范學(xué)雄 陳夢(mèng)瑩

現(xiàn)如今是信息時(shí)代，信息技術(shù)得到了極大的發(fā)展，促進(jìn)了信息的流通，可以使人們更好地交流和溝通信息，這也為醫(yī)院開展管理工作提供了很好的幫助。病案是關(guān)于患者健康狀況的文字資料，也是具有法律效力的文書，其中包括臨床檢查結(jié)果、主觀描述、病情分析以及診療情況等。隨著現(xiàn)代醫(yī)院改革的推進(jìn)，病案不僅能夠用于醫(yī)院開展教研活動(dòng)，還可以作為處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)，對(duì)其做好管理工作極為重要，將直接體現(xiàn)到醫(yī)院的管理水平。過去往往采用紙質(zhì)檔案保存患者的病案資料，不僅容易遺失，還會(huì)出現(xiàn)查閱困難的問題。同時(shí)，在保存時(shí)也需要占據(jù)醫(yī)院內(nèi)較大的空間，不利于醫(yī)院的發(fā)展。通過將信息化技術(shù)融入其中，能夠?qū)⒓堎|(zhì)檔案轉(zhuǎn)為網(wǎng)絡(luò)信息檔案，方便醫(yī)護(hù)人員的查閱，并可以更加全面地顯示病案信息。所以，這就需要在信息化環(huán)境下，現(xiàn)代醫(yī)院能夠與時(shí)俱進(jìn)，利用信息化技術(shù)有效改進(jìn)病案管理質(zhì)量，從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

1 醫(yī)院病案管理中應(yīng)用信息化技術(shù)的重要性

1.1 強(qiáng)化病案管理效果

通過使用電子病歷資料，能夠克服以往在電腦上錄入資料的限制，滿足患者對(duì)病歷資料的需求。近年來，電子病歷不斷充實(shí)其內(nèi)涵，擴(kuò)展其功能，逐漸成為一種全面、立體式的醫(yī)療檔案。信息化的病歷管理方式改變了過去煩瑣的工作流程。電子化的病歷可以在醫(yī)院內(nèi)部各科室之間共享信息、查閱信息，并且為遠(yuǎn)程治療提供了便利，減輕了病案管理人員的工作壓力，并且能夠高效處理大量的病歷信息。總體而言，電子病歷的采用使病歷管理變得更加安全、可靠、高效和便捷，提高了醫(yī)院的病歷管理水平，使其更加科學(xué)、規(guī)范和快速。

1.2 利于信息資源共享

通過計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，信息技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)患者檔案的共享和訪問，并通過設(shè)定調(diào)閱、查詢等功能來實(shí)現(xiàn)智能檢索、瀏覽和查詢。此外，數(shù)據(jù)還可以通過遙控傳送，使患者能夠借助互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建一個(gè)健康診療記錄。這種方式不僅在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了信息共享，未來還能夠在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療數(shù)據(jù)共享。這一改變徹底顛覆了過去的病歷信息提供模式，并為地區(qū)和遠(yuǎn)程的醫(yī)療服務(wù)提供保障[1]。

1.3 避免出現(xiàn)病案信息丟失

在過去的檔案管理工作中，通常使用紙質(zhì)檔案，并且需要大空間設(shè)置檔案架，不利于醫(yī)生在進(jìn)行臨床研究時(shí)借閱和查閱這些資料；同時(shí)，一旦這些資料未歸還給患者，患者想要復(fù)制這些資料就變得非常困難，在借閱和查閱的過程中，患者的病歷也可能會(huì)遺失。傳統(tǒng)的病案管理中通常堆滿了大量的數(shù)據(jù)，需要擺放許多檔案架來存放這些紙質(zhì)資料。然而現(xiàn)在，醫(yī)院可以不再需要額外的檔案架來存放病案資料，這使病案管理工作更加方便。對(duì)于有需求的醫(yī)護(hù)人員來說，只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的“瀏覽、檢索、復(fù)制”操作，即可輕松調(diào)取、統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)，大大提高了數(shù)據(jù)的管理和利用效率。此外，紙張對(duì)存儲(chǔ)條件要求較高，而且長(zhǎng)時(shí)間存放可能導(dǎo)致紙張損壞。然而，醫(yī)院信息化的推進(jìn)，患者的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)中，實(shí)現(xiàn)了無紙化目標(biāo)；因此，患者的數(shù)據(jù)不會(huì)受到影響或損壞[2]。

