費(fèi)用高、有電離輻射等不足［3］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查方便快捷、費(fèi)用較低、重復(fù)性好，目前關(guān)于TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中研究較少。本研究通過(guò)對(duì)比分析TAVR術(shù)前術(shù)后TTE檢查情況，與病人CT資料進(jìn)行比較，探討TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年3月在我院行TAVR治療的病人83例，疾病類型均為主動(dòng)脈瓣重度狹窄，其中男44例，女39例；年齡40～78（56.38±8.74）歲；心功能分級(jí)［4］：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)39例；置入瓣膜類型：自膨脹支架瓣膜62例，球囊擴(kuò)張瓣膜21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料及隨訪資料完整；均進(jìn)行CT及TTE檢查；病人及家屬愿意并配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料缺失；未進(jìn)行CT或TTE檢查；失訪。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查

檢查儀器為Philips Epic7c，探頭為S5-1，GE VIVID E9超聲儀及M5sT探頭，所有病人在術(shù)前及術(shù)后1周或出院前完成檢查，術(shù)后3個(gè)月隨訪獲得TTE數(shù)據(jù)。檢查過(guò)程中評(píng)估病人TAVR人工瓣葉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，獲取病人平均跨瓣壓差（mean pressure gradient，MPG）、主動(dòng)脈瓣峰值流速（Vmax）、峰值跨瓣壓差（peak pressure gradient，PPG）、連續(xù)方程計(jì)算有效瓣口面積（available aortic valve area，AVA）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等參數(shù)。心房顫動(dòng)病人取5個(gè)心動(dòng)周期平均值；竇性心律病人取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。由我院專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查。TTE檢查圖見(jiàn)圖1。

1.2.2 TAVR瓣膜血栓評(píng)估

CT檢查儀器為西門子/GE雙源CT機(jī)，掃描病人主動(dòng)脈根部，與最佳收縮期及舒張期進(jìn)行圖像重建，采用儀器配套軟件進(jìn)行分析。CT檢查可見(jiàn)2個(gè)不同重建時(shí)圖像、切面出現(xiàn)≥1個(gè)人工瓣膜葉明顯增厚為TAVR瓣膜血栓，期間記錄病人異常增厚瓣葉數(shù)量及累計(jì)的程度。參照心血管CT協(xié)會(huì)專家共識(shí)［5］，依據(jù)冠狀位低回聲增厚自瓣葉附著處向瓣尖部位累計(jì)程度及范圍將人工3個(gè)瓣葉血栓負(fù)荷分別定量評(píng)分［6］：0分為無(wú)低回聲增厚；1分為＜25%；2分為25%～49%；3分為50%～75%；4分為＞75%?？傃ㄘ?fù)荷為3個(gè)瓣葉評(píng)分累加。根據(jù)負(fù)荷評(píng)分［7］分為低分組（0～4分）、中分組（5～8分）、高分組（9～12分）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較病人術(shù)前、出院前、術(shù)后3個(gè)月TTE參數(shù)，根據(jù)隨訪結(jié)果，以CT評(píng)估作為是否有血栓的標(biāo)準(zhǔn)，比較有無(wú)血栓組及不同血栓負(fù)荷組病人TTE參數(shù)。通過(guò)一致性，Kappa檢驗(yàn)，分析TTE對(duì)TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評(píng)估與CT檢查一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用一致性檢驗(yàn)，分析TTE對(duì)TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評(píng)估與CT檢查一致性，Kappa值等于“1”時(shí)，說(shuō)明兩個(gè)結(jié)果完全一致；Kappa值等于“－1”時(shí)說(shuō)明結(jié)果完全不一致；Kappa值為“0”時(shí)說(shuō)明結(jié)果一致性具有隨機(jī)性；Kappa值＞0.75說(shuō)明一致性較好；Kappa值0.40～0.75說(shuō)明一致性中等；Kappa值＜0.40說(shuō)明一致性差。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、出院前、術(shù)后3個(gè)月TTE參數(shù)比較

與術(shù)前比較，出院前、術(shù)后3個(gè)月MPG、Vmax、PPG、AVA、LVEDD、LVEF，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院前、術(shù)后3個(gè)月MPG、Vmax、PPG、LVEF均低于術(shù)前，AVA、LVEDD高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月LVEF高于出院前（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 有無(wú)血栓組TTE參數(shù)比較

整理隨訪資料可知，CT檢查無(wú)血栓組46例，有血栓組37例；其中低分組15例，中分組10例，高分組125例。有血栓組AVA低于無(wú)血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 不同血栓負(fù)荷組病人TTE參數(shù)比較

