胡東,束偉平,陳志軍,貢碧洲,周立建*

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南通 226001;2.丹陽(yáng)市人民醫(yī)院,南通大學(xué)附屬丹陽(yáng)醫(yī)院骨科,江蘇 鎮(zhèn)江 212300)

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面的干骺端骨折,是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占下肢骨折的1%,占所有脛骨骨折的3%～10%[1]。由高能量軸向暴露引起,脛骨側(cè)關(guān)節(jié)面破裂、分離、壓縮以及軟組織損傷均較嚴(yán)重。臨床通過(guò)軟組織保護(hù)、選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)、優(yōu)化手術(shù)方案、改進(jìn)內(nèi)置物等方式[2-3],治療效果不斷提高,但總體尚不甚理想,如軟組織問(wèn)題、骨折延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、功能受限仍較常見(jiàn)[4]。因此,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高臨床療效仍是廣大醫(yī)師的共同目標(biāo)。2018年1月至2020年12月丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科采用萬(wàn)向鎖定加壓接骨板(variable angle locking compression plate,VA-LCP)作為Rüedi Ⅲ型骨折固定脛骨遠(yuǎn)端的主鋼板,對(duì)比傳統(tǒng)鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP),現(xiàn)就二者的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)成人新鮮閉合性Pilon骨折;(2)骨折分型為Rüedi Ⅲ型;(3)無(wú)明顯神經(jīng)、血管損傷;(4)無(wú)手術(shù)禁忌,均采用手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開(kāi)放性Pilon骨折;(2)合并血管神經(jīng)損傷;(3)既往踝關(guān)節(jié)損傷或畸形;(4)合并其他部位損傷的多發(fā)傷等。

本研究共48例Rüedi Ⅲ型閉合性Pilon骨折患者。VA-LCP內(nèi)固定術(shù)17例(研究組),男11例,女6例;年齡31～62歲,平均(46.3±6.7)歲。傳統(tǒng)LCP內(nèi)固定術(shù)31例(對(duì)照組),男22例,女9例;年齡36～67歲,平均(48.7±7.6)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院行患肢跟骨牽引,牽引重量4～5 kg,牽引過(guò)程中行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及下肢肌肉等張舒縮運(yùn)動(dòng)。局部冷敷、消腫、止痛等處理,出現(xiàn)張力性水皰時(shí)給予表皮保護(hù)。無(wú)抗凝禁忌給予皮下注射低分子肝素鈉抗凝。完善常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn)、檢查。待腫脹緩解,局部皮膚出現(xiàn)褶皺后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采取腰、骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜下復(fù)合麻醉。手術(shù)體位及入路根據(jù)骨折復(fù)位固定需要來(lái)確定。一般選擇踝前正中為主切口、切開(kāi)皮膚后雙間隙進(jìn)入,即趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)和脛前肌內(nèi)側(cè)兩個(gè)間隙,神經(jīng)血管位于中間束,牽拉時(shí)予以保護(hù)。主鋼板選擇前外側(cè)居多,后踝根據(jù)情況輔以阻擋鋼板,內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)柱缺乏可靠骨支撐時(shí)選擇鋼板,否則可予螺釘輔助固定。關(guān)節(jié)面下采用“局部自體骨搬移技術(shù)”,即在踝上約3 cm水平使用骨刀將干骺端整體向遠(yuǎn)端推移打壓,再在空缺處植入骨填充材料。涉及外踝或腓骨遠(yuǎn)段骨折時(shí)取腓骨后緣切口,沿腓骨后緣進(jìn)入暴露腓骨下段,復(fù)位固定,沿腓骨短肌下分離,利用腓骨短肌與后踝間隙探查或復(fù)位固定后踝。

1.3 術(shù)后處理 (1)功能訓(xùn)練:行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng),麻醉消除后行主動(dòng)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng);(2)鎮(zhèn)痛:口服塞來(lái)昔布,疼痛數(shù)字評(píng)分(numerical rating scale,NRS)≥5分時(shí)臨時(shí)靜脈使用帕瑞昔布;(3)抗凝:術(shù)后12 h無(wú)抗凝禁忌即給予低分子肝素鈣 5 000 U皮下注射,每日1次;(4)負(fù)重:一般1.5個(gè)月開(kāi)始扶拐活動(dòng),根據(jù)骨折愈合情況逐步棄拐。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評(píng)定 記錄術(shù)前、術(shù)后住院天數(shù),手術(shù)時(shí)間,神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織損傷,切口愈合、骨折愈合、Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)分。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線,末次隨訪采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)分對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

