廖遠平,曹國瑞,史小濤,王嘯,鄧婕,王怡璇,譚紅略*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.河南省洛陽正骨醫(yī)院,河南省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科中心,河南 洛陽 471000;3.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是一種用人工部件代替病變膝關(guān)節(jié)的外科手術(shù),是終末期骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病最有效的治療措施,是最常見的骨科手術(shù)之一[1-2]。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù),2012年美國TKA病例多達60萬例,預(yù)計到2030年這一數(shù)字將增加到每年348萬例[3-4]。

隨著中國人口的老齡化,中國罹患骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病患越來越多,接受TKA的病例數(shù)也將逐漸增加。據(jù)流行性病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,全國TKA手術(shù)量年均增長率超過27.43%,預(yù)計到2023年TKA患者數(shù)量將超過100萬例[5]。目前越來越多患者接受了TKA治療,TKA也已被證明可以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,改善患者的生活質(zhì)量[6]。然而,該手術(shù)也存在圍術(shù)期的風(fēng)險,包括麻醉相關(guān)風(fēng)險、合并癥惡化等。而麻醉相關(guān)風(fēng)險中,麻醉方式被認(rèn)為與失血量、術(shù)后并發(fā)癥等不良反應(yīng)事件息息相關(guān)[7-9]。雖然加速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域中得到了發(fā)展應(yīng)用,關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期總失血量及輸血率已呈明顯下降趨勢,但關(guān)于失血量的管理仍缺乏統(tǒng)一的共識[10]。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)中使用的麻醉技術(shù)也在不斷進步,而麻醉技術(shù)得到進步,也被證明是有利于改善術(shù)后病患的預(yù)后,如出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和總體患者滿意度等[11]?，F(xiàn)階段,全身麻醉是臨床行TKA主要的麻醉方式,優(yōu)勢在于麻醉深度容易控制,患者配合度高。但全麻藥物的應(yīng)用也與失血量增加、術(shù)后住院時間延長、術(shù)后惡心、嘔吐及譫妄等發(fā)生率增高有關(guān)[12]。這些年來,區(qū)域聯(lián)合麻醉技術(shù)正在興起,而區(qū)域麻醉聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯被臨床認(rèn)為是可接受的替代方案。不僅是因為區(qū)域麻醉可以縮短住院時間、加速患者康復(fù),同時還能有效的改善鎮(zhèn)痛和減少失血量。此外,中國全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期管理指南(2022版)也指出,聯(lián)合神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方法更適用于臨床,是TKA術(shù)后管理的理想方案[13]。作為一種區(qū)域聯(lián)合神經(jīng)阻滯的麻醉方法,腰硬聯(lián)合麻醉指的是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+硬膜外阻滯麻醉。前者主要對脊神經(jīng)根產(chǎn)生局部麻醉效果,后者則對脊神經(jīng)根進行阻滯,及時松弛肌肉,優(yōu)勢在于麻醉效果穩(wěn)定、藥效發(fā)揮迅速,并且術(shù)后可以硬膜外自控鎮(zhèn)痛。目前,腰硬聯(lián)合麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)的主要麻醉方式之一,隨著麻醉技術(shù)的成熟,現(xiàn)也逐漸應(yīng)用于TKA。但也有研究指出,腰硬聯(lián)合麻醉穿刺難度高,存在局部出現(xiàn)血腫形成及不可逆的神經(jīng)損傷等風(fēng)險,同時也是術(shù)前持續(xù)抗凝狀態(tài)患者的禁忌證。此外,額外的有創(chuàng)操作也存在增加出血量和感染風(fēng)險[14-15]。因此,對接受TKA的患者來說,全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉,哪一種麻醉方式更適用于臨床仍存在爭議。

