寇香草 李丹丹 田健健 趙冉 羅冷

河南省兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000

小兒闌尾炎是以腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱為主要癥狀的非特異性炎癥性疾病，多發(fā)于6～12歲兒童［1］。由于兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全，難以發(fā)揮包裹闌尾炎癥的作用，因此，患兒一旦發(fā)病極易在短時(shí)間內(nèi)惡化，發(fā)生穿孔、壞死等，危及患兒生命，需盡早治療［2-3］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療小兒闌尾炎的首選術(shù)式，具有創(chuàng)口感染率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床［4-5］。但由于患兒認(rèn)知功能、生理發(fā)育尚未完善，手術(shù)疼痛、恐懼等刺激會(huì)導(dǎo)致患兒難以配合完成術(shù)后治療，從而降低手術(shù)獲益。因此，實(shí)施科學(xué)、有效的術(shù)后干預(yù)對減輕患兒恐懼、促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。目前，臨床多采用語言安撫、物理制動(dòng)等常規(guī)護(hù)理措施，雖然能在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、促進(jìn)患兒恢復(fù)，但其無法有效提升患兒的主觀能動(dòng)性［6-7］。而童趣化護(hù)理是通過借助卡通形象、比擬治療過程吸引患兒主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)的干預(yù)模式，在提升患兒醫(yī)護(hù)依從性、緩解哭鬧情緒方面發(fā)揮重要作用，但目前臨床多將其應(yīng)用于術(shù)前麻醉誘導(dǎo)中，缺乏對術(shù)后護(hù)理的關(guān)注［8-9］。因此，本研究分析童趣化護(hù)理在小兒闌尾炎術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果，以期為臨床優(yōu)化兒童護(hù)理方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)。前瞻性選取2020 年1 月至2023 年1 月河南省兒童醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的闌尾炎患兒作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用小兒外科學(xué)》［10］中闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、穿刺液以及影像學(xué)等檢查確診；符合實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療指征；年齡≤12 歲；發(fā)病至入院時(shí)間≤48 h；能夠完成相關(guān)量表或問卷測評；入院期間由直系親屬陪同；經(jīng)評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）［11］分級為Ⅰ～Ⅱ級；患兒家長同意參與本研究并簽署研究知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙、精神異常；患兒無法用語言交流或準(zhǔn)確表達(dá)自身訴求；合并凝血功能異常或存在出血傾向；合并惡性腫瘤；合并多器官功能障礙；既往存在腹腔手術(shù)史；先天性發(fā)育異常；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；陪同患兒家屬學(xué)歷為小學(xué)及以下；合并視力障礙、聽力障礙等；合并全身性疾病；合并其他腹部疾病。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)出本院繼續(xù)治療；申請退出研究。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入91 例患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，兩組均未有脫落。觀察組46 例，男18 例，女28 例；年齡6～12（9.15±2.22）歲；發(fā)病至就診時(shí)間10～26（16.72±5.38）h；術(shù)前ASA 分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級18 例。對照組45 例，男15 例，女30 例；年齡6～12（8.56±2.06）歲；發(fā)病至就診時(shí)間10～26（18.11±5.56）h；術(shù)前ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級25例。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可對比性。

本研究經(jīng)河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（編號(hào)：2020-K-003）。

