馬科文，劉京京，管留丹，韓 捷

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種以緩解與復(fù)發(fā)交替為特征的，可累及全消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，主要分為克羅恩病（crohn disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）[1]。腸纖維化是IBD發(fā)展過程中不可避免的過程，其主要病理改變是反復(fù)炎癥引起的以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的過度合成和異常沉積，易引起腸道狹窄，導(dǎo)致腸梗阻、穿孔、瘺管等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其中，UC纖維化局限于黏膜及黏膜下層。近年研究[2]發(fā)現(xiàn)，30%的UC患者會發(fā)生腸道纖維化。而CD相關(guān)腸纖維化可累及腸壁全層，約20%的患者在診斷時伴有腸道狹窄，且超一半的CD患者會出現(xiàn)臨床狹窄[3]，經(jīng)常需要手術(shù)來緩解癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管纖維化是由炎癥引起和發(fā)展的，但是抗炎治療并不能阻止其發(fā)展，也不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的纖維化改變。防治甚至逆轉(zhuǎn)纖維化是IBD患者臨床治療亟待解決的重要問題[4]。

目前腸纖維化的病因及發(fā)病機制尚未完全明了，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也未找到有效且滿意的治療方式。中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)辨證論治取得了較好的效果，但目前仍存在對其病機認(rèn)識較少，作用機制闡述不清楚等問題。IBD相關(guān)腸纖維化在發(fā)病原因、病程進展、病變范圍等方面與絡(luò)病理論有著相似之處，屬于“絡(luò)病”的范疇。在中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下，筆者根據(jù)文獻研究和臨床治療經(jīng)驗，淺析腸纖維化病機與治療，以便更好地指導(dǎo)腸纖維化的臨床治療。

1 絡(luò)病理論與腸纖維化的相關(guān)性

《靈樞·脈度》載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，首提絡(luò)脈概念并初步闡述了絡(luò)脈的循行分布與功能。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，率先創(chuàng)立絡(luò)病的辨證體系，其認(rèn)為疾病發(fā)生發(fā)展的共同原因為“經(jīng)絡(luò)不通”，并提出“初病在氣，久病血傷入絡(luò)”。葉天士繼承并完善絡(luò)脈學(xué)說，提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的論斷，圍繞“絡(luò)以通為用”的原則開創(chuàng)了理氣、化瘀、化痰、補虛等法以通絡(luò)，并首次提出“腸絡(luò)”的概念。隨著時代發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對絡(luò)病有了更深入的認(rèn)識。王永炎等[5]認(rèn)為病絡(luò)是指邪氣侵襲經(jīng)脈，或因正虛以及經(jīng)脈本身的病變，導(dǎo)致絡(luò)脈的形質(zhì)改變或功能異常，從而造成相應(yīng)臟腑組織器官損傷，引起疾病或病證的一種共性病理過程。吳以嶺[6-7]則通過創(chuàng)立“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的絡(luò)病學(xué)理論框架，提出中醫(yī)完整的經(jīng)脈理論包括氣絡(luò)與血絡(luò)，并總結(jié)出絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、絡(luò)虛不榮和絡(luò)脈損傷等絡(luò)病的病理變化。

中醫(yī)學(xué)無腸纖維化的明確病名，根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于“腸澼”“積聚”“腸結(jié)”等范疇，病機屬本虛標(biāo)實。腸纖維化是由腸道炎癥反復(fù)刺激，疾病遷延難愈，逐漸發(fā)展而來。發(fā)病原因、病程進展以及病變范圍等方面，都與絡(luò)病有著相似之處，具體包含4個方面。（1）發(fā)病原因：患者素體脾胃虛弱，運化失調(diào)，濕熱瘀毒蘊積腸道，日久損傷腸絡(luò)。瘀血與其他病理因素凝聚成形，形成腸纖維化。絡(luò)病的產(chǎn)生多為外邪入里，可因瘀滯痰毒損傷絡(luò)脈，可因情志內(nèi)傷損傷臟腑，亦可因久病氣血虧虛絡(luò)脈不榮。腸纖維化與絡(luò)病有相同的病理基礎(chǔ)，在發(fā)病原因上有相似之處。（2）病程進展：腸纖維化是一個階段性的動態(tài)病理過程，為IBD的并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸，發(fā)展緩慢，病程較長，屬“久病”范圍，與“久病入絡(luò)”的理論吻合。（3）病變范圍：絡(luò)脈是一個由經(jīng)脈別出，溝通、聯(lián)絡(luò)全身臟腑、筋骨、肌肉、皮膚的三維網(wǎng)狀系統(tǒng)。絡(luò)病既包括自身病理變化，也包括因絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[8]。當(dāng)絡(luò)脈發(fā)生病變時，不僅會引起局部病變，還能通過周圍絡(luò)脈傳至它處。腸纖維化病位在腸間質(zhì)，主要表現(xiàn)為腸道狹窄，屬腸之絡(luò)脈病變范圍，可影響整個消化道和全身絡(luò)脈，出現(xiàn)腹脹、消瘦等臨床癥狀，故腸纖維化與絡(luò)脈的病變范圍有相似之處。（4）病機特點：絡(luò)病的基本病機為易滯易瘀、易積成形和易入難出。腸纖維化是IBD的后期階段，濕熱、瘀毒相互搏結(jié)，久滯腸絡(luò)，在絡(luò)脈凝聚成形，最終形成“息積”的病變。

