蔣海麗 潘虹 矯春曉 叢麗娜 李海強(qiáng)

1 煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院營養(yǎng)科，煙臺(tái) 264006；2 煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院超聲介入科，煙臺(tái) 264006；3煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院血液凈化中心，煙臺(tái) 264006

殘余腎功能（residual renal function，RRF）是指腎臟組織受損后健存的腎臟組織在清除毒素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)分泌方面的功能［1］。RRF 在清除毒素，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量，降低炎癥等多方面使患者受益［2］。研究發(fā)現(xiàn)，新入血液透析患者有大量RRF，但其丟失不可避免，因此如何有效保護(hù)血液透析患者的RRF 就顯得十分重要［3］。

既往研究提示，RRF 的快速下降同患者透析期間發(fā)生低血壓以及容量衰竭有關(guān)，而超濾量是影響RRF 下降的重要因素［4］。目前，多數(shù)透析中心仍然沿用臨床經(jīng)驗(yàn)、透析間期體重增加、影像學(xué)檢查等方法來確定超濾量，容易導(dǎo)致容量不足或液體超負(fù)荷［5］。生物電阻抗分析法（bioimpedance analysis，BIA）是近年來興起用于評(píng)估透析患者液體容量、RRF 的一種簡便方法，準(zhǔn)確性較高［6］。本研究擬通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法客觀判斷BIA 指導(dǎo)患者超濾量對(duì)血液透析患者RRF 影響，為血液透析患者超濾量確定方法的選擇提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，檢索日期截止至2022 年12 月31 日。英文檢索詞設(shè)定為：“electric impedance/therapeutic use” “dieletric spectroscopy”“bioimpedance devices”“bioimpedance spectrometer”“bioelectrical impedance analysis”“bioimpedance analysis”“BIA”“BCM”“BIS”“hemodialysis”“HD”“residual renal function”“residual kidney function”“RKF”“RRF”；中文檢索詞為：“血液透析”“生物電阻抗”“電阻抗”“殘余腎功能”。文獻(xiàn)檢索語種限制為：中文或英文。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（2）研究對(duì)象群體為24 h 尿量≥400 ml 的血液透析患者，年齡在18 歲及以上，已規(guī)律接受透析治療；（3）在研究開始前的6個(gè)月內(nèi)，研究對(duì)象并未罹患冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、腦血管意外等心腦血管疾病；（4）未在體內(nèi)植入鋼板、關(guān)節(jié)假體、心臟支架等對(duì)生物電阻抗測量產(chǎn)生干擾的金屬物體，或未安裝心臟起搏器；（5）研究對(duì)象配合度較高，能夠依照研究方案的規(guī)定，接受各類相關(guān)診療措施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）難治性高血壓患者，經(jīng)3 種及以上降壓藥物治療，血壓仍大于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）慢性炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼，存在嚴(yán)重的胸腹水或嚴(yán)重肝臟疾病的患者；（3）持續(xù)使用具有腎毒性的藥物、接受截肢手術(shù)或者妊娠的患者；（4）已經(jīng)從腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析的患者；（5）在所有參與試驗(yàn)的研究者中，被認(rèn)為無法在試驗(yàn)過程中確保安全的患者。

2.數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1.數(shù)據(jù)提取 本研究遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)提取程序。由通過專業(yè)培訓(xùn)的兩組人員各自負(fù)責(zé)，獨(dú)立地進(jìn)行數(shù)據(jù)提取工作，并對(duì)結(jié)果的邏輯性和準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。他們共同構(gòu)建了一份詳盡的數(shù)據(jù)提取表格，以便在出現(xiàn)爭議性數(shù)據(jù)時(shí)進(jìn)行深入討論和分析。主要數(shù)據(jù)要素包括：文獻(xiàn)的發(fā)表日期、研究人群的特征、隨機(jī)方法和最終的結(jié)局指標(biāo)等。

2.2.質(zhì)量評(píng)價(jià) 方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)是依據(jù)Cochrane 手冊的七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的［7］，包括隨機(jī)序列的生成（選擇偏差）、分配的隱藏（選擇偏差）、實(shí)施者和參與者的雙盲（操作偏差）、采用盲法的結(jié)局評(píng)估（檢測偏差）、失訪（隨訪偏差）、選擇性報(bào)告（報(bào)告偏差）以及其他偏差的評(píng)價(jià)。若報(bào)告中未包含所需資料，應(yīng)與原作者取得聯(lián)系以獲取所需資料。