2.方法

兩組患兒均接受同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施的腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。對照組采用常規(guī)護(hù)理。（1）健康宣教：采用一對一講解的方式向患兒及家長講解疾病知識(shí)、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥表現(xiàn)以及出院后復(fù)診計(jì)劃等。（2）病情、生命體征監(jiān)測：術(shù)后連接動(dòng)脈血氧儀以及心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，監(jiān)測患兒的血氧、心率、血壓等生命體征參數(shù)，觀察排氣、排便、胃腸蠕動(dòng)、疼痛情況，若留置腹腔引流管還需注意引流液的性狀及引流量等，如有異常需立即告知醫(yī)師采取相應(yīng)處理。（3）體位與活動(dòng)：術(shù)后維持6 h 平臥位，生命體征平穩(wěn)的患兒可更換為側(cè)臥位；在麻醉感覺消退后鼓勵(lì)患兒在家長輔助下下床活動(dòng)。（4）飲食護(hù)理：在胃腸功能恢復(fù)前禁飲食，采用腸外營養(yǎng)支持；待患兒肛門排氣后先進(jìn)食流質(zhì)、糊狀飲食，逐漸過渡到正常飲食；使用少食多餐的飲食模式。（5）并發(fā)癥護(hù)理：采用監(jiān)測引流液、觀察創(chuàng)口顏色、定期更換敷料、遵照醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療等方式預(yù)防患兒出現(xiàn)創(chuàng)口感染、出血等并發(fā)癥。（6）心理護(hù)理：在患兒蘇醒后使用溫柔、和善的語氣安撫患兒情緒，通過講故事、講笑話等方式分散患兒注意力，緩解其恐懼心理。（7）出院指導(dǎo)：建立QQ、微信群等，定期在群內(nèi)分享疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患兒家長出院后的護(hù)理方法，并解答家長疑問；通過電話聯(lián)系的方式提醒家長攜帶患兒復(fù)診。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用童趣化護(hù)理。（1）童趣化健康宣教：使用小豬佩奇、光頭強(qiáng)等動(dòng)畫形象制作健康宣教PPT、動(dòng)畫片。其內(nèi)容主要分為4 個(gè)模塊：①闌尾炎疾病知識(shí)簡介（闌尾炎癥狀、看診經(jīng)過、手術(shù)過程等）；②術(shù)后知識(shí)講解（為什么肚子上會(huì)有管道、應(yīng)該保持何種體位、術(shù)后會(huì)有何種感受等）；③小朋友應(yīng)該怎么做；④疾病知識(shí)問答（回顧性提問視頻或動(dòng)畫片中相關(guān)知識(shí)，同時(shí)對回答正確的患兒予以星星、紅花獎(jiǎng)勵(lì)）。每日宣教約20 min，1 次/d。宣教前告知患兒認(rèn)真聽講可獲得星星、紅花，集齊到15 個(gè)可換取小禮品，以此來提高患兒的專注度。講解期間需用童趣化語言、動(dòng)作輔助患兒加深疾病認(rèn)知，同時(shí)耐心解答患兒的提問。（2）童趣化病房：與患兒溝通，了解患兒喜歡的動(dòng)畫片人物，根據(jù)患兒所鐘愛的卡通形象準(zhǔn)備墻面貼畫、貼紙等；另外，準(zhǔn)備積木、玩偶或聲光電樂玩具等豐富病房，消除患兒的陌生感。（3）童趣化行為誘導(dǎo)：將靜脈注射器、血壓檢測儀、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備比擬成能量電池、飛俠手環(huán)等卡通物件，將吃藥、靜脈滴注過程比擬成超級飛俠攝入能量、小浣熊吃蜂蜜等行為來減輕患兒對治療的恐懼。治療期間，護(hù)理人員可通過和患兒聊動(dòng)畫片、詢問興趣等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力；準(zhǔn)備一些醫(yī)用玩具，讓患兒扮演醫(yī)生、護(hù)士角色和家長互動(dòng)進(jìn)行情景模擬游戲，進(jìn)一步提高患兒對治療過程的了解。（4）童趣化心理安撫：在患兒蘇醒后使用小羊、小熊以及小豬佩奇等無菌玩具安撫患兒，將玩具擬化為患兒朋友陪伴在其左右，通過向患兒講解童話故事、哼唱兒歌等方式分散患兒的注意力；提前讓家長錄制視頻、音頻，內(nèi)容為講繪本、讀故事、唱兒歌、講笑話、安撫性語言等，可反復(fù)播放。兩組均連續(xù)干預(yù)至患兒出院。