現(xiàn)如今,雖然TKA已被認(rèn)為是治療膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的有效手段,可以明顯改善生活質(zhì)量,但仍有大約20%患者臨床不滿意[16-17]?；颊咝g(shù)后功能的早期康復(fù)關(guān)系到手術(shù)療效及患者滿意度。顯然,術(shù)后失血量多和并發(fā)癥會直接影響患者的早期康復(fù)、住院時間及費用,而術(shù)后失血量及并發(fā)癥發(fā)生又與術(shù)中所選麻醉方式相關(guān)。因此,本研究收集2015年1月至2019年12月于河南省洛陽正骨醫(yī)院接受首次單側(cè)TKA患者病歷資料進行回顧性分析,對選用腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉兩種麻醉方式,進行TKA術(shù)后的失血量和并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)做一對比,探討各自優(yōu)缺點,為臨床提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):初次單側(cè)TKA;患者均符合臨床手術(shù)指征;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級為I～Ⅱ級;凝血功能正常,無出血傾向,無穿刺禁忌證;病歷資料完整;行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)TKA;ASA分級Ⅲ級及以上;既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;有嚴(yán)重肝、腎功能不全病史;有腦卒中病史且遺留后遺癥;麻醉藥物過敏史;正在服用抗凝藥物或凝血功能紊亂;相關(guān)臨床資料不全者。

1.2 一般資料 根據(jù)以上納排標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入4 444例TKA患者,回顧詳細病史后剔除876例,最終納入3 568例(見圖1)。按麻醉方式將患者分為兩組:腰硬聯(lián)合麻醉組966例,全身麻醉組2 602例。兩組基線資料包括性別、年齡、診斷、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、并存疾病、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、術(shù)前血細胞比容(hemoglobin,Hct)、血細胞容量(parenchymal blood volume,PBV)、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時間等,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

圖1 病例篩選流程及結(jié)果

表1 兩組基線資料比較

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均完善各項常規(guī)檢查。入室常規(guī)監(jiān)測血氣指標(biāo),并建立靜脈通道,予常規(guī)心電監(jiān)護。腰硬聯(lián)合麻醉,患者取側(cè)臥位,選擇L2～3或L3～4棘突間隙進行椎管內(nèi)穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%輕比重羅哌卡因2 mL后,硬膜外腔留置導(dǎo)管備用,術(shù)中按需追加2%利多卡因,控制利多卡因使用總量<15 mg。全身麻醉組誘導(dǎo)方法,用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨。行氣管插管和機械通氣,麻醉誘導(dǎo)成功后,同時輔助吸入12%七氟醚維持麻醉,術(shù)中酌情泵入舒芬太尼(每次5～10 μg)和氫嗎啡酮(每次0.2～1.0 mg)。兩組患者的具體藥物及參數(shù)方案術(shù)中個體化調(diào)整。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由高資歷骨科醫(yī)生主刀完成,采用膝前正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,使用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體,術(shù)中均使用止血帶至手術(shù)完成,切皮前5～10 min和術(shù)后3 h、6 h常規(guī)靜脈輸注1 g氨甲環(huán)酸,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況進行異體輸血:(1)Hb<70 g/L;(2)70 g/L

1.4 臨床資料收集 (1)患者一般基線資料,包括姓名、性別、年齡、BMI、診斷、并存疾病、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時間。(2)實驗室資料。PBV、術(shù)前Hb、術(shù)前Hct及術(shù)后第1天和第3天患者Hb、Hct,并計算出手術(shù)前后最大變化量。記錄并隨訪術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及不良反應(yīng)人數(shù),并分別計算其罹患率。(3)根據(jù)Gross方程來計算失血量(total blood loss,TBL):TBL=(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)×PBV+輸血量[19]。PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3;男性患者k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 33。