此外，絡(luò)病理論認(rèn)為血絡(luò)在結(jié)構(gòu)與生理病理功能上都與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微血管和微循環(huán)病變相似。在腸纖維化形成的過程中，ECM沉積可以破壞大腸血管正常結(jié)構(gòu)。纖維化組織局部各種細(xì)胞因子、生長因子能夠促進血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致微循環(huán)障礙?！敖j(luò)脈瘀滯”與這一過程相一致[9]。因此，腸纖維化的形成屬于絡(luò)病的范疇。

2 基于絡(luò)病理論分析腸纖維化病機的演變與轉(zhuǎn)歸

2.1 氣血耗傷，絡(luò)脈虧虛為根本病機 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！苯?jīng)氣的防御保護功能相當(dāng)于西醫(yī)的免疫系統(tǒng)，若免疫功能失調(diào)，氣絡(luò)的防御衛(wèi)外功能必定受損。腸之絡(luò)脈瘀滯必有腸之氣絡(luò)虧虛。一則“邪之所湊，其氣必虛”，腸絡(luò)瘀滯，必伴氣絡(luò)虧虛；二則腸絡(luò)受損，絡(luò)中氣機不暢，氣血津液凝滯，“郁”久化熱，耗傷經(jīng)氣，氣絡(luò)失養(yǎng)。同時，瘀血停滯，阻滯新血再生，血絡(luò)亦虛。氣絡(luò)和血絡(luò)相輔相成，相互影響。絡(luò)脈虧虛是濕熱瘀毒乘虛而入的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是病變遷延不愈的根本原因?！夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！痹獨馓澨摚陆j(luò)脈瘀滯，腸絡(luò)瘀滯日久，血行緩慢，致氣絡(luò)運行受阻，營衛(wèi)氣血輸布異常，絡(luò)中“息積”乃成，故絡(luò)脈虧虛為腸纖維化發(fā)生的根本。脾之大絡(luò)總統(tǒng)絡(luò)血、產(chǎn)生絡(luò)氣，能加強氣血生化之源，對經(jīng)絡(luò)氣血的運行、輸布和濡養(yǎng)全身起著重要作用[10]。因此腸絡(luò)長期受損必傷及脾之大絡(luò)，脾氣虧虛，則機體的免疫器官、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子生化乏源，從而引起免疫功能紊亂[11]。IBD典型癥狀為腹痛、腹瀉，黏液膿血便。日久必耗傷氣血，氣血虧虛不能濡養(yǎng)腸絡(luò)，腸絡(luò)不榮，瘀滯難解，形成毒邪留戀，正氣虧虛的惡性循環(huán)。故培護正氣，改善氣絡(luò)的防御功能，使血行有力，可減緩絡(luò)脈瘀滯。IBD遷延難愈的特點決定了絡(luò)脈虧虛貫穿腸纖維化發(fā)展的全程，也是其論治的根本。