3.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床指標(biāo)。記錄兩組患兒排氣、腸鳴音恢復(fù)、排便以及住院時(shí)間。（2）比較兩組蘇醒期躁動(dòng)與術(shù)后行為改變。在出麻醉復(fù)蘇室時(shí)使用兒童麻醉蘇醒期譫妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED）［12］評估患兒的蘇醒期躁動(dòng)情況，該量表由5 個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目根據(jù)等級不同分別計(jì)作0～4分，得分范圍為0～20分，得分≥12 分為躁動(dòng)，得分越高提示躁動(dòng)程度越深。在術(shù)后第2 天使用住院后行為問卷（Post Hospitalization Behavior Questionnaire，PHBQ）［13］評估患兒的術(shù)后行為改變情況，該量表分為攻擊性、冷漠退縮、飲食障礙、分離焦慮、睡眠焦慮以及整體焦慮6 個(gè)維度，一共27 個(gè)條目，家長根據(jù)患兒術(shù)前、術(shù)后情況對比進(jìn)行判定，將患兒手術(shù)前后相同計(jì)作0 分，表現(xiàn)有所減輕計(jì)作-1 分，顯著減輕計(jì)作-2 分，將表現(xiàn)有所增加計(jì)作1 分，將顯著增加計(jì)作2 分。如若患兒得分＞0 分則視為行為發(fā)生改變。行為改變發(fā)生率=轉(zhuǎn)變患兒例數(shù)/總患兒例數(shù)×100%。（3）比較兩組醫(yī)護(hù)依從性。在出院前1 d 采用自制醫(yī)護(hù)依從性量表評估患兒的醫(yī)護(hù)依從性，完全依從：患兒完全服從治療行為、期間無哭鬧或抵觸；部分依從：患兒可接受醫(yī)護(hù)人員部分治療行為，偶爾伴隨哭鬧或出現(xiàn)抵觸情況；依從：患兒可接受醫(yī)護(hù)人員小部分治療行為，且常常伴隨哭鬧或出現(xiàn)抵觸情況；不依從：患兒完全不接受醫(yī)護(hù)人員治療行為，伴隨哭鬧或抵觸甚至影響治療進(jìn)程。該量表克倫巴赫系數(shù)為0.825。（4）比較兩組疼痛程度。在術(shù)后2、6、24 h 醫(yī)護(hù)人員使用Wong-Baker 的面部表情量表［14］評估患兒的疼痛程度，其中0級為完全無痛，計(jì)作0分；1 級為有點(diǎn)疼痛，計(jì)作1 分；2 級為存在輕微疼痛，計(jì)作2 分；3 級為存在明顯疼痛，計(jì)作3 分；4 級為存在嚴(yán)重疼痛，計(jì)作4分；5級為存在劇烈疼痛，計(jì)作5分。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后出血、切口感染、腹腔囊腫以及粘連性腸梗阻的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用［M（P25，P75）］表示，兩個(gè)時(shí)點(diǎn)間采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)間采用廣義估計(jì)方程檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比或率表示，使用χ2檢驗(yàn)；等級資料使用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組臨床指標(biāo)比較（表1）

表1 兩組闌尾炎患兒臨床指標(biāo)比較

觀察組患兒的排氣、腸鳴音恢復(fù)、排便以及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組PAED評分與術(shù)后行為改變比較（表2）

表2 兩組闌尾炎患兒PAED評分與術(shù)后行為改變比較

觀察組患兒的PAED 評分及術(shù)后行為改變發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組醫(yī)護(hù)依從性比較（表3）

表3 兩組闌尾炎患兒醫(yī)護(hù)依從性比較[例（%）]

觀察組與對照組患兒醫(yī)護(hù)依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.038，P=0.042）。

4.兩組疼痛程度比較（表4）

表4 兩組闌尾炎患兒疼痛程度比較[分，M（P25，P75）]

組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患兒疼痛評分均呈現(xiàn)下降趨勢；組間、各個(gè)時(shí)點(diǎn)、組別與時(shí)點(diǎn)交互檢驗(yàn)顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（表5）

表5 兩組闌尾炎患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%（2/46），對照組為8.89%（4/45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.775，P=0.379）。

討論

闌尾炎是兒童常見的急性消化系統(tǒng)疾病之一，具有發(fā)病緊急、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，一旦發(fā)病可在短時(shí)間內(nèi)并發(fā)腹膜炎、闌尾穿孔等，威脅患兒的生命健康，一經(jīng)確診需盡早實(shí)施手術(shù)治療［15-17］。但由于認(rèn)知、自控能力有限，多數(shù)患兒在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼、緊張等情緒，且治療配合度低，不利于術(shù)后恢復(fù)［6］。因此，如何加強(qiáng)有效護(hù)理干預(yù)，提高患兒醫(yī)護(hù)依從性是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。近年來，隨著醫(yī)護(hù)理念的轉(zhuǎn)變，童趣化護(hù)理在提升患兒治療依從性、緩解負(fù)性情緒方面發(fā)揮重要作用，但目前鮮有將該種護(hù)理模式應(yīng)用于小兒闌尾炎術(shù)后干預(yù)的報(bào)道［18］。

