趙丹,胡雁真,夏京花,胡芮,郭榕晨,魯雪梅*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院護(hù)理部,北京 100035;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室,北京 100035)

骨科牽引體位(以下簡(jiǎn)稱牽引位)廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中,是指使用平床和牽引架組成牽引床,使患者臥于牽引床上,實(shí)施患側(cè)下肢牽引以達(dá)到骨折復(fù)位或者暴露術(shù)野的一種特殊骨科手術(shù)體位。牽引位能夠提供穩(wěn)定的持續(xù)牽引,利于術(shù)中骨折復(fù)位和X線透視下操作,適用于股骨頸骨折內(nèi)固定、股骨粗隆骨折內(nèi)固定、股骨干骨折髓內(nèi)固定、股骨頭減壓、髖關(guān)節(jié)鏡、髖關(guān)節(jié)置換等骨科手術(shù)[1]。國(guó)外調(diào)查顯示,超過一半的骨科醫(yī)生傾向于選擇仰臥牽引位治療股骨骨折[2],但體位并發(fā)癥發(fā)生率較高,達(dá)7.10%[3]。由于牽引位的復(fù)雜性[4-5],對(duì)安置牽引位的操作者要求較高,正確、規(guī)范地?cái)[放牽引位對(duì)提高牽引效果、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。預(yù)防手術(shù)體位并發(fā)癥是手術(shù)室護(hù)理的重要內(nèi)容之一,目前臨床上多以手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)為主,缺乏規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)/循證證據(jù)指導(dǎo)牽引位的安置與管理。為了提高醫(yī)護(hù)配合共同管理牽引位的效果,有必要了解骨科醫(yī)生對(duì)牽引位的要求及關(guān)注重點(diǎn),促進(jìn)醫(yī)護(hù)配合。因此,本研究對(duì)全國(guó)骨科醫(yī)生展開現(xiàn)狀調(diào)查,為提高預(yù)防牽引位體位并發(fā)癥能力、制定牽引位規(guī)范化管理策略提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用問卷調(diào)查法,于2020年5月至7月,以電子問卷的形式進(jìn)行資料收集。選擇2018年度中國(guó)醫(yī)院專科聲譽(yù)排行榜骨科排名前10名及獲提名的16家醫(yī)院的骨科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)職稱為主治醫(yī)師及以上的骨科醫(yī)生;(2)參與或主刀使用骨科牽引床的手術(shù);(3)自愿參與本調(diào)查。

1.2 研究工具 本研究采用自行編制的問卷進(jìn)行資料收集,問卷內(nèi)容包括:(1)性別、年齡、工作年限、職稱等信息;(2)骨科醫(yī)生是否贊成醫(yī)護(hù)合作共同安置牽引位、是否擔(dān)心發(fā)生牽引位并發(fā)癥、手術(shù)團(tuán)隊(duì)意見(體位相關(guān))不一致時(shí)的態(tài)度;(3)肢體擺放要求、解除牽引力的最佳時(shí)機(jī)、測(cè)量牽引力大小和牽引計(jì)時(shí)的必要性;(4)對(duì)牽引位管理的建議(開放性非必答題)。該問卷基于相關(guān)文獻(xiàn)及骨科專家意見自行設(shè)計(jì),并邀請(qǐng)骨科醫(yī)療專家和手術(shù)室護(hù)理專家共10名進(jìn)行2輪函詢,征求意見后修訂、確立最終調(diào)查問卷。在北京市某三甲醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進(jìn)行預(yù)調(diào)查,結(jié)果顯示,問卷的Cronbach’s系數(shù)為0.854,具有良好的一致性。

1.3 調(diào)查方法 首先在26家醫(yī)院分別設(shè)1名醫(yī)生或護(hù)士作為聯(lián)系人,研究者通過電話或微信與聯(lián)系人取得聯(lián)系,說明本次調(diào)查的目的及方法。每家醫(yī)院聯(lián)系人列出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨科醫(yī)生,通過隨機(jī)數(shù)字表法抽取10名骨科醫(yī)生參與調(diào)查,若符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不足10名則全部納入。調(diào)查對(duì)象通過微信填寫調(diào)查問卷并提交,同一手機(jī)IP只能填寫一次。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷220份,回收215份,其中184份完整有效,有效回收率為83.64%。參與調(diào)查的骨科醫(yī)生來自北京、上海、廣州、河北、天津、山東、陜西、湖北、湖南、四川、重慶、浙江、江蘇等全國(guó)13個(gè)省、市、自治區(qū),以男性、骨干力量為主,80%以上年齡在31～50歲,職稱在副主任醫(yī)師及以上的超過90%,具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 骨科醫(yī)生一般資料