2.2 濕熱久滯，瘀毒損絡(luò)為關(guān)鍵環(huán)節(jié) 腸纖維化多由IBD日久不愈發(fā)展而來，是局部腸道絡(luò)脈慢性炎癥的結(jié)果。IBD的發(fā)展離不開濕、熱、瘀的參與?！峨s病源流犀燭》曰：“濕盛則饗泄，乃獨由于濕耳。”脾之大絡(luò)虧虛，則運化水濕無力，脾胃升降功能失常。水濕滯留腸間，腸絡(luò)氣機不暢，濕性黏滯，久羈大腸，郁久化生濕熱。濕熱與血搏結(jié)，變生濕熱瘀毒，阻滯氣機，損傷絡(luò)脈，絡(luò)脈失養(yǎng)或絡(luò)脈受損。濕熱瘀毒為IBD發(fā)展為腸纖維化的關(guān)鍵病理因素。研究[12]表明IBD患者血液呈高凝狀態(tài)，腸道炎癥可導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)。機體高凝狀態(tài)又會導(dǎo)致微血栓的形成，進而損傷腸黏膜。炎癥、凝血和血栓三者關(guān)聯(lián)密切，濕熱與血液的高凝狀態(tài)密切相關(guān)[13]。IBD活動期多以大腸濕熱為主，患者鏡下多顯示腸黏膜水腫、糜爛、潰瘍、質(zhì)脆易出血等炎癥表現(xiàn)。絡(luò)脈逐層細(xì)分，逐漸細(xì)小，氣血灌注量更少，導(dǎo)致病變黏膜處潰瘍、充血部位逐漸加深，日久導(dǎo)致絡(luò)息成積的病變，故濕熱導(dǎo)致的瘀毒損絡(luò)是腸纖維化形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點，活血化瘀法可通過抑制血小板的凝血活性來調(diào)節(jié)免疫炎癥的反應(yīng)過程，改善血清炎癥指標(biāo)；活血化瘀藥物能加快消除炎癥，改善血液高凝狀態(tài)，促進病變破損組織的修復(fù)[14]。除濕熱，消瘀毒，暢氣機，可改善腸絡(luò)高凝狀態(tài)，減緩黏膜損傷，預(yù)防和抑制腸纖維化的發(fā)展。

2.3 久病入絡(luò)，絡(luò)息成積為最終轉(zhuǎn)歸 葉天士“久病入絡(luò)”的觀點揭示了絡(luò)病由外向里，由淺入深，由氣入血的發(fā)展特點?！端貑枴け哉撈吩疲骸安【萌肷?，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！盜BD病程日久，脾腎虧虛，腸絡(luò)瘀阻，氣機不暢，在腸絡(luò)損傷的部位表現(xiàn)為過度的、異常的ECM沉積。異常的ECM收縮形成瘢痕、組織變形，引起腸道狹窄。腸纖維化的形成和發(fā)展由微觀到宏觀可概括為絡(luò)瘀-絡(luò)積-絡(luò)虛的過程。若失治、誤治，瘀毒膠結(jié)不解，腸腑氣機不暢，加之正氣虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，最終導(dǎo)致腸絡(luò)絡(luò)息成積的結(jié)局。絡(luò)息成積為IBD的晚期階段，此時除有絡(luò)息成積的病變外，患者還會伴有絡(luò)脈虧虛，瘀毒互結(jié)等虛實夾雜的復(fù)雜病機，為絡(luò)病“久病入絡(luò)”的最終轉(zhuǎn)歸。在腸絡(luò)“息積”形成的過程中，濕熱、瘀毒、絡(luò)虛缺一不可，為轉(zhuǎn)歸奠定了基礎(chǔ)，因此在“既病防變”思想的指導(dǎo)下，腸纖維化是可以預(yù)防的。

3 絡(luò)病理論在指導(dǎo)腸纖維化治療中的應(yīng)用

腸纖維化病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實。絡(luò)脈虧虛為本，瘀毒損絡(luò)，絡(luò)息成積為標(biāo)。治療以榮絡(luò)補虛，暢通絡(luò)脈為原則。由于腸纖維化病程較久，腸道絡(luò)脈絡(luò)體細(xì)窄，逐層細(xì)分，網(wǎng)狀分布的結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致氣血流緩。常規(guī)藥物難達(dá)病變部位，其病理實質(zhì)為“不通”，故治療腸纖維化的根本目的旨在保持絡(luò)脈暢通。葉天士根據(jù)絡(luò)病實質(zhì)提出“絡(luò)以通為用”的治療方式，其通絡(luò)之法多以辛味為主。辛味走竄善行，入絡(luò)搜邪，可直達(dá)病變末端，散絡(luò)中瘀結(jié)。治療中若補虛與通絡(luò)不能協(xié)調(diào)兼顧，病情則會纏綿不愈。腸纖維化的治療可分為補虛榮絡(luò)法、清熱利濕法、祛瘀通絡(luò)法、理氣暢絡(luò)法。根據(jù)腸纖維化病因病機不同，臨床可酌情選用辛味藥、藤類藥、蟲類藥、補虛藥等藥物治療。此外，需注意藥物劑量，以補虛為主者，則加大補虛藥用量，減少辛味藥用量，奏補虛之功，宣通而不耗氣；以通絡(luò)為主者，則加大辛味藥用量，通利絡(luò)脈。