不同血栓負(fù)荷組病人MPG、Vmax、PPG、AVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPG、Vmax、PPG均由低到高依次為低分組、中分組、高分組，AVA由低到高依次為高分組、中分組、低分組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 TTE對(duì)TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評(píng)估與CT檢查一致性

TTE檢查顯示：20例有血栓，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)可知，Kappa值為0.376，TTE對(duì)TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評(píng)估與CT檢查一致性差。詳見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓形成原因

自TAVR術(shù)式應(yīng)用于臨床以來(lái)，使多數(shù)外科瓣膜置換病人獲益，人工瓣膜血栓是機(jī)械瓣置換后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)病人在置換后需長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療，但在生物瓣中較少被重視，外科生物瓣置換后僅少數(shù)病人需長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療。隨著TAVR在臨床中的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥情況逐漸受到臨床重視［8］。有研究顯示，TAVR術(shù)后3年生物瓣血栓形成概率約為7%，1年內(nèi)發(fā)生率約為14%［9］。臨床將瓣膜血栓分為有臨床癥狀的臨床瓣膜血栓及無(wú)臨床癥狀的亞臨床瓣葉血栓［10］。臨床瓣膜血栓可表現(xiàn)為心力衰竭、血栓栓塞等；無(wú)臨床癥狀的亞臨床瓣葉血栓需要依靠臨床檢查，在四維CT檢查中可見(jiàn)瓣葉存在明顯增厚，瓣葉可見(jiàn)有異常的低密度影、瓣葉運(yùn)動(dòng)減弱等現(xiàn)象，主要特征是一個(gè)或多個(gè)瓣葉主動(dòng)脈側(cè)出現(xiàn)一層薄血栓，多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變，跨瓣壓差維持在正常范圍內(nèi)［11-12］。

TAVR瓣膜血栓形成機(jī)制有以下幾方面：金屬支架的存在易導(dǎo)致血栓形成［13］；瓣膜置入后，周圍循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變，易形成局部湍流及剪切力異常，從而導(dǎo)致血液淤積，發(fā)生血栓［14］；人工瓣膜架貼合異常引起內(nèi)皮化延遲；年齡較大的病人機(jī)體存在血栓前狀態(tài)［15］。

3.2 TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用情況

TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓診斷以CT為主，因CT具有較高空間分辨率，隨著技術(shù)的發(fā)展，CT在心血管成像、后期處理、時(shí)間分辨率上更具優(yōu)勢(shì)，可獲得良好的圖像［16］。TTE檢查是TAVR術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪的重要手段之一，是快速評(píng)估左心室功能的重要指標(biāo)［7］。本研究結(jié)果顯示，出院前及術(shù)后3個(gè)月MPG、Vmax、PPG、AVA、LVEDD、LVEF參數(shù)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出院與術(shù)后中參數(shù)比較僅LVEF比較有差異，說(shuō)明其可評(píng)估病人術(shù)后治療效果，但近期術(shù)后隨訪參考意義不高［17］。整理隨訪資料可知，有血栓組AVA低于無(wú)血栓組；不同評(píng)分血栓分組中比較可知，不同血栓負(fù)荷組病人MPG、Vmax、PPG、AVA存在差異，MPG、Vmax、PPG均由低到高依次為低分組、中分組、高分組，AVA由低到高依次為高分組、中分組、低分組，經(jīng)一致性檢驗(yàn)TTE對(duì)TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓評(píng)估與CT檢查一致性差，提示TTE在TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值有限，僅AVA具有一定參考價(jià)值，MPG、Vmax、PPG參數(shù)僅在病人血栓情況嚴(yán)重時(shí)差異明顯［18］。出現(xiàn)上述結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：TAVR生物瓣葉在瓣架內(nèi)側(cè)，其材質(zhì)為金屬結(jié)構(gòu)，TTE評(píng)估瓣葉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及厚度時(shí)受到金屬聲音的影響，因此可選擇經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，其探頭頻率高、聲場(chǎng)近、金屬對(duì)其影響小，有利于對(duì)瓣葉形態(tài)、厚度及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行識(shí)別［19］。有研究顯示，與自體瓣膜狹窄相比，TAVR生物瓣減小到一定程度，才出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變［20］。TTE無(wú)法直接獲得瓣葉增厚及實(shí)體血栓附著情況，間接以血流動(dòng)力學(xué)改變、瓣口面積變化進(jìn)行評(píng)估，獲得結(jié)果參考價(jià)值較低。

綜上所述，TTE參數(shù)變化可為TAVR術(shù)后人工瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)，但參考價(jià)值有限。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文編輯薛妮）