1.5 觀察指標(biāo) (1)基線指標(biāo),包括性別、年齡、BMI、診斷、并存疾病等;(2)TBL、術(shù)中失血量、引流量、異體輸血率、Hb和Hct最大變化量等,其中TBL根據(jù)Gross方程來計算,Hb和Hct最大變化量是指術(shù)前和術(shù)后72 h Hb、Hct的差值;(3)術(shù)后住院天數(shù)和圍術(shù)期并發(fā)癥;(4)術(shù)后1個月的關(guān)節(jié)活動度及住院治療費用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組失血量及相關(guān)指標(biāo) 腰硬聯(lián)合麻醉組的圍術(shù)期總失血量、血紅蛋白最大變化量及血細胞比容最大變化量分別為(743.67±546.36)mL、(27.94±17.85)g/L、(0.14±0.05)L/L,全身麻醉組分別為(800.47±564.95)mL、(29.86±17.37)g/L、(0.14±0.06)L/L,前者均低于后者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但兩組間在術(shù)中失血量、異體輸血率及引流量方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組失血量及相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)指標(biāo)及經(jīng)濟指標(biāo) 腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)后住院天數(shù)略少于全身麻醉組,兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、治療總費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動度及治療費用比較

3 討 論

隨著人口老齡化的進展,接受初次TKA患者的數(shù)量在逐漸增加,對于此類患者的圍術(shù)期管理也變得越來越重要。麻醉是關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要環(huán)節(jié),有效評估不同麻醉方式對TKA圍術(shù)期失血量和并發(fā)癥的影響至關(guān)重要。雖然加速康復(fù)外科理念在關(guān)節(jié)置換中得到普遍應(yīng)用,但術(shù)后仍有較多患者需異體輸血來矯正因手術(shù)大量失血造成的貧血狀態(tài),通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)當(dāng)前尚缺乏不同麻醉方式對于TKA圍術(shù)期失血量和并發(fā)癥影響的大樣本研究,且缺乏具體干預(yù)建議。

本研究旨在探究不同麻醉方式對初次單側(cè)TKA患者圍術(shù)期失血量及并發(fā)癥的影響。目前,全身麻醉仍是TKA患者臨床使用最多的方法[20]。其原因在于全身麻醉技術(shù)已經(jīng)非常成熟,易于操作,術(shù)中患者配合好。但全身麻醉存在局限性,如對疼痛的抑制作用不強,容易抑制呼吸、心率,影響術(shù)中血流動力,進而誘發(fā)血管疾病等[21],并且相較于局部聯(lián)合麻醉,術(shù)中全身系統(tǒng)(尤其是心肺及神經(jīng)系統(tǒng))影響大,進而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[22],加上由于藥物作用,術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀多,藥物費用高,而術(shù)后失血多、并發(fā)癥多又直接影響了患者的功能康復(fù)和住院時間。因此,在TKA的麻醉方式選擇上,臨床醫(yī)師主張采用區(qū)域聯(lián)合麻醉來改善單一麻醉的缺點。如吳文棋等[23]采用腰硬聯(lián)合麻醉,通過分組對比分析證明腰硬聯(lián)合麻醉在圍術(shù)期管理方面要優(yōu)于全身麻醉組。也有研究者持有相同觀點,認(rèn)為全身麻醉在臨床應(yīng)用中,效果和安全性對比區(qū)域麻醉并沒有明顯優(yōu)勢,且有增加術(shù)后出血量和并發(fā)癥風(fēng)險[11,14,24]。而在2013年的一項回顧性研究中,作者發(fā)現(xiàn)行全身麻醉患者術(shù)后住院康復(fù)時間更長[25],而住院康復(fù)時間與提高患者滿意度與節(jié)省經(jīng)濟費用息息相關(guān)[26]。這些與本研究結(jié)果相似。不同既往研究的是,筆者這次采用了大樣本系統(tǒng)對比全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩種方法在TKA圍術(shù)期失血量、并發(fā)癥及住院時間的差異。研究發(fā)現(xiàn)與單純?nèi)砺樽硐啾?腰硬聯(lián)合麻醉可以更有效減少圍術(shù)期失血量,并縮短術(shù)后的住院時間。原因可能是,相比全麻,腰硬聯(lián)合麻醉對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的活動影響更小。一方面腰硬聯(lián)合麻醉收縮了局部血管,減少了創(chuàng)面的滲血;另一方面,腰硬聯(lián)合麻醉在術(shù)中對患者血流動力學(xué)參數(shù)影響也更小,特別是在>50 min的手術(shù)中,腰硬聯(lián)合麻醉組患者平均動脈壓更低,減少了手術(shù)過程中的失血,從而消除了輸血的需要[27-28]。同時,本研究中腰硬聯(lián)合麻醉組患者的住院時間也更短,可能的原因是腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后可以硬膜外自控鎮(zhèn)痛,對鎮(zhèn)痛藥的需求低,能有效的進行術(shù)后疼痛管理。這與前人的研究結(jié)果一致。Singh等[29]發(fā)現(xiàn),全身麻醉組在術(shù)后前2 h鎮(zhèn)痛藥的平均需求量及整個圍術(shù)期總鎮(zhèn)痛藥消耗量要高于腰硬聯(lián)合麻醉組。而疼痛也是臨床評判患者康復(fù)出院的重要指標(biāo),所以圍術(shù)期有效的疼痛管理不僅能使患者更早的進行康復(fù)訓(xùn)練、有效的縮短患者住院康復(fù)時間,還能進一步提高患者的整體滿意度。