3.1 補虛榮絡(luò)法 葉天士強調(diào)“大凡絡(luò)虛，通補最宜”。腎為先天之本，脾胃為后天之本，絡(luò)脈為氣血匯聚之處。病程日久，脾腎虧虛，氣血陰陽不足，常致“絡(luò)虛不榮”“不榮則痛”。腸纖維化出現(xiàn)時瘀毒阻絡(luò)已久，腸絡(luò)受損，一味攻伐易致氣血陰陽具虛，故在治療過程中應(yīng)重視調(diào)護脾腎，寓通于補，攻補兼施。根據(jù)患者氣血陰陽虧虛的程度，選用不同的補益通絡(luò)之品。如：黃芪、當(dāng)歸等藥補氣養(yǎng)血通絡(luò)；熟地黃、麥冬、白芍等藥滋陰養(yǎng)血通絡(luò)；附子、鹿茸、干姜等藥助陽通絡(luò)。在補虛榮絡(luò)的同時應(yīng)少量加入辛味藥入絡(luò)搜邪，以行氣活血，散絡(luò)中瘀結(jié)，調(diào)暢氣機。寓通予補，榮則絡(luò)通。辛味藥能通能補，不僅可行氣發(fā)散，還可扶正調(diào)補。如當(dāng)歸既可調(diào)暢氣機以止痛，又可補虛。慢性病和一些疑難雜癥病程長，多伴有絡(luò)脈虧虛，使用辛味藥通補兼施，常用方劑有補中益氣湯、歸脾湯等。

3.2 清熱利濕法 IBD活動期多見大腸濕熱證，濕熱乃腸纖維化發(fā)展之源。清熱利濕，可杜致病之源。《沈氏尊生書》曰：“大抵痢之瘍根，皆有濕蒸熱壅，漸致腸胃之病?！睗駷殛幮?，重濁黏膩，膠結(jié)不解；熱為陽邪，其性炎上，易致瘡瘍。濕熱相搏結(jié)，致腸道氣機不通，腸絡(luò)瘀毒難解。芍藥湯出自《素問病機氣宜保命集》，因其具有清熱利濕、調(diào)氣和血的功效，被后世醫(yī)家推為治療濕熱痢疾的主方。芍藥湯不僅可以減緩腸道炎癥反應(yīng)，還能促進黏膜修復(fù)，保護腸黏膜屏障，臨床中常根據(jù)患者體質(zhì)隨癥加減。芍藥湯全方以黃芩、黃連為君藥，祛大腸濕熱；輔以大黃清泄通腑，導(dǎo)濕熱而去?，F(xiàn)代研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，黃芩苷能明顯抑制結(jié)腸成纖維細(xì)胞中TGF-β1和CTGF的表達(dá)，發(fā)揮抗結(jié)腸纖維化的作用；大黃素可能通過抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗腸纖維化作用。全方雖未直接作用于絡(luò)脈，但濕熱一去，絡(luò)脈瘀滯得通。吳東升等[17]研究發(fā)現(xiàn)，芍藥湯可通過清熱利濕，減輕腸黏膜炎癥，抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而抑制UC濕熱內(nèi)蘊證腸纖維化的發(fā)展。

3.3 祛瘀通絡(luò)法 濕熱、瘀毒為腸纖維化形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，祛瘀通絡(luò)為腸纖維化的治療大法。因其病因復(fù)雜，單獨用活血化瘀藥治療腸纖維化并不一定有效。絡(luò)病理論豐富了腸纖維化的選方用藥，臨床可靈活選用蟲類藥、藤類藥治療本病。