2 醫(yī)院病案管理中應(yīng)用信息化技術(shù)時(shí)出現(xiàn)的問題

2.1 管理人員信息化水平不強(qiáng)

病歷是記錄患者就診信息、治療方案、病情變化等重要醫(yī)學(xué)文書。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，病歷管理直接關(guān)系醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和水準(zhǔn)，是醫(yī)院高質(zhì)量健康發(fā)展的基石。此外，在醫(yī)療事故糾紛、司法鑒定中，病歷管理也扮演著重要的角色。因此，醫(yī)院必須建立科學(xué)的醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，并有針對(duì)性地開展病歷管理工作。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理人員專業(yè)素質(zhì)較低，未能完整地進(jìn)行患者信息的錄入、更正和備份工作。同時(shí)，工作職責(zé)也沒有明確劃分，導(dǎo)致在爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)互相推諉的情況。這嚴(yán)重?fù)p害了患者利益和醫(yī)院的聲譽(yù)，并使患者的合法權(quán)益無法得到有效保護(hù)。因此，重視病歷管理，提高工作人員的專業(yè)素養(yǎng)，建立清晰的工作職責(zé)分工至關(guān)重要。

2.2 對(duì)信息化缺乏正確的認(rèn)知

由于多種原因，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚未充分認(rèn)識(shí)到病歷的重要性，導(dǎo)致對(duì)病歷管理認(rèn)識(shí)不足，這也成為阻礙病歷信息化發(fā)展的重要因素。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理場(chǎng)所設(shè)置、設(shè)備和設(shè)施、工作人員信息化水平、業(yè)務(wù)技能等方面進(jìn)行分析可以得出結(jié)論。因此，醫(yī)院管理部門需要轉(zhuǎn)變思維，加強(qiáng)對(duì)病歷的重視，并在資金、技術(shù)和人才等方面提供支持。

2.3 存在信息安全隱患

在醫(yī)療檔案信息化的構(gòu)建與管理中，安全風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)不可忽視的問題，尤其是在當(dāng)前信息快速擴(kuò)散、監(jiān)管不嚴(yán)的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，泄露患者的私人信息可能會(huì)帶來嚴(yán)重后果，因此必須予以高度重視。同時(shí)，定期檢查、診斷電腦和信息系統(tǒng)也至關(guān)重要。這不僅可以保護(hù)電腦免受入侵，還可以在遭受攻擊后進(jìn)行修復(fù)，從而避免大量病歷資料的外泄[3]。

3 醫(yī)院病案信息化管理的具體流程

3.1 病案資料信息化收集

在醫(yī)院的醫(yī)療記錄中，數(shù)據(jù)來源醫(yī)院掛號(hào)室、醫(yī)生護(hù)士詢問患者及家屬信息、醫(yī)生診療過程中記錄患者的病情變化、治療方案等。這些數(shù)據(jù)包括患者的基本個(gè)人信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、身份證號(hào)、戶口所在地、現(xiàn)居住地址、工作單位和電話等，作為建立患者姓名索引和病案首頁(yè)所需的原始資料。對(duì)于入院記錄來說，工作流程應(yīng)該從入院記錄開始。針對(duì)與費(fèi)用支出有關(guān)的資料，可以由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。在信息管理方面，應(yīng)該將信息的統(tǒng)計(jì)與獲取工作交給病案管理人員，以確保病案的質(zhì)量。

3.2 病案資料信息化整理

病歷的整理是一項(xiàng)審查和檢驗(yàn)的過程。它涉及將住院病例按時(shí)間順序進(jìn)行排版和粘貼。在整理住院病歷時(shí)，可以將其分成3 類集成病案：按時(shí)間順序排列的病案記錄；按數(shù)據(jù)出處順序排列的病案記錄；以問題形式記錄的病案記錄。目前常用的是第1 種方式，但應(yīng)該倡導(dǎo)第3 種方式[4]。

3.3 病案資料信息化加工

病歷數(shù)據(jù)包含了醫(yī)生記錄患者診療過程的原始數(shù)據(jù)，其中將病歷數(shù)據(jù)中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)化為信息的過程稱為“加工”。在處理過程中，根據(jù)目的對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理。處理方式通常有2 種，一種是手動(dòng)處理，另一種是電子處理，它包括將病歷數(shù)據(jù)從紙張轉(zhuǎn)換為縮影膠片、光盤，甚至將其輸入到電腦硬盤。醫(yī)療記錄是進(jìn)行信息處理的最佳依據(jù)。目前，在國(guó)內(nèi)，對(duì)病歷信息的處理主要集中在處理病案首頁(yè)的內(nèi)容，將病案首頁(yè)的信息完全輸入到電腦中，將紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)換為電子格式進(jìn)行存儲(chǔ)，這是病歷發(fā)展的趨勢(shì)。在病案的首頁(yè)上，國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（international classification of diseases，ICD-10）用于疾病分類，ICD-9-CM-3 用于手術(shù)分類。隨著電腦的普及，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的數(shù)字化電子產(chǎn)品也日益增多，這使電子化處理病歷的操作成了重要議題[5]。