3.統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析使用軟件RevMan 5.4，針對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行加權(quán)均數(shù)差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）的量化表達(dá)。關(guān)于異質(zhì)性分析，采用χ2檢驗(yàn)來評(píng)估。若（P＞0.1，I2＜50%）表示異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型。反之，若（P≤0.1，I2≥50%）表示異質(zhì)性較高，需討論產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并確定是否采用隨機(jī)效應(yīng)模型［8］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征

根據(jù)計(jì)算機(jī)檢索和手動(dòng)檢索的結(jié)果，共檢索1 377篇文獻(xiàn)。在排除1 359 篇重復(fù)文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、二次研究以及研究對(duì)象或類型不一致的文獻(xiàn)后，初步篩選到18 篇文獻(xiàn)。嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并閱讀了全文后最終確定6 篇RCT研究，檢索流程如圖1。本研究共納入406 名研究對(duì)象，其中BIA 組患者204 名，對(duì)照組患者202 名，納入研究的基本資料見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 6篇納入研究的一般特征

2.納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

研究納入的6 篇文獻(xiàn)中有1 篇文獻(xiàn)只描述了隨機(jī)分組但未闡明分組方式；有1 篇文獻(xiàn)介紹了分配隱藏設(shè)計(jì)；6 篇文獻(xiàn)均沒有說明實(shí)施者和參與者是否雙盲以及是否采用盲法來評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)；所有研究均明確記錄了退出或失訪人員的數(shù)量和原因，隨訪偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低；本研究的所有結(jié)局指標(biāo)均為預(yù)先選定，報(bào)告偏倚及其他偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來說，本研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

3.兩組患者RRF比較

5 篇文獻(xiàn)［9-11，13-14］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的RRF，各研究間無統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.54，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta分析結(jié)果顯示BIA 組患者RRF 多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，MD=1.15，95%CI：1.00～1.31），見圖3。

圖3 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者殘余腎功能（RRF）比較

4.兩組患者24 h尿量比較

所有文獻(xiàn)［9-14］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的24 h 尿量，各研究間無統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.12，I2=42%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta 分析結(jié)果顯示BIA 組患者24 h尿量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，MD=253.56，95%CI：229.17～277.96），見圖4。

圖4 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者24 h尿量比較

5.兩組患者超濾量的比較

所有文獻(xiàn)［9-14］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的超濾量，各研究間有統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.003，I2=72%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta 分析結(jié)果顯示BIA 組患者超濾量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，MD=-0.45，95%CI：-0.65～-0.26），見圖5。

圖5 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者超濾量比較

6.兩組患者收縮壓、舒張壓比較

3 篇文獻(xiàn)［10-11，14］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的收縮壓，各研究間有統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.04，I2=69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta分析結(jié)果顯示兩組患者收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.95，MD=-0.25，95%CI：-7.70～7.21），見圖6。

圖6 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者收縮壓比較

3 篇文獻(xiàn)［10-11，14］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的舒張壓，各研究間無統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.25，I2=27%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta 分析結(jié)果顯示BIA 組患者舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，MD=-5.52，95%CI：-7.58～-3.47），見圖7。

圖7 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者舒張壓比較

7.兩組患者體質(zhì)量的比較

3 篇文獻(xiàn)［9，12-13］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的體質(zhì)量，各研究間無統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.94，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta 分析結(jié)果顯示兩組患者體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00，MD=-0.01，95%CI：-3.38～3.37），見圖8。

圖8 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者體質(zhì)量比較

8.兩組患者白蛋白比較

3篇文獻(xiàn)［10-12］均報(bào)道了隨訪結(jié)束后兩組患者的白蛋白，各研究間有統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（P=0.000 5，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。meta分析結(jié)果顯示兩組患者白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.69，MD=0.41，95%CI：-1.61～2.43），見圖9。

圖9 生物電阻抗分析法（BIA）組和對(duì)照組血液透析患者白蛋白比較

9.發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

以本研究中最重要的指標(biāo)RRF進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。以SE（MD）為橫坐標(biāo)，繪制RRF 漏斗圖，結(jié)合Egger 檢驗(yàn)結(jié)果（t=0.83，P=0.469），提示該指標(biāo)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小。