2.2 骨科醫(yī)生對(duì)牽引位的要求

2.2.1 肢體擺放要求 73.91%(136/184)的醫(yī)生認(rèn)為參與體位擺放的人員應(yīng)以醫(yī)護(hù)配合為主;46.74%(86/184)的醫(yī)生對(duì)上肢要求嚴(yán)格,必須牢固懸掛約束;51.09%(94/184)的醫(yī)生認(rèn)為不妨礙操作即可;7.07%(13/184)的醫(yī)生對(duì)健側(cè)下肢關(guān)注度不高,其他92.93%(171/184)的醫(yī)生關(guān)注健側(cè)下肢伸直外展、屈曲外展和外展截石位(均占30%左右)的情況;對(duì)患側(cè)下肢的固定情況,47.28%(87/184)的醫(yī)生認(rèn)為患側(cè)下肢的固定不脫出即可,52.72%(97/184)的醫(yī)生認(rèn)為無論是否需要牽引,必須牢固固定。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 骨科醫(yī)生對(duì)牽引位擺放要求

2.2.2 牽引力的要求 對(duì)于股骨頸/粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)和股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)來說,分別有61.96%(114/184)和76.09%(140/184)的醫(yī)生認(rèn)為螺釘達(dá)到固定效果后,應(yīng)盡早解除下肢牽引力;其余醫(yī)生認(rèn)為沒有必要盡早解除,要等到完成所有內(nèi)固定物置入/開始縫合/縫合完畢時(shí)再解除。關(guān)于是否有必要測(cè)量牽引力大小,61.41%(113/184)的醫(yī)生認(rèn)為有必要;關(guān)于是否有必要對(duì)牽引時(shí)間計(jì)時(shí),72.83%(134/184)的醫(yī)生認(rèn)為有必要;同時(shí)77.72%(143/184)的醫(yī)生擔(dān)心體位并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)中護(hù)士對(duì)體位的安全性提出質(zhì)疑或建議時(shí),98.37%(181/184)的醫(yī)生表示會(huì)考慮采納護(hù)士的建議。具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討 論

手術(shù)體位安置是顯露手術(shù)野的關(guān)鍵步驟,手術(shù)室護(hù)理專業(yè)達(dá)成共識(shí),手術(shù)體位安置由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)和執(zhí)行,根據(jù)生理學(xué)和解剖學(xué)知識(shí),選擇正確的體位設(shè)備和用品,充分顯露手術(shù)野,確?；颊甙踩c舒適。在體位安置時(shí)要保持人體正常的生理彎曲及生理軸線,維持各肢體、關(guān)節(jié)的生理功能體位,防止過度牽拉、扭曲及對(duì)血管神經(jīng)損傷;保持患者呼吸通暢、循環(huán)穩(wěn)定,保護(hù)皮膚完整性,約束松緊適宜并維持體位穩(wěn)定,防止術(shù)中移位、墜床。本研究調(diào)查結(jié)果顯示,對(duì)于牽引位的擺放要求,醫(yī)生未達(dá)成共識(shí),醫(yī)護(hù)合作共同管理牽引位時(shí)需加強(qiáng)溝通,確保體位擺放合理、患者舒適。

3.1 體位安置人員趨向醫(yī)護(hù)合作 骨科牽引體位并非手術(shù)常用標(biāo)準(zhǔn)體位,是在常用手術(shù)體位基礎(chǔ)上根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行演變,具有一定的復(fù)雜性、特殊性及風(fēng)險(xiǎn)性,存在會(huì)陰部損傷、軟組織損傷、神經(jīng)損傷及健側(cè)腿醫(yī)源性骨筋膜室綜合征等體位并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn),需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員參與,以增加其安全性[6]。本次調(diào)查中73.91%(136/184)的醫(yī)生認(rèn)可骨科牽引體位應(yīng)由醫(yī)護(hù)配合共同完成,這與手術(shù)室專業(yè)對(duì)體位管理的理念是一致的;有77.72%(143/184)的醫(yī)生擔(dān)心體位并發(fā)癥的發(fā)生,也體現(xiàn)出牽引位并發(fā)癥對(duì)患者造成損傷的嚴(yán)重性。手術(shù)室護(hù)士在體位安置過程中承擔(dān)非常重要的角色,需要關(guān)注體位安置的合理性、安全性并預(yù)防壓力性損傷等;當(dāng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)體位的安全性提出質(zhì)疑或建議時(shí),98.37%(181/184)的醫(yī)生都會(huì)考慮采納,并希望能夠醫(yī)護(hù)充分溝通,共同擺放體位,說明醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)于手術(shù)室護(hù)士團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性認(rèn)可和信賴程度非常高,希望通過醫(yī)護(hù)合作完成牽引位安置,有效預(yù)防體位并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 骨科牽引體位安置缺乏標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范 體位安置應(yīng)依據(jù)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范,將可靠的循證依據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中,指導(dǎo)臨床工作更科學(xué)更規(guī)范。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于骨科牽引體位的安置缺乏共識(shí)[2]。牽引位的安置方法與原則更多依賴于醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn),不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院擺放方法不同。因健側(cè)上肢符合平臥位上肢擺放原則,因此本調(diào)查中未涉及健側(cè)上肢,對(duì)患側(cè)上肢、雙下肢的安置問題進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示中國(guó)骨科醫(yī)生對(duì)患側(cè)上肢、患側(cè)下肢和健側(cè)下肢的安置意見均不一致。46.74%(86/184)的醫(yī)生認(rèn)為必須懸掛、牢固固定患側(cè)上肢,51.09%(94/184)認(rèn)為不影響手術(shù)即可;52.72%(97/184)的醫(yī)生認(rèn)為無論是否實(shí)施牽引,患側(cè)下肢必須牢固固定,47.28%(87/184)的醫(yī)生認(rèn)為適當(dāng)固定患側(cè)下肢,足部不脫出即可;在認(rèn)為上肢“不妨礙即可”和“必須牢固固定”的醫(yī)生中,多數(shù)醫(yī)生對(duì)患側(cè)下肢持同樣的態(tài)度,可見醫(yī)生的要求具有差異性,醫(yī)護(hù)需通過溝通達(dá)成共識(shí),并同時(shí)將患者舒適度納入決策依據(jù)中。醫(yī)生對(duì)健側(cè)下肢的擺放方法更多樣化,伸直外展、屈曲外展、半截石位各占30%左右。使用牽引架固定患側(cè)下肢,使其伸直外展或屈曲外展時(shí),下肢外展以便預(yù)留C/G型臂X線透視操作空間;半截石位,即對(duì)側(cè)下肢置于半截石位體位架,也稱為勞埃德-戴維斯體位,包括髖屈曲、外展、外旋和膝關(guān)節(jié)屈曲,此種體位使用腿支架抬高肢體的高度,增加肌肉內(nèi)壓力且減少了灌注,有研究證明腿部抬高的每1 cm,局部小動(dòng)脈壓力降低0.78 mm Hg[7],容易造成健側(cè)下肢間室綜合征。但是對(duì)于這三種健側(cè)下肢擺放方法哪種更優(yōu),目前缺乏可靠證據(jù)支持,可進(jìn)一步研究。