蟲類藥物善于推陳生新，搜剔絡(luò)中邪氣，常用藥物為水蛭、地龍、虻蟲、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。葉天士認(rèn)為血肉有情之品可剔邪通絡(luò)，其善用蟲藥通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究[18]發(fā)現(xiàn)，水蛭具有良好的抗炎、抗纖維化作用，可以疏通腸絡(luò)。與傳統(tǒng)活血化瘀藥相比，蟲類藥物味辛而咸，藥性峻猛，尤善入絡(luò)，在通血脈、散瘀血的同時，對積聚難消之久病重癥常有較好療效。兩者常配伍使用，搜剔腸絡(luò)瘀毒。藤類藥物以藤通絡(luò)，同氣引經(jīng)。藤類藥大多細(xì)長，有蜿蜒曲折的形態(tài)。從中醫(yī)取類比象來講，藤類藥形似脈絡(luò)，通絡(luò)效果較佳。腸纖維化病位在絡(luò)，瘀毒損絡(luò)，迫血妄行，周而反復(fù)，導(dǎo)致病程遷延。基于“久病入絡(luò)致瘀”的理論基礎(chǔ)，在治療腸纖維化時，應(yīng)加強藤類藥物的使用。雞血藤性溫味苦，微甘，具有補血虛、行血滯、通絡(luò)脈的功效。相關(guān)研究[19]證明，雞血藤可抑制血小板的聚集，增加血流量，改善微循環(huán)，達(dá)到修復(fù)組織的作用，可用于腸纖維化的治療。藤類藥物多有抗血小板凝聚、推動血液循環(huán)的作用，這與中醫(yī)的活血化瘀功效相符合。而西醫(yī)研究則認(rèn)為藤類中藥中含有的多種化學(xué)成分可表現(xiàn)出抗炎止痛、抑制體液免疫、抗變態(tài)反應(yīng)等作用，對于自身免疫系統(tǒng)疾病的治療，常顯良效[20]。另外，徐速等[21]研究發(fā)現(xiàn)三棱、莪術(shù)可促進大腸微血管生成，達(dá)到改善腸纖維性狹窄的作用。因此三棱、莪術(shù)兩藥配伍使用，氣血雙施，活血化瘀，行氣止痛，化積消塊力彰，可用于腸纖維化的治療[22]。

3.4 理氣暢絡(luò)法 《普濟方》曰：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！贝竽c以通降為順，腸腑氣機不通，腸絡(luò)瘀毒膠結(jié)，可促進腸纖維化的形成發(fā)展。腸腑氣機通暢，瘀滯得消，因此調(diào)暢氣機對腸纖維化的治療也至關(guān)重要，活血化瘀藥和理氣通絡(luò)藥常聯(lián)合應(yīng)用。葉天士重視辛味藥在絡(luò)病中的作用，有“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?，“欲宣?nèi)閉，須得芳香”以及“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”之說。辛味走竄善行，入絡(luò)搜邪，可以行氣活血，散絡(luò)中瘀結(jié)，也可以理氣通絡(luò)，疏肝解郁。IBD患者因病程遷延不愈常合并焦慮抑郁狀態(tài)。柴胡、青皮等藥可條達(dá)肝氣，疏肝解郁，常用于治療腸纖維化合并肝氣郁結(jié)的患者；木香、陳皮可調(diào)暢脾胃氣機，除脹滿，對腸纖維化合并腹脹的患者有良效；桂枝、郁金等藥行肺氣、助血行，聯(lián)用祛瘀通絡(luò)的藥物，可起到事半功倍的效果。腸纖維化多伴有絡(luò)脈虧虛，辛味藥還可扶正調(diào)補，如當(dāng)歸既可調(diào)暢氣機以止腹痛，又可補虛，常與補虛藥聯(lián)用通補兼施。此外，經(jīng)絡(luò)在人體存在全息區(qū)域，通過針刺或灸法暢通絡(luò)脈治療絡(luò)病相關(guān)疾病有章可循[23]。天樞穴為大腸經(jīng)之募穴，可宣降導(dǎo)濁，調(diào)腸胃氣機；氣海穴為氣血之會，可振奮下焦陽氣；佐天樞穴調(diào)氣機，利運行?，F(xiàn)代研究[24]發(fā)現(xiàn)艾灸天樞穴、氣海穴可改善CD大鼠腸纖維化，療效顯著。

4 結(jié) 語

目前，臨床尚無腸纖維化的直接治療藥物，腸道狹窄主要依賴手術(shù)治療，存在預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高等問題。腸纖維化的病因病機與絡(luò)病存在著密切聯(lián)系，基于絡(luò)病理論分析腸纖維化的病機轉(zhuǎn)歸，根據(jù)“榮絡(luò)補虛，暢通絡(luò)脈”的治療原則提出補虛榮絡(luò)、清熱利濕、祛瘀通絡(luò)、理氣暢絡(luò)的具體治法防治腸纖維化，發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的特色，驗之臨床，療效明顯。