本研究通過比較兩組患兒的臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的排氣、腸鳴音恢復(fù)、排便以及住院時(shí)間均短于對照組，說明實(shí)施童趣化護(hù)理有助于縮短患兒胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間。這是因?yàn)橥せo(hù)理是遵從以患兒為中心的理念，切入患兒視角看待問題，采用患兒能夠理解、便于理解的方式對治療進(jìn)行解釋，更利于患兒接受［19］。此外，童趣化護(hù)理還會(huì)將治療過程比擬成小浣熊吃蜂蜜、超級飛俠攝入能量等方式，將患兒帶入到童趣化的情景扮演中，激發(fā)了患兒的玩趣心理，提升患兒的主動(dòng)參與感，讓患兒出現(xiàn)自我激勵(lì)、自我暗示、自我鼓勵(lì)的心理，進(jìn)而促進(jìn)其胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。不僅如此，在治療過程中醫(yī)護(hù)人員還會(huì)通過與患兒聊動(dòng)畫片、詢問興趣愛好等方式分散其注意力，從而保證治療的順利實(shí)施，進(jìn)一步促進(jìn)患兒恢復(fù)［20］。

由于陌生環(huán)境、麻醉藥物等因素的影響，患兒在麻醉蘇醒期間極易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)［21-22］。在本研究中通過比較兩組患兒的PAED 評分發(fā)現(xiàn)，觀察組低于對照組，提示采用童趣化護(hù)理有助于降低患兒的蘇醒期躁動(dòng)程度。究其原因是在護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)讓患兒家長提前錄制視頻、音頻等，幫助患兒緩解陌生環(huán)境所帶來的緊張；此外，還會(huì)通過小羊、小豬佩奇等動(dòng)物玩具，予以患兒安全感，分散患兒注意力；同時(shí)，通過哼唱兒歌、講解童話故事等方式讓患兒感知到護(hù)理人員的善意與安撫，進(jìn)而緩解蘇醒期躁動(dòng)程度。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的行為改變發(fā)生率明顯低于對照組，這是因?yàn)樵谡麄€(gè)護(hù)理過程中均會(huì)將儀器、治療過程進(jìn)行卡通化，讓患兒產(chǎn)生沉浸式游戲的體驗(yàn)；還會(huì)通過布置患兒喜歡的病房環(huán)境，削弱患兒對醫(yī)院的恐懼心理，進(jìn)而減輕其行為改變［23］。韓賽等［24］探究童趣化情景認(rèn)知干預(yù)眼科患兒的效果，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患兒的PAED 評分、行為改變發(fā)生率均少于對照組，也進(jìn)一步證明了童趣化護(hù)理良好的干預(yù)效果。

陌生的醫(yī)療環(huán)境與治療過程中的不適感均會(huì)導(dǎo)致患兒產(chǎn)生抵抗行為，降低醫(yī)護(hù)依從性。在本研究中，觀察組患兒的醫(yī)護(hù)依從性明顯高于對照組，這是因?yàn)榕c成人思維不同，兒童多根據(jù)內(nèi)心感受調(diào)節(jié)行為，若實(shí)施強(qiáng)制性、填塞式的治療與宣教模式，反而會(huì)激發(fā)患兒的逆反心理，降低其醫(yī)護(hù)依從性。但是童趣化的護(hù)理通過充分了解患兒的喜好，根據(jù)其偏好設(shè)置卡通形象PPT、動(dòng)畫片，減輕患兒對陌生事物的抵抗心理，并利用其自身愛玩、好玩的天性，讓患兒扮演其中角色，主動(dòng)參與到治療的過程中，進(jìn)而提高其醫(yī)護(hù)依從性［25］。不僅如此，還可通過設(shè)立星星、紅花等獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制激發(fā)患兒的勝負(fù)欲，提高參與度，刺激患兒自發(fā)配合治療。唐麗云和王熠［26］的研究顯示，觀察組患兒的疼痛程度明顯低于對照組，說明童趣化護(hù)理能夠顯著降低患兒的疼痛程度。分析原因?yàn)樵谧o(hù)理過程中采用童趣對話、講故事等形式分散了患兒的注意力，進(jìn)而減輕其疼痛程度。但比較兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異，分析是與樣本量過小有關(guān)，具體情況有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，童趣化護(hù)理能夠有效提高闌尾炎患兒的術(shù)后醫(yī)護(hù)依從性，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕蘇醒期躁動(dòng)程度，減少術(shù)后行為改變，緩解疼痛。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明寇香草：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；李丹丹：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；田健健：采集數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持；趙冉：分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；羅冷：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)