王君,王郝

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100035)

隨著全球老齡化的進(jìn)展,中國(guó)已成為當(dāng)今世界老年人口數(shù)量最多的國(guó)家[1],而髖部骨折是老年人最常見(jiàn)且較嚴(yán)重的骨折類型[2-3]。目前,老年髖部骨折的治療方式以手術(shù)治療為主,但由于老年患者存在高齡、合并癥多等特點(diǎn),加之術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的刺激,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,而醫(yī)院獲得性感染(hospital acquired infections,HAI)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。HAI是指患者在醫(yī)院獲得的感染,包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染[5]。它會(huì)影響患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用,甚至導(dǎo)致患者死亡,給家庭和社會(huì)增加負(fù)擔(dān)。因此,在臨床上找到合適的工具盡早預(yù)警術(shù)后HAI的發(fā)生,對(duì)高危人群采取強(qiáng)化的預(yù)防措施,可為老年髖部骨折患者及其家庭帶來(lái)福音。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)是一項(xiàng)評(píng)估患者全身生理狀態(tài)的評(píng)分系統(tǒng),近年來(lái)越來(lái)越多的研究將其作為評(píng)估外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間等指標(biāo)的工具[6-14]。

本研究回顧性分析2021年10月至2022年4月北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的146例老年髖部骨折術(shù)后患者資料,探討ASA分級(jí)對(duì)術(shù)后HAI發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)的影響,為臨床早期識(shí)別HAI高危人群、采取相應(yīng)的強(qiáng)化預(yù)防措施提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)≥65歲患者;(2)首次發(fā)生髖部骨折,骨折部位包括股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨轉(zhuǎn)子下等;(3)骨折后行手術(shù)治療,術(shù)式包括內(nèi)固定術(shù)及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等;(4)術(shù)后從手術(shù)室直接返回ICU。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤導(dǎo)致的骨折;(2)存在社區(qū)獲得性感染者。

1.2 方法 收集每例患者以下相關(guān)指標(biāo):性別、年齡、ASA分級(jí)、骨折部位、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后是否發(fā)生HAI、住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院費(fèi)用等。

根據(jù)以上納排標(biāo)準(zhǔn),共納入146例患者,其中男60例,女86例;年齡66～99歲;骨折部位:股骨頸骨折67例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例,股骨轉(zhuǎn)子下骨折3例;麻醉方式:非全身麻醉(腰麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉)138例,全身麻醉8例;手術(shù)方式:內(nèi)固定術(shù)82例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)64例;住院時(shí)間2～60 d;住ICU時(shí)間1～47 d;住院費(fèi)用44 344～388 546元。

本院麻醉師根據(jù)ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),于術(shù)前對(duì)患者的體質(zhì)及并存病情況進(jìn)行ASA分級(jí),共分為6級(jí)。本研究中ASA分級(jí),Ⅰ級(jí)、Ⅳ～Ⅵ級(jí)者均為0例,Ⅱ級(jí)者為83例,Ⅲ級(jí)者為63例。將所有研究對(duì)象分為ASA Ⅱ級(jí)組和ASA Ⅲ級(jí)組。兩組患者的基本特征,如性別、年齡、骨折部位、麻醉方式、手術(shù)方式等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 ASA Ⅱ級(jí)組和ASA Ⅲ級(jí)組間患者基本情況比較

2 結(jié) 果

2.1 HAI發(fā)生率 146例研究對(duì)象中,發(fā)生HAI者13例,未發(fā)生HAI者133例,HAI發(fā)生率為8.90%。

2.2 兩組HAI發(fā)生率比較 83例ASA Ⅱ級(jí)患者中,發(fā)生HAI者1例,HAI發(fā)生率為1.20%;63例ASA Ⅲ級(jí)患者中,發(fā)生HAI者12例,HAI發(fā)生率為19.05%;ASA Ⅲ級(jí)患者的HAI發(fā)生率較ASA Ⅱ級(jí)患者高,兩組患者HAI發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組HAI感染部位構(gòu)成情況 13例HAI患者的感染部位分別為醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)11例(其中ASA Ⅱ級(jí)組1例,ASA Ⅲ級(jí)組10例),泌尿系感染1例(為ASA Ⅲ級(jí)),HAP合并泌尿系感染1例(為ASA Ⅲ級(jí))。

2.4 ASA分級(jí)對(duì)HAI的影響分析 多因素Logistic回歸分析顯示,ASA分級(jí)是HAI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其OR值為0.054,CI為0.007～0.434,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 ASA分級(jí)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后HAI的預(yù)測(cè)效果 采用ROC曲線評(píng)估ASA分級(jí)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后HAI的預(yù)測(cè)效能,ROC曲線下面積為0.770,95%CI為0.661～0.879,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)圖1)。

圖1 ASA分級(jí)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后HAI預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.6 兩組住院時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較 ASA Ⅱ級(jí)組患者的住院時(shí)間中位數(shù)為7 d,ASA Ⅲ級(jí)組患者的住院時(shí)間中位數(shù)為7 d,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ASA Ⅱ級(jí)組患者的住ICU時(shí)間中位數(shù)為2 d,ASA Ⅲ級(jí)組患者的住ICU時(shí)間中位數(shù)為3 d,ASA Ⅱ級(jí)組的住ICU時(shí)間較ASA Ⅲ級(jí)組更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ASA Ⅱ級(jí)組患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為68 659元,ASA Ⅲ級(jí)組患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為75 781元,ASA Ⅱ級(jí)組的住院費(fèi)用較ASA Ⅲ級(jí)組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2 兩組住院時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院費(fèi)用比較

