陳俊,王強(qiáng),繆逸鳴,蔣曉偉,沈影超,江文濤

[常熟市中醫(yī)院(常熟市新區(qū)醫(yī)院)骨科,江蘇 常熟 215500]

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)多由骨質(zhì)疏松或輕微外力等造成,好發(fā)于老年人群,臨床表現(xiàn)為腰背部慢性疼痛及后凸畸形等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。目前臨床主要采用手術(shù)或非手術(shù)治療OVCF,非手術(shù)治療周期長,疾病遠(yuǎn)期預(yù)后較差[4-5],手術(shù)治療起效較快。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)為臨床治療OVCF常用術(shù)式之一,可有效恢復(fù)椎體高度,同時(shí)防止椎體進(jìn)一步塌陷,但該術(shù)式仍存在骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。“蛋殼”技術(shù)在PKP治療中的應(yīng)用符合骨水泥流體力學(xué)特點(diǎn),可保持椎體高度,降低滲漏發(fā)生率[8]。本研究選取2021年4月至2022年4月常熟市中醫(yī)院收治的80例OVCF患者,擬從椎體功能、疼痛及并發(fā)癥等方面探究“蛋殼”技術(shù)的PKP治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)經(jīng)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段OVCF;(3)具備PKP手術(shù)指征;(4)骨密度T值≤-2.5 SD。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并骨髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病;(2)凝血功能障礙;(3)病理性椎體骨折;(4)存在急慢性感染;(5)合并椎管壓迫癥狀;(6)嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)者;(7)既往脊柱創(chuàng)傷、手術(shù)史。本研究患者均簽署知情同意書。

本研究共納入OVCF患者80例,根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和對(duì)照組。研究組46例,男27例,女19例;年齡56～79歲,平均(67.86±5.04)歲;骨折至手術(shù)用時(shí)2～6 d,平均(4.32±0.78)d;骨折部位:胸椎17例,腰椎29例。對(duì)照組34例,男19例,女15例;年齡57～78歲,平均(67.03±5.17)歲;骨折至手術(shù)用時(shí)2～7 d,平均(4.41±0.82)d;骨折部位:胸椎12例,腰椎22例。兩組性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、骨折部位等基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)PKP治療,指導(dǎo)患者取俯臥位,全麻,常規(guī)消毒、鋪巾。于C型臂X線機(jī)透視下定位骨折椎體,標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn),做長約0.5 cm手術(shù)切口,透視下穿刺至適宜位置,更換工作套管、取出導(dǎo)針,隨后進(jìn)行攻絲擴(kuò)孔。將球囊管置入椎體前緣約3/4處,球囊擴(kuò)張,置入約2.0 mL造影劑,確保壓力低于200 mm Hg。待椎體高度復(fù)位滿意后拔出球囊,于X線透視下向椎體內(nèi)注入約6.0 mL的骨水泥,凝固后退出針芯,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 研究組 采用“蛋殼”技術(shù)的PKP治療,患者手術(shù)臥位、麻醉方式、手術(shù)操作等與對(duì)照組相同。椎體高度恢復(fù)后拔出球囊,然后采用“蛋殼”技術(shù)進(jìn)行骨水泥灌注。第1次調(diào)配2推桿骨水泥,在骨水泥處于團(tuán)狀期早期或拉絲期后期時(shí),經(jīng)兩側(cè)椎弓根注入小劑量骨水泥。采用數(shù)字技術(shù)指導(dǎo)骨水泥注入量,借助32排CT機(jī)連續(xù)掃描腰胸椎,獲得目標(biāo)椎體3D圖像,采用體積測(cè)量功能得出個(gè)性化骨水泥注入量。再次置入擴(kuò)張球囊,置入約2.0 mL造影劑,確保壓力<200 mm Hg,透視下見骨水泥形成相對(duì)較薄的“蛋殼”結(jié)構(gòu);第2次調(diào)配骨水泥,在骨水泥處于拉絲期時(shí)將其推入椎體,透視下見骨水泥充滿椎體即停止注入,椎體內(nèi)可見毛刺狀骨水泥團(tuán)塊,凝固后退出針芯,完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)情況,包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨水泥灌注量。(2)比較兩組疼痛情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)估疼痛情況,該量表分值范圍0～10分,0分表示無痛,10分表示劇痛[10]。(3)比較兩組傷椎Cobb角、傷椎前緣百分比。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線,計(jì)算傷椎前緣百分比,測(cè)量傷椎Cobb角,以評(píng)估脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況。(4)比較兩組Oswestr功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用ODI量表評(píng)估患者椎體功能,該量表包括10個(gè)問題,每個(gè)問題賦0～5分,總分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù))×100%,得分越高提示功能障礙越嚴(yán)重[11]。(5)比較兩組并發(fā)癥情況,包括感染、下肢麻木、滲漏等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～18個(gè)月,平均隨訪時(shí)間(14.35±1.25)個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 疼痛情況 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d的VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后14 d兩組VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組疼痛情況比較分)

2.3 傷椎Cobb角、傷椎前緣百分比 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月傷椎Cobb角、傷椎前緣百分比相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12個(gè)月兩組傷椎Cobb角、傷椎前緣百分比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3～4)。

表3 兩組傷椎Cobb角比較

表4 兩組傷椎前緣百分比比較

2.4 ODI指數(shù) 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12個(gè)月兩組ODI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表5)。