區(qū)域聯(lián)合麻醉技術(shù)廣泛用于各種外科手術(shù),已被證明可以緩解疼痛,降低惡心和嘔吐發(fā)生率,縮短住院時間以及減少心血管和并發(fā)癥[1,11]。本研究中腰硬聯(lián)合麻醉在出血量的控制及住院康復(fù)時間上優(yōu)于單純?nèi)砺樽斫M。但由于腰硬聯(lián)合麻醉需要較高水平專業(yè)知識,加上目前臨床TKA老年患者多伴有腰椎退化、脊柱彎曲等情況,這無疑也增加了穿刺的難度和風(fēng)險。腰硬聯(lián)合麻醉未來是否更適用于臨床,相關(guān)結(jié)論可能還需通過進一步前瞻性研究驗證。但筆者認(rèn)為,區(qū)域聯(lián)合麻醉可能是未來TKA手術(shù)麻醉方式更好的選擇。

本研究的優(yōu)勢在于:首先,樣本量比較大,且來自同一個手術(shù)中心,具有近乎相同的手術(shù)方式和圍術(shù)期管理措施。其次,結(jié)合Hb、Hct變化量、PBV、輸血量等相關(guān)指標(biāo),證實了腰硬聯(lián)合麻醉更有利于圍術(shù)期失血量的管理,在一定程度上有助于減少輸血率、糾正術(shù)后貧血狀態(tài)及加速患者術(shù)后的康復(fù)。但是,本研究仍存在以下局限性:(1)本研究作為回顧性研究,證據(jù)等級較低,隨訪時間短,存在報告偏倚的可能,未來尚需要高質(zhì)量的前瞻性研究來論證結(jié)果的可靠性;(2)與任何回顧性研究一樣,不能忽視偏倚和混雜因素的可能性;(3)本研究沒有納入凝血指標(biāo),也沒有補充隨訪分析兩種麻醉方式下患者的康復(fù)情況;(4)腰硬聯(lián)合麻醉需要高水平的專業(yè)知識和經(jīng)驗,且麻醉醫(yī)師有其各自選擇麻醉方式的指征,對本研究的結(jié)果產(chǎn)生一些偏差。

綜上所述,與單純的全麻相比,腰硬聯(lián)合麻醉有利于減少TKA患者圍術(shù)期失血量,縮短術(shù)后住院時間,可為臨床患者圍術(shù)期失血量控制及住院時間管理提供一定建議,但將來還需大樣本前瞻性的研究進一步探索證實。