48例均完成隨訪,隨訪時(shí)間12～18個(gè)月,平均(15.2±4.4)個(gè)月。兩組術(shù)前、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS功能評(píng)分,研究組70～95分,平均(85.4±11.3)分,其中優(yōu)11例,良4例,可2例,優(yōu)良率為88.2%;踝關(guān)節(jié)跖屈36 °～51 °,平均(40.3±7.5)°,背伸16 °～25 °,平均(20.7±3.6)°。對(duì)照組56～94分,平均(81.2±14.6)分,其中優(yōu)18例,良8例,可5例,優(yōu)良率為83.9%;踝關(guān)節(jié)跖屈32 °～50 °,平均(37.4±8.5)°,背伸13 °～22 °,平均(18.1±3.6)°。兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。研究組患者有1例切口紅腫,換藥后順利愈合;對(duì)照組并發(fā)癥6例,其中5例切口乙級(jí)愈合,1例切口感染;1例合并神經(jīng)癥狀,4例合并肌腱激惹。研究組軟組織并發(fā)癥少于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例一為46歲男性患者,高處跌落傷致左側(cè)Pilon骨折,Rüedi Ⅲ型,腓骨下段骨折伴距腓前韌帶斷裂。手術(shù)采用前后聯(lián)合入路,前路單切口雙間隙下前外側(cè)VA-LCP固定、內(nèi)側(cè)重建板支撐;后外側(cè)入路重建板固定腓骨,1/3管型鋼板固定后踝,帶線鉚釘修復(fù)距腓前韌帶,術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～3)。典型病例二為52歲男性患者,高處跌落傷致左側(cè)Pilon骨折,Rüedi Ⅲ型。手術(shù)采用聯(lián)合入路,前路單切口雙間隙前外側(cè)LCP固定脛骨遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)中空釘固定;后外側(cè)入路1/3管型鋼板固定,外踝1/3管型鋼板固定,術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖4～6)。

圖1 術(shù)前X線片及CT示脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎

圖2 術(shù)后X線片及CT示脛腓骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)位、對(duì)線好,關(guān)節(jié)面平整

圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折基本愈合,關(guān)節(jié)面維持良好

圖4 術(shù)前X線片及CT示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面壓縮塌陷

圖5 術(shù)后X線片示骨折對(duì)位、對(duì)線好,關(guān)節(jié)面復(fù)位良好

3 討 論

Pilon骨折一般由高能量軸向暴力所致,骨與軟組織損傷均較嚴(yán)重[5],并發(fā)感染、肌腱神經(jīng)血管損傷、骨不連、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[6],其中Gustilo Ⅲ型Pilon骨折并發(fā)癥較閉合性骨折更常見(jiàn)[7-8],當(dāng)合并有糖尿病時(shí)并發(fā)癥是無(wú)糖尿病患者的3.6倍[9-10],總體治療效果不甚理想。因此,圍術(shù)期對(duì)軟組織管理、基礎(chǔ)疾病控制、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)設(shè)計(jì)、內(nèi)固定材料選擇及手術(shù)操作等方面都很重要。

Pilon骨折的治療在手術(shù)設(shè)計(jì)與骨折復(fù)位順序上仍遵循Rüedi四原則,即重建腓骨、重建關(guān)節(jié)面、支撐植骨及穩(wěn)定的鋼板固定。一般通過(guò)解剖復(fù)位、固定腓骨或外踝可以確保消除短縮和旋轉(zhuǎn),并為脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位提供了參考。但腓骨長(zhǎng)度的重建并不總是Pilon骨折手術(shù)的第一步[11]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)塌陷、脛骨短縮的病例中,脛骨側(cè)發(fā)生骨不連概率較高,并有少數(shù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形[12]。研究中作者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)1例為Gustilo Ⅲ a型Pilon骨折患者,內(nèi)側(cè)軟組織廣泛損傷,清創(chuàng)克氏針固定。二期行腓骨及脛骨前外側(cè)鋼板固定,而內(nèi)側(cè)軟組織條件不良克氏針未作調(diào)整。隨訪1年,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱骨愈合不良伴輕度踝內(nèi)翻,給予植骨治療后愈合。Hong等[13]研究同樣也發(fā)現(xiàn)腓骨固定不會(huì)減少畸形愈合、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥,特別是在非旋轉(zhuǎn)性Pilon骨折中,對(duì)比腓骨固定與不固定,最后結(jié)果沒(méi)有差異[14]。因此,當(dāng)脛骨遠(yuǎn)端壓縮難以恢復(fù)或內(nèi)側(cè)柱無(wú)有效支撐時(shí),單純腓骨復(fù)位固定容易導(dǎo)致脛骨骨不連或畸形愈合。這種情況可先處理脛骨遠(yuǎn)端,而腓骨可視情況短縮或不固定。