表5 兩組ODI指數(shù)比較

2.5 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥的發(fā)生率(4.35%)與對(duì)照組(23.53%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表6)。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 典型病例 69歲女性患者,因“摔傷腰背部疼痛、活動(dòng)受限2 d”入院,癥狀為腰背部疼痛,坐起及翻身時(shí)較明顯,診斷為T12OVCF。入院行“蛋殼”技術(shù)的PKP治療,術(shù)中骨水泥形成較薄的“蛋殼”結(jié)構(gòu),椎體內(nèi)骨水泥充分彌散,術(shù)后骨折愈合良好,疼痛緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片示T12 OVCF

圖2 術(shù)前MRI示T12 椎體骨髓水腫,T12 OVCF

圖3 術(shù)后2 d胸椎正側(cè)位X線片示骨水泥彌散良好

圖4 術(shù)后1個(gè)月X線片示骨水泥彌散良好,椎體高度良好

3 討 論

骨質(zhì)疏松是OVCF主要病理基礎(chǔ),腰背部應(yīng)力負(fù)荷集中,較輕外力作用下即可引起椎體壓縮性骨折,不但影響患者骨折部位功能,同時(shí)給患者帶來嚴(yán)重疼痛等不適[12-13]。臨床可采用保守治療方法,口服塞來昔布等止痛藥物,患者佩戴護(hù)具等,雖具有一定效果,但治療周期較長,加上機(jī)體制動(dòng)后鈣流失速度增加,可引起骨質(zhì)疏松進(jìn)行性加重,影響疾病預(yù)后。

PKP為臨床治療OVCF常用術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、操作簡便、止痛效果佳等優(yōu)勢(shì),通過經(jīng)皮穿刺向機(jī)體內(nèi)注入骨水泥,將骨水泥推注至椎體預(yù)設(shè)位置,以促進(jìn)骨折的椎體形態(tài)修復(fù),增強(qiáng)椎體強(qiáng)度,從而實(shí)現(xiàn)成形治療,術(shù)后早期患者即可下地自由活動(dòng)[14-15]。但若骨水泥太過黏稠,無法充分灌注椎體,引起宿主骨榫卯結(jié)合不足,甚至發(fā)生骨水泥團(tuán)塊移位;若骨水泥較稀薄,注入椎體后擴(kuò)散速度快,易沿縫隙或血管管道滲漏。隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展,優(yōu)化球囊成形的“蛋殼”技術(shù)在側(cè)彎后凸畸形、脊柱骨折等手術(shù)中得到應(yīng)用[16]。本研究嘗試將“蛋殼”技術(shù)應(yīng)用于PKP治療中,發(fā)現(xiàn)術(shù)后14 d研究組VAS評(píng)分較對(duì)照組低,其原因可能是骨水泥灌注入椎體后能填充骨缺損,有效恢復(fù)椎體高度,同時(shí)“蛋殼”技術(shù)能減少應(yīng)力集中,進(jìn)而緩解疼痛癥狀。術(shù)后12個(gè)月,研究組傷椎Cobb角較對(duì)照組低,傷椎前緣百分比較對(duì)照組高,主要是因?yàn)镻KP治療過程中首次球囊撐開后,經(jīng)椎弓根注入小劑量骨水泥,骨水泥處于團(tuán)狀期早期或拉絲期后期,球囊再次撐開時(shí),骨水泥向四周擠壓,可形成較薄的骨水泥“蛋殼”,球囊撤出后,蛋殼仍能維持椎體高度。與常規(guī)PKP相比,能防止椎體高度丟失,穩(wěn)定脊柱和維持椎體高度,顯著改善OVCF患者椎體功能。

既往研究顯示,PKP術(shù)中大劑量應(yīng)用骨水泥具有較高滲漏風(fēng)險(xiǎn),可能損傷傷椎周圍椎體,甚至造成手術(shù)療效降低[17-18]。因此,如何規(guī)避PKP術(shù)中骨水泥滲漏成為臨床亟需解決問題。作者將“蛋殼”技術(shù)應(yīng)用于PKP中,發(fā)現(xiàn)OVCF患者滲漏、下肢麻木等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。究其原因,“蛋殼”技術(shù)在PKP治療中球囊二次撐開時(shí)機(jī)至關(guān)重要,若撐開時(shí)骨水泥太黏稠,無法進(jìn)入骨折線及骨小梁縫隙中,不能形成良好的蛋殼結(jié)構(gòu);若撐開時(shí)骨水泥太稀薄,則可能沿骨折線或血管發(fā)生滲漏。本研究在骨水泥處于拉絲期后期、團(tuán)狀期早期進(jìn)行二次撐開,既能夠堅(jiān)固椎體防止復(fù)位丟失,還可防止骨水泥滲漏,有助于提高手術(shù)療效[19-20]。此外,本研究亦存在不足之處,為控制混雜因素對(duì)研究的干擾,研究對(duì)象僅納入單椎體骨折患者,對(duì)于“蛋殼”技術(shù)的PKP治療方案在多椎體骨折患者中的應(yīng)用效果將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述,“蛋殼”技術(shù)的PKP治療方案可改善OVCF患者椎體功能,緩解患者疼痛,減少并發(fā)癥,值得臨床推廣應(yīng)用。