3.4 病案資料信息化儲(chǔ)存

病歷的存儲(chǔ)需要采用科學(xué)的管理方式。一個(gè)比較好的存儲(chǔ)病歷系統(tǒng)應(yīng)該包括以下要素：?jiǎn)蝹€(gè)編號(hào)、尾號(hào)安排、彩色編碼、條形碼和電腦管理。只有一個(gè)號(hào)碼才能確保病例的唯一性。采用尾號(hào)編號(hào)法可以提高對(duì)紙質(zhì)病例的檢索和歸檔速度。采用彩色編碼可以降低醫(yī)療記錄中的錯(cuò)誤率。而條形碼的應(yīng)用能夠有效控制醫(yī)療記錄的流向。條形碼和電腦系統(tǒng)的結(jié)合，使醫(yī)療病歷檔案的資料更加準(zhǔn)確和高效。

3.5 病案資料信息化質(zhì)量管理

住院患者病案的質(zhì)量控制主要涉及2 個(gè)方面：記錄的形式和記錄的內(nèi)容。病案的質(zhì)量監(jiān)測(cè)是對(duì)病案質(zhì)量的全面檢測(cè)和評(píng)價(jià)，包括出庫(kù)病歷的回收率、疾病分類和編碼的準(zhǔn)確性等指標(biāo)。而對(duì)病歷的內(nèi)容進(jìn)行控制，則是指對(duì)病歷的書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為的合理性等方面進(jìn)行控制。通常情況下，衛(wèi)生領(lǐng)域的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病歷的質(zhì)量進(jìn)行控制。目前，國(guó)家的病案質(zhì)量控制已開始逐步轉(zhuǎn)移到對(duì)住院患者病案首頁(yè)的質(zhì)量控制上，但仍缺乏目標(biāo)管理和科學(xué)的質(zhì)量控制系統(tǒng)，并且控制手段也亟待改進(jìn)。

3.6 病案資料信息化使用

為了發(fā)揮患者病歷檔案的作用，必須充分利用它。因此，在病案中實(shí)現(xiàn)信息化的關(guān)鍵在于提供服務(wù)。其中一種是被動(dòng)式的，根據(jù)患者的需求提供資訊或病例，如提供門診、急診或住院所需的病例[6]。另一種是積極主動(dòng)地向醫(yī)務(wù)人員及時(shí)提供保存的病種信息和管理信息，協(xié)助他們制訂科研計(jì)劃，通過專門的數(shù)據(jù)庫(kù)查詢、摘錄和處理科研數(shù)據(jù)。近年來，由于患者的高度流動(dòng)性，必須攜帶相關(guān)的醫(yī)學(xué)檔案才能方便患者后續(xù)就醫(yī)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須檢查病案的影本，確保信息的真實(shí)性與可靠性。以上用途都符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的要求。

4 信息化環(huán)境下優(yōu)化醫(yī)院病案管理的有效方法

4.1 樹立明確的信息化發(fā)展目標(biāo)

醫(yī)院病案信息化的建設(shè)需要充分的支持。醫(yī)院各部門應(yīng)提高對(duì)病歷管理工作的重視程度，并增加經(jīng)費(fèi)投入，購(gòu)置適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和技術(shù)，引進(jìn)最新的技術(shù)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)和引進(jìn)人才。管理者的行為對(duì)病案管理小組的工作方式會(huì)產(chǎn)生直接影響。因此，在管理者的帶領(lǐng)下，病案管理人員應(yīng)進(jìn)行思想上的革新，不斷提升自身的綜合素質(zhì)，以滿足病案管理現(xiàn)代化和信息化對(duì)員工的新要求[7]。