討論

終末期腎病患者（end stage renal disease，ESRD）是一個(gè)龐大的群體，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界約有300 萬ESRD 患者，盡管近年來其死亡率有所下降，但仍超出一般人群的8 倍以上［15］。血液透析被視為ESRD 的關(guān)鍵替代治療方案之一［16］。值得注意的是，部分新進(jìn)血液透析患者仍具有一定的RRF［17］。但隨著透析時(shí)間的持續(xù)以及原發(fā)病的惡化，RRF 逐漸衰減［18］。鑒于RRF在維持透析患者生活質(zhì)量和生存期方面的重要作用，防止其進(jìn)一步丟失就顯得尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，透析超濾量是影響RRF的重要因素，超濾過多或不足都會(huì)引起RRF 的丟失，而且透析患者常處于高容量負(fù)荷狀態(tài)，同高血壓、動(dòng)脈硬化等的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，也會(huì)進(jìn)一步增加患者的死亡率，因此如何更好地評(píng)估干體重，確定超濾量就變得尤為重要［19-21］。干體重的概念由來已久［22-23］，簡單來說就是患者在透析中或透析間不發(fā)生低血壓或其他脫水癥狀下可耐受的最低體重［6，24］。臨床上常通過觀察臨床癥狀、患者耐受性、透析過程中并發(fā)癥及患者血壓情況來確定患者透析超濾量以及干體重，但該方法受限于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者依從性以及患者生化指標(biāo)結(jié)果等因素的干擾，準(zhǔn)確性相對(duì)不高［25］。而BIA 是通過分析患者體液成分，并根據(jù)患者實(shí)際情況來確定超濾量，因此更為客觀且有較好的穩(wěn)定性。利用BIA 評(píng)價(jià)干體重的研究已有很多，但其對(duì)于患者的獲益仍存在爭議，有回顧性研究發(fā)現(xiàn)采用BIA 進(jìn)行容量管理有助于降低患者的全因死亡率［26］；但也有研究認(rèn)為BIA 評(píng)估干體重未能明顯改善患者的心血管事件發(fā)生率［27-28］。這與本研究有所區(qū)別，在本研究中BIA組患者的舒張壓低于對(duì)照組但收縮壓沒有差異，可能與納入研究數(shù)量較少有關(guān)。

RRF 方面的研究目前更多集中在腹膜透析患者當(dāng)中，2019年Yoon HE 等［29］發(fā)表的一篇RCT 研究中指出BIA 指導(dǎo)下的液體管理，在有尿腹膜透析患者的容量管理方面并未體現(xiàn)出積極的作用，也沒有影響腹膜透析患者的RRF。而在本研究發(fā)現(xiàn)同對(duì)照組相比，隨訪結(jié)束后BIA 組患者的RRF、24 h尿量均多于對(duì)照組，超濾量少于對(duì)照組，提示BIA指導(dǎo)超濾量有助于保護(hù)血液透析患者的RRF。其中的差別可能是因?yàn)檠和肝龌颊叩腞RF下降較腹膜透析患者更為顯著導(dǎo)致的，因?yàn)檠和肝鲞^程中需要將患者部分血液快速引出體外，易使患者血管內(nèi)液體快速丟失而導(dǎo)致腎臟相對(duì)灌注不足，長期反復(fù)缺血而致RRF丟失，因此超濾量的變化可能對(duì)于血液透析患者有更大的影響［30］。

在患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)如體質(zhì)量以及白蛋白方面，同對(duì)照組相比本研究BIA 組患者并沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，值得注意的是現(xiàn)有研究者多是臨床醫(yī)學(xué)背景，主要關(guān)注BIA所反映患者的容量狀態(tài)，而忽視BIA對(duì)于患者營養(yǎng)狀態(tài)的提示作用，相較于單純通過BIA 指導(dǎo)患者容量狀態(tài)，同時(shí)調(diào)整患者飲食模式可能會(huì)使患者有更多獲益。

局限性分析：本研究中納入研究數(shù)量較少，僅有6 篇中文文獻(xiàn)是關(guān)于BIA 指導(dǎo)超濾量對(duì)血液透析患者RRF 影響的RCT 研究，而國外的研究更多集中在腹膜透析患者。其次納入研究的樣本量均較小，未能做到研究者、患者與分析人員的盲法，且隨訪時(shí)間只有3～6月，整體文獻(xiàn)質(zhì)量一般。

總的來說，BIA 指導(dǎo)血液透析患者的超濾量同常規(guī)臨床方法相比，有助于減緩RRF 丟失，維持患者24 h 尿量，控制超濾量以及降低患者舒張壓，但在改善患者收縮壓、體質(zhì)量、白蛋白水平方面兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究納入文獻(xiàn)較少，且樣本量較小，上述結(jié)論需要更多的高質(zhì)量RCT研究予以驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔣海麗：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，行政、技術(shù)或材料支持；潘虹：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；矯春曉：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，行政、技術(shù)或材料支持；叢麗娜：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；李海強(qiáng)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)