周金花 劉歡 馬會平 苗健龍 袁魯娜 邊翠霞

濟寧市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，濟寧 272000

惡性腫瘤引起的氣道狹窄可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，從而危及患者生命。近年來，隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，硅酮支架置入可以有效地緩解氣道狹窄。但部分狹窄氣道由于狹窄程度及角度問題，常規(guī)方法置入Y型硅酮支架難度較大，置入過程耗時長，失敗率高［1］。我們在常規(guī)方法置入Y 型硅酮支架治療惡性復(fù)雜氣道狹窄反復(fù)失敗后，聯(lián)合球囊擴張引導(dǎo)術(shù)成功置入支架，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為觀察性研究。2021 年8 月至2022 年3 月在濟寧市第一人民醫(yī)院呼吸介入診療中心行硅酮支架治療氣道狹窄患者40 余例，選取診斷為重度氣道狹窄經(jīng)常規(guī)方法置入硅酮支架失敗的患者6例，4例患者為肺部惡性腫瘤，2例患者為食管癌侵犯氣道，所有患者前期均經(jīng)過正規(guī)抗腫瘤治療，包括手術(shù)、化療、靶向、免疫治療等，最終腫瘤進展侵犯氣道導(dǎo)致氣道重度狹窄，患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。6 例氣道狹窄患者中男4 例，女2 例，年齡56～72（62±7）歲；3 例患者為單側(cè)支氣管狹窄伴隆突增寬，3 例為雙側(cè)主支氣管狹窄伴隆突增寬；主要臨床癥狀為呼吸困難（6/6）、咳嗽（6/6）、咯血（2/6）。6 例患者在硬質(zhì)支氣管鏡下行Y 型硅酮支架置入治療，常規(guī)方法無法順利置入支架。

本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

2.方法

所有患者術(shù)前均行胸部CT 檢查，提示存在氣道狹窄。行靜脈全身麻醉，取頸部過伸仰臥位，經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡，插入成功后接麻醉呼吸機，維持足夠的血氧飽和度。置入硬質(zhì)支氣管鏡后首先利用電子支氣管鏡對氣道進行全面檢查和評估，鏡下可見單側(cè)支氣管狹窄伴隆突增寬3 例、雙側(cè)主支氣管狹窄伴隆突增寬3 例（內(nèi)生及外壓性均有），術(shù)前測量氣道狹窄程度均為85%以上（圖1～3）。根據(jù)支氣管鏡檢查結(jié)果，按照患者氣道直徑及病變長度選擇不同型號Y 型硅酮支架，并根據(jù)氣道狹窄情況對支架進行現(xiàn)場改良（圖4）。置入前評估氣道情況，根據(jù)具體情況予以電刀電切、圈套器套切、二氧化碳凍切、球囊擴張、熱消融等方式對氣道腫瘤進行治療。處理狹窄氣道后將硬質(zhì)支氣管鏡推送至狹窄的支氣管開口，利用推送器釋放支架，但因為氣道狹窄非常復(fù)雜、隆突增寬、支架雙側(cè)分支較長、支架只能推送至主氣道等原因，經(jīng)過硬質(zhì)支氣管鏡抓鉗鉗夾反復(fù)調(diào)整支架方向、角度，支架仍無法順利置入，若要保證Y 型硅酮支架順利推送到位，需先解決支架分支如何進入狹窄氣道的問題。經(jīng)過現(xiàn)場分析討論，決定在氣道嚴重狹窄的一側(cè)分支置入球囊，利用球囊擴張引導(dǎo)的方法保證支架分支順利置入狹窄氣道。選擇的球囊直徑不能超過狹窄部位氣道正常狀態(tài)下的直徑；選擇的球囊長度應(yīng)覆蓋狹窄段，并在球囊充氣時能確保導(dǎo)管穩(wěn)定。在推送器釋放支架后，通過支氣管鏡工作孔道送入導(dǎo)絲穿過支架分支，到達病變部位所對應(yīng)的遠端氣道，退出支氣管鏡，保留導(dǎo)絲在氣道內(nèi)，順導(dǎo)絲引導(dǎo)送入球囊導(dǎo)管，并再次進鏡觀察球囊到達支架內(nèi)后，沿球囊導(dǎo)管的氣囊所對應(yīng)的通道連接高壓槍泵擴張球囊但不加壓（避免過度壓迫固定支架導(dǎo)致推送困難），然后借助球囊擴張引導(dǎo)Y 型硅酮支架的分支進入狹窄氣道，最后利用抓鉗鉗夾支架主干或利用花生鉗推送支架隆突部位協(xié)力將支架順利推送到位（圖5），置入后支架貼合良好、管腔通暢（圖6～9）。

圖1 支氣管鏡下見雙側(cè)支氣管重度狹窄 圖2 右主支氣管管壁增厚，中間段支氣管狹窄約95%，近乎閉塞 圖3 左主支氣管狹窄約85% 圖4 對Y型硅酮支架進行改良，支架兩個分支均較長 圖5 抓鉗鉗夾支架主干向下推送，聯(lián)合球囊擴張引導(dǎo)左側(cè)分支，支架被順利推送到位 圖6 支架置入后的主氣管 圖7 支架置入后的隆突部位 圖8 右肺上中下葉管腔通暢圖9 左主支氣管支架遠端氣道通暢