在手術(shù)入路選擇上以前方居多,前路并發(fā)癥較其他入路發(fā)生率低,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)好[15-17]。筆者較多選擇前正中切口,在該切口下從趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)和脛前肌內(nèi)側(cè)兩個(gè)間隙獲得從Tilaux骨塊至內(nèi)踝的良好視野,其中腓深、腓淺神經(jīng)及脛前動(dòng)脈位于中間,一般不易損傷。外側(cè)選擇腓骨后緣切口,該切口既能完成腓骨復(fù)位固定,同時(shí)可以對(duì)后踝起到探查和輔助復(fù)位作用[18]。沿腓骨后緣切開(kāi),向前方剝離顯露腓骨,完成外踝或腓骨下段骨折復(fù)位固定,然后沿腓骨短肌與腓骨后緣間隙骨膜下分離進(jìn)入踝后間隙,鈍性分離暴露后踝,插入霍夫曼拉鉤可以獲得很好的視野。

內(nèi)固定材料革新對(duì)手術(shù)提升起到一定作用,給臨床提供更多的選擇,但是否能獲得所期望的結(jié)果需要實(shí)踐證實(shí)。VA-LCP系統(tǒng)理論上講可能存在一定優(yōu)點(diǎn):提供帶角穩(wěn)定和螺釘±15 °錐形可變,便于手術(shù)操作;遠(yuǎn)端2.7 mm鎖釘置入對(duì)復(fù)位后骨塊影響小;鋼板切跡低、預(yù)塑性好,可以降低內(nèi)植物對(duì)肌腱、神經(jīng)激惹。這些優(yōu)點(diǎn)在實(shí)際操作中可得到體現(xiàn),關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位與有效固定是Pilon骨折手術(shù)關(guān)鍵之一,手術(shù)應(yīng)盡量避免反復(fù)調(diào)整鋼板螺釘,以減少?gòu)?fù)位丟失。VA-LCP系統(tǒng)可以通過(guò)螺釘方向的調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)鋼板位置的欠缺,即僅調(diào)整萬(wàn)向螺釘置入角度,可使遠(yuǎn)排螺釘盡可能貼近關(guān)節(jié)面、骨干部螺釘盡量居中,最終獲得良好的固定效果。而傳統(tǒng)LCP的螺釘為單一方向,為達(dá)到良好的置釘往往需要多次調(diào)整鋼板位置,這樣反復(fù)調(diào)整容易造成復(fù)位再丟失。特別是在兼顧鋼板兩端都能達(dá)到良好位置時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)蹺蹺板效應(yīng),導(dǎo)致鋼板遠(yuǎn)端與踝部貼服不佳,這是傳統(tǒng)LCP固定后容易出現(xiàn)踝部軟組織影響的主要因素之一。對(duì)比兩組病例的軟組織并發(fā)癥,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,VA-LCP可以降低對(duì)踝部神經(jīng)、肌腱等軟組織的影響。通過(guò)兩組手術(shù)病例的術(shù)后Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)和末次AOFAS踝與后足評(píng)分比較,發(fā)現(xiàn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即臨床上兩種鋼板對(duì)Pilon骨折固定效果相仿。有研究表明良好的復(fù)位與踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能呈顯著正相關(guān)[19],因此筆者優(yōu)先關(guān)注骨折復(fù)位質(zhì)量,而合適的內(nèi)固定材料只是錦上添花。取內(nèi)固定時(shí)研究組有3例50歲以下病例發(fā)生遠(yuǎn)端螺釘斷釘,提示遠(yuǎn)端2.7 mm鎖釘支撐力量不足,因此在選擇該鋼板時(shí)需要格外重視關(guān)節(jié)面下骨性支撐?？删嚯x關(guān)節(jié)面3.0 cm左右將干骺端松質(zhì)骨向遠(yuǎn)端撬撥,然后在近段骨缺損部位植入骨填充材料,以獲得關(guān)節(jié)面下良好支撐和應(yīng)力分散[20],減少?gòu)?fù)位丟失促進(jìn)骨愈合。

綜上所述,兩種加壓鎖定鋼板在治療Rüedi Ⅲ型Pilon骨折時(shí),均能獲得較好地臨床療效,同時(shí)也各有特點(diǎn),因此在選擇鋼板時(shí)宜根據(jù)兩種鎖定鋼板的特點(diǎn)和骨折具體情況決定。如遇踝部骨折嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面粉碎伴較多Die-punch骨塊、軟組織條件不良時(shí),可以優(yōu)選VA-LCP,有利于關(guān)節(jié)面骨塊把持、減少鋼板反復(fù)調(diào)整、降低鋼板對(duì)踝部軟組織激惹等。對(duì)于年輕患者,特別是運(yùn)動(dòng)量大時(shí),如果選擇VA-LCP需要重視關(guān)節(jié)面下骨組織支撐,如關(guān)節(jié)面下支撐不良或過(guò)早負(fù)重易增加遠(yuǎn)端鎖釘斷裂風(fēng)險(xiǎn)。