3.3 患側(cè)肢體牽引力管理尚需完善

3.3.1 牽引力大小 在中國(guó)對(duì)患肢實(shí)施牽引時(shí),牽引力大小由醫(yī)生根據(jù)骨折端/髖臼透視下判斷是否合適,對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)依賴度高。在實(shí)施牽引的過程中牽引力無法得到準(zhǔn)確測(cè)量,在本次調(diào)查中超半數(shù)醫(yī)生認(rèn)為有必要測(cè)量牽引力大小,這也為探索牽引力大小與牽引并發(fā)癥相關(guān)性奠定基礎(chǔ)。國(guó)外有研究顯示會(huì)陰部神經(jīng)損傷患者的牽引力(73.3 kg/h)明顯高于無癥狀患者(34.9 kg/h)[8],建議國(guó)內(nèi)科研人員醫(yī)工結(jié)合開展相關(guān)研究,研發(fā)可以用于監(jiān)測(cè)牽引力實(shí)際情況的設(shè)備,為骨科牽引位實(shí)施安全、精確牽引提供技術(shù)支持。

3.3.2 牽引力時(shí)長(zhǎng) 受壓時(shí)間是發(fā)生壓力性損傷和神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本次調(diào)查中72.83%(134/184)的醫(yī)生認(rèn)為有必要記錄牽引時(shí)長(zhǎng),但對(duì)于解除牽引力的時(shí)機(jī)選擇不同,傾向于要求及時(shí)解除,這與文獻(xiàn)中推薦“僅對(duì)關(guān)鍵步驟施加牽引,且盡早解除牽引力”的理念是一致的[2]。記錄牽引力施加時(shí)長(zhǎng)較測(cè)量牽引力大小更易實(shí)現(xiàn),但一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告回顧的文獻(xiàn)中僅有22%的研究記錄了牽引時(shí)間[3]。精準(zhǔn)的體位管理是未來骨科牽引體位的發(fā)展方向,開發(fā)合適的設(shè)備來實(shí)現(xiàn)牽引力測(cè)量也是為實(shí)施精準(zhǔn)體位管理提供保障。

綜上所述,目前牽引位依然是治療股骨骨折的首選體位,中國(guó)骨科醫(yī)生擔(dān)心骨科牽引體位并發(fā)癥的發(fā)生,并對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)具有依賴性。對(duì)于肢體擺放的要求,目前無統(tǒng)一規(guī)范,醫(yī)生要求差異性大,醫(yī)護(hù)需做充分溝通。精準(zhǔn)化測(cè)量牽引力大小、記錄牽引力時(shí)長(zhǎng)是需求,需多學(xué)科合作開發(fā)相關(guān)設(shè)備,并進(jìn)一步探索牽引時(shí)長(zhǎng)、牽引力大小與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系,為科學(xué)管理牽引位提供證據(jù)支持。國(guó)內(nèi)對(duì)骨科牽引體位相關(guān)研究較少,本研究也是從醫(yī)生角度初步探索醫(yī)護(hù)合作的方向,希望更多的學(xué)者關(guān)注牽引床的使用與研究,降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。