3 討 論

ASA身體狀態(tài)分級(jí)作為一種術(shù)前評(píng)估患者全身生理狀態(tài)的評(píng)分系統(tǒng),于1941年被提出[15],經(jīng)過(guò)1962年和近年來(lái)的修改,最終分成Ⅰ～Ⅵ級(jí)。本研究中,所有病例的ASA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)或者Ⅲ級(jí),沒(méi)有ASA Ⅰ級(jí)及Ⅳ～Ⅵ者,其原因可能是所有來(lái)診的患者年齡均為65歲以上的高齡患者,沒(méi)有各器官功能均正常的情況,所以沒(méi)有ASA Ⅰ級(jí)者;器官功能障礙嚴(yán)重者或?yàn)l死者,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,均沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)治療,所以入組本研究的患者中沒(méi)有ASA Ⅳ～Ⅵ者。

ASA分級(jí)的設(shè)計(jì)初衷是為了評(píng)估手術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn),但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)與外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者病死率及住院時(shí)間等指標(biāo)相關(guān),對(duì)患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究顯示,對(duì)于行頸椎前路椎間盤切除術(shù)和融合術(shù)的患者,ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)是術(shù)后非計(jì)劃氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。根據(jù)尹星華等[8]進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示,對(duì)于初次全膝置換術(shù)的患者,ASA分級(jí)越高,術(shù)后住院時(shí)間越長(zhǎng)。Parisorn等[9]發(fā)現(xiàn),對(duì)于面部骨折術(shù)后的患者,ASA分級(jí)更高者住院時(shí)間更長(zhǎng)、手術(shù)部位感染率更高、術(shù)后出血發(fā)生率更高、術(shù)后撤呼吸機(jī)失敗率更高。

在老年髖部骨折方面,許多學(xué)者也致力于研究ASA分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道,ASA分級(jí)是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。居家寶等[11]發(fā)現(xiàn),對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的老年患者,ASA分級(jí)越高,住院時(shí)間越長(zhǎng)。Liu等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究顯示,對(duì)于90歲以上接受髖部骨折手術(shù)的患者,ASA分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年死亡率均顯著相關(guān)。Xu等[13]最新的一篇系統(tǒng)綜述認(rèn)為,ASA分級(jí)對(duì)髖部骨折術(shù)后功能預(yù)后不良及死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值。但對(duì)于ASA分級(jí)與老年髖部骨折術(shù)后HAI發(fā)生率的相關(guān)性研究相對(duì)較少。

老年髖部骨折患者普遍存在高齡、既往合并癥多、各器官功能儲(chǔ)備差、血糖控制欠佳等特點(diǎn),加之手術(shù)麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷刺激等因素的影響,導(dǎo)致術(shù)后HAI發(fā)生率高,對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。有研究報(bào)道,肺部感染是髖部骨折圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥和首要死亡原因[14,16],而本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,13例術(shù)后HAI患者中,存在肺部感染者11例,較其他部位感染的發(fā)病率高。

在本項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中,ASA Ⅱ級(jí)組與ASA Ⅲ級(jí)組患者術(shù)后HAI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ASA Ⅲ級(jí)患者術(shù)后HAI發(fā)生率較ASA Ⅱ級(jí)患者高,原因可能是ASA Ⅲ級(jí)者合并基礎(chǔ)疾病更多、術(shù)前身體狀態(tài)更差、免疫力更弱、術(shù)后恢復(fù)較慢、臥床時(shí)間更長(zhǎng),從而更易發(fā)生感染。而多因素Logistic回歸分析顯示,老年髖部骨折患者的ASA分級(jí)是術(shù)后HAI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)而ROC曲線顯示,ASA分級(jí)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后HAI的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果都提示臨床工作中可以將ASA分級(jí)作為早期預(yù)警指標(biāo),對(duì)ASA Ⅲ級(jí)的患者給予強(qiáng)化的預(yù)防措施,以期減少HAI的發(fā)生。

根據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果,ASA Ⅲ級(jí)的老年髖部骨折患者術(shù)后住ICU的時(shí)間更長(zhǎng)、住院費(fèi)用更高,原因可能是與ASA Ⅱ級(jí)者相比,ASA Ⅲ級(jí)患者術(shù)前基礎(chǔ)情況更差,常合并多種基礎(chǔ)慢性病,貧血及低白蛋白的程度更重,術(shù)后恢復(fù)較慢,需補(bǔ)充更多的血制品或白蛋白。很多患者術(shù)后還需進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、調(diào)理基礎(chǔ)病及提高護(hù)理級(jí)別等。且ASA Ⅲ級(jí)患者術(shù)后HAI發(fā)生率更高,使用的抗生素可能種類更多、級(jí)別更高、價(jià)格更貴,有的患者HAI發(fā)生后可能并發(fā)消化道出血、感染性休克、腦梗死、心肌梗死等情況,使病程遷延、病情復(fù)雜,導(dǎo)致在ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的時(shí)間延長(zhǎng),且治療費(fèi)用提高。而兩組患者的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量、術(shù)后部分患者要求提前出院等因素有關(guān)。

綜上所述,對(duì)于老年髖部骨折術(shù)后患者,ASA分級(jí)較高者HAI的發(fā)生率更高、術(shù)后住ICU時(shí)間更長(zhǎng)、住院費(fèi)用更高,ASA分級(jí)對(duì)術(shù)后HAI的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,可以作為術(shù)后HAI發(fā)生的預(yù)警工具。但是作為單中心的回顧性研究且樣本量偏少,本研究存在方法學(xué)本身的局限性,有待開(kāi)展多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探索老年髖部骨折患者ASA分級(jí)與術(shù)后HAI的關(guān)系,以便更好的開(kāi)展感染預(yù)防工作,改善患者預(yù)后。