結(jié)果

6 例惡性復(fù)雜氣道狹窄Y 型硅酮支架置入困難的患者在聯(lián)合球囊擴張術(shù)下均順利置入Y 型硅酮支架，術(shù)中支架置入位置合適，支架貼壁良好，氣道內(nèi)無黏膜撕裂、無明顯出血，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，無操作相關(guān)死亡病例。6 例患者術(shù)后氣道狹窄均解除，呼吸困難均明顯緩解，呼吸困難分級由Ⅲ～Ⅳ級改善為0～Ⅱ級；于1 個月后復(fù)查支氣管鏡，鏡下見支架位置無移位，支架周圍無明顯肉芽增生。根據(jù)患者病情繼續(xù)進行個體化抗腫瘤治療，定期復(fù)查胸部CT、支氣管鏡。

討論

惡性氣道狹窄是由各種惡性腫瘤直接或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的氣道狹窄，惡性氣道狹窄患者在診斷時多已失去了外科手術(shù)治療的機會，當狹窄程度＞50%時，患者會出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀，甚至危及生命，嚴重影響其生存質(zhì)量［2-3］。目前，支氣管鏡介入技術(shù)在氣道狹窄的治療中應(yīng)用十分普遍，尤其是硬質(zhì)支氣管鏡+可彎曲支氣管鏡聯(lián)合應(yīng)用下的介入治療，可有效改善患者的氣道狹窄程度，恢復(fù)氣道通暢，臨床效果顯著，提高了患者的生活質(zhì)量，免除了外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、痛苦及影響肺功能的并發(fā)癥發(fā)生等［4-6］。

氣道Y 型硅酮支架適用于中央氣道近隆突部位狹窄或瘺、氣道食道瘺、隆突部位的組織增生性狹窄和破損等氣道疾患［7］，但在狹窄明顯、復(fù)雜的氣道中常常置入困難，甚至失敗。為提高支架置入成功率，常規(guī)置入支架前可予以電刀電切、圈套器套切、二氧化碳凍切、球囊擴張、熱消融等方式對狹窄氣道進行預(yù)處理［8-10］，但仍有部分復(fù)雜氣道狹窄，如左主支氣管狹窄伴隆突增寬、右主支氣管及中間段支氣管狹窄伴隆突增寬、雙側(cè)主支氣管狹窄伴狹窄段均較長以及氣道扭曲或氣道狹窄同時伴有瘺形成等，常常導(dǎo)致支架前推困難，操作時間長，置入失敗率高。

支氣管球囊導(dǎo)管是用于支氣管鏡介入治療的醫(yī)療器械，球囊擴張術(shù)是支氣管鏡介入治療中一項安全、簡便、微創(chuàng)的技術(shù)。1984年，Coken等曾報道過1例借鑒血管球囊成形技術(shù)，將球囊與支氣管鏡匹配在一起成功救治4 月齡女嬰支氣管狹窄的病例［5］。自此，支氣管鏡下球囊擴張術(shù)臨床應(yīng)用效果得到肯定，且安全易行，于是在支氣管鏡介入治療中得以廣泛應(yīng)用。研究顯示，球囊擴張術(shù)的擴張和癥狀改善的立刻成功率＞90%，但有些患者需要多次治療［11］。而嚴重的氣道狹窄，僅靠單純球囊擴張術(shù)無法解決問題，需進一步行金屬或硅酮支架置入治療，臨床上也發(fā)現(xiàn)球囊擴張后置入支架或球囊擴張聯(lián)合氣道支架置入臨床獲益更大［12-13］。

我們在應(yīng)用支氣管鏡介入治療復(fù)雜惡性氣道狹窄時，應(yīng)用球囊擴張術(shù)將球囊導(dǎo)管放置于病變氣道中，通過高壓槍泵向球囊導(dǎo)管內(nèi)注水呈高壓狀態(tài)，從而達到治療目的。因氣道狹窄程度及位置的原因?qū)е轮Ъ苤萌肜щy，尤其是復(fù)雜氣道狹窄患者行Y 型硅酮支架置入時，硅酮支架不易到位，可以借用球囊擴張引導(dǎo)協(xié)助支架順利置入。另外，在支架置入后經(jīng)常出現(xiàn)支架擴張不良，通過球囊擴張可協(xié)助支架擴張的同時，起到支架塑型的作用。本研究中6 例患者在常規(guī)方法置入Y 型硅酮支架反復(fù)失敗后，我們采用聯(lián)合球囊擴張引導(dǎo)（不加壓）術(shù)輔助引導(dǎo)支架分支進入相應(yīng)氣道，同時，利用抓鉗鉗夾支架主干或利用花生鉗輔助支架隆突部位向下推送，支架順利置入，置入后支架貼合良好、管腔通暢。

球囊擴張術(shù)在臨床應(yīng)用中安全、簡便，球囊擴張的壓力和范圍均可以控制。在惡性復(fù)雜氣道狹窄Y 型硅酮支架置入困難時，聯(lián)合球囊擴張引導(dǎo)術(shù)具有可重復(fù)性，此技術(shù)是對常規(guī)的硬質(zhì)支氣管鏡介入操作進行改善，硬質(zhì)支氣管鏡配合可彎曲支氣管鏡以及球囊擴張、硬質(zhì)支氣管鏡抓鉗推送支架主干，協(xié)助短時間內(nèi)置入支架，安全性高，且術(shù)中、術(shù)后患者均未發(fā)生并發(fā)癥，支架置入成功后有效緩解了患者的氣道狹窄癥狀，為后續(xù)的治療提供了機會。在Y 型硅酮支架置入困難時，聯(lián)合球囊擴張引導(dǎo)術(shù)適用于雙側(cè)主支氣管開口狹窄伴或不伴隆突增寬、單側(cè)支氣管狹窄伴隆突增寬、支架雙側(cè)分支均較長或Y 型硅酮支架置入困難的患者，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明周金花：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；劉歡、馬會平：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；苗健龍、袁魯娜：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；邊翠霞：獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)