4.2 優(yōu)化信息化病案管理流程

在成功實(shí)施信息化建設(shè)后，醫(yī)院病案管理系統(tǒng)不僅具備數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化的功能，還能通過檢索和查詢功能實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享。病案管理系統(tǒng)具有數(shù)字化和多媒體化的顯著特點(diǎn)。針對(duì)醫(yī)院自身情況和發(fā)展特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)管理過程的梳理，并根據(jù)需求完善系統(tǒng)功能，優(yōu)化信息系統(tǒng)和軟件的選擇，以使系統(tǒng)功能與實(shí)際管理工作相融合，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，提高病案管理的信息化水平，從而提高醫(yī)院精細(xì)化管理能力。

4.3 提高對(duì)信息化技術(shù)的重視

為了成功實(shí)施病歷管理信息化建設(shè)，必須充分關(guān)注該領(lǐng)域。只有符合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展條件下，提高病案管理能力，優(yōu)化管理流程，如配置完備的設(shè)備和招聘高水平的病案信息技術(shù)管理人員[8]。其中最重要的一點(diǎn)是，當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分關(guān)注病案信息化建設(shè)時(shí)，工作人員的工作熱情將被激發(fā)并提高，他們會(huì)更投入地從事自己的工作，從而大大提高工作效率。這是構(gòu)建病案管理信息化體系的可靠依據(jù)和后盾。

4.4 積極創(chuàng)新病案管理

為了完成患者病歷信息的采集工作，并持續(xù)對(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)軟件進(jìn)行技術(shù)升級(jí)，醫(yī)院必須重視這項(xiàng)任務(wù)[9]。這樣做的目的是加強(qiáng)信息化醫(yī)療病歷管理體系的科學(xué)發(fā)展，為患者提供更為方便和高質(zhì)量的病歷管理服務(wù)。在開展病案管理工作時(shí)，醫(yī)院需要收集患者信息并計(jì)算病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表等基本操作。為了確保這方面工作的順利進(jìn)行，負(fù)責(zé)病案管理的人員必須與病案管理軟件專家和公司進(jìn)行長(zhǎng)期合作。這樣可以實(shí)現(xiàn)信息化醫(yī)院病案管理的科學(xué)建設(shè)和發(fā)展，提高對(duì)病案信息的收集和管理工作的科學(xué)化與規(guī)范化。需要強(qiáng)調(diào)的是，病案的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范不僅僅依賴于一家醫(yī)院或某一特定部門的努力。因此，在推動(dòng)信息化醫(yī)院的病案收集和管理過程中，應(yīng)采取實(shí)際行動(dòng)推廣和應(yīng)用信息化病案管理技術(shù)，提高整個(gè)醫(yī)院病案資料的收集和管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫(kù)資源的高效整合和使用。

4.5 加強(qiáng)對(duì)管理人員的培訓(xùn)工作

病案管理員是實(shí)施病案管理的關(guān)鍵因素，為確保病案管理的順利進(jìn)行，需要加強(qiáng)對(duì)管理員的培訓(xùn)[10]。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病案管理體系的建設(shè)方法以及與之相關(guān)的醫(yī)療和專門技術(shù)知識(shí)，還應(yīng)包括各種疾病和外科手術(shù)的分類知識(shí)。特別是在疾病編碼方面，應(yīng)提供盡可能全面的培訓(xùn)，并在省級(jí)以上開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高管理員的系統(tǒng)性和專業(yè)性知識(shí)水平；此外，醫(yī)院職能部門工作人員也應(yīng)了解并掌握與病案管理相關(guān)的法律知識(shí)[11]。只有在病案的收集、整理和利用過程中，他們才能合法、理性地進(jìn)行操作，并且必須嚴(yán)格遵守法律要求，確保患者資料的保護(hù)，防止涂改和偽造，以保證患者病案資料的真實(shí)可靠性[12]。

綜上所述，在信息化時(shí)代，醫(yī)院也需要主動(dòng)擁抱信息化技術(shù)，積極主動(dòng)地將信息化融入到各個(gè)環(huán)節(jié)中，這樣才可以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和管理水平。特別是在病案管理中，相比傳統(tǒng)的管理方式，應(yīng)用信息化技術(shù)有著極為顯著的優(yōu)勢(shì)，可以顯著提高病案管理效率。同時(shí)，能夠方便醫(yī)護(hù)人員以及患者的查閱，既可以提高醫(yī)院的教研活動(dòng)水平，也可以更好地為患者服務(wù)。并且，可以切實(shí)保障病案資料的安全性與有效性，避免出現(xiàn)遺失的問題。所以，現(xiàn)代醫(yī)院有必要在開展病案管理工作時(shí)，沿著信息化、數(shù)字化以及精細(xì)化的軌道發(fā)展，使其作用能夠更好地發(fā)揮，充分提高我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平。