吳林波,張欣,王曉帥,楊森,崔宏剛,李亦丞,趙旭軍*

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院骨科,河南 鄭州 450000;2.鄭州市第十人民醫(yī)院骨科,河南 鄭州 450000;3.莎車縣人民醫(yī)院骨科,新疆 喀什 844000)

肩關(guān)節(jié)脫位的人群發(fā)病率高達(dá)2%[1],其中95%為前向脫位[2]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí),肱骨頭與關(guān)節(jié)盂發(fā)生碰撞,造成關(guān)節(jié)盂側(cè)骨性或非骨性Bankart損傷或合并肱骨頭后方Hill-Sachs損傷。據(jù)報(bào)道,Bankart損傷在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中的發(fā)生率為53%～100%[3],而Hill-Sachs損傷也高達(dá)90%[4]。

目前,關(guān)節(jié)鏡下使用縫合錨釘修復(fù)Bankart損傷已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)[5-6],但Remplissage術(shù)式治療Hill-Sachs損傷依然存有較大爭(zhēng)議,主要問題在于:(1)是否所有的Hill-Sachs損傷均需進(jìn)行Remplissage術(shù);(2)岡下肌肌腱填塞Hill-Sachs損傷是否會(huì)破壞肩關(guān)節(jié)力偶平衡,從而限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,尤其是外旋功能。(3)Remplissage術(shù)是否是能夠降低肩脫位復(fù)發(fā)率。本研究對(duì)31例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者進(jìn)行回顧性分析,評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)聯(lián)合Bankart修復(fù)術(shù)治療Hill-Sachs與Bankart損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)脫位次數(shù)≥3次;(2)CT三維重建可見關(guān)節(jié)盂前下緣骨缺損(缺損面積<25%),同時(shí)合并肱骨頭后方骨缺損;(3)術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肱骨近端或大結(jié)節(jié)撕脫骨折,肩胛頸骨折;(2)肩袖損傷;(3)多發(fā)性關(guān)節(jié)囊松弛癥,癲癇及其他心理疾病。

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選鄭州市第七人民醫(yī)院2015年3月至2018年3月因肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)治療的31例患者,其中男24例,女7例;年齡19～44歲,平均(26.9±6.3)歲;左肩11例,右肩20例;運(yùn)動(dòng)傷23例,交通事故傷6例,其他傷2例;脫位次數(shù)3～8次,平均(5.1±1.6)次;末次脫位至手術(shù)時(shí)間2～13 d,平均(4.3±2.7)d。美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(18.0±2.7)分,美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form,ASES)(64.8±4.1)分。前屈上舉角度(168.8±4.7)°,外展外旋角度(80.3±5.3)°。術(shù)前Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷31例(100%);關(guān)節(jié)盂唇從前到后的損傷(superior labrum anterior and posterior,SLAP)損傷8例(25.8%)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查 所有患者均采用氣管插管全身麻醉,術(shù)中患者收縮壓維持在90～100 mm Hg,平均動(dòng)脈壓保持在60 mm Hg以上?；颊呓?cè)臥位,肩關(guān)節(jié)外展60 °,患肢持續(xù)縱向牽引,重量4～5 kg。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡灌注泵以70 mm Hg的灌注壓進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌注。常規(guī)后入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡,監(jiān)視下建立前入路和前上外側(cè)入路。依次觀察關(guān)節(jié)盂前緣和前下緣以及肱骨頭后方,進(jìn)一步明確Bankart損傷與Hill-Sachs損傷,同時(shí)探查是否存在SLAP損傷、Kim損傷等,并同時(shí)處理以上損傷。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù) 經(jīng)前上外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡,后入路進(jìn)入刮勺,直視下刮除Hill-Sachs損傷處的纖維瘢痕組織,使骨床新鮮化。利用后入路與外側(cè)入路清理肩峰下滑囊和纖維脂肪組織,觀察岡下肌肌腱。經(jīng)皮將2枚穿刺針穿過岡下肌肌腱,并與Hill-Sachs損傷處成30 °～45 °夾角。與穿刺針平行放置7 mm套管,置入2枚縫線錨釘,1枚位于Hill-Sachs損傷骨床的頂端,另1枚位于底部。用理線鉗將錨釘尾線從肩峰下理出,此時(shí)有8根尾線,將來自不同錨釘?shù)奈簿€進(jìn)行兩兩打結(jié),同時(shí)預(yù)留4根尾線暫不打結(jié)。若此時(shí)打結(jié)固定,將嚴(yán)重影響B(tài)ankart修復(fù)時(shí)關(guān)節(jié)鏡視野。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù) 經(jīng)后入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡,直視下清理滑膜組織,用鏟刀充分松解關(guān)節(jié)盂前緣與前下緣瘢痕黏連的關(guān)節(jié)囊和盂唇,對(duì)關(guān)節(jié)囊、盂唇及關(guān)節(jié)盂緣進(jìn)行新鮮化處理,同時(shí)標(biāo)記置入縫合錨釘?shù)奈恢谩７胖? mm套管,在關(guān)節(jié)盂5點(diǎn)半、4點(diǎn)、3點(diǎn)半以及2點(diǎn)半的位置依次置入4枚縫合錨釘。用縫合鉤縫合新鮮化的關(guān)節(jié)囊與盂唇,打結(jié)固定,此時(shí)可見肩關(guān)節(jié)前下方關(guān)節(jié)囊明顯收緊。最后,將之前修復(fù)Hill-Sachs損傷處預(yù)留的錨釘尾線進(jìn)行打結(jié)固定?？p合鉤縫合關(guān)節(jié)囊時(shí),縫合位點(diǎn)應(yīng)盡可能的低且縫合組織應(yīng)盡可能的多,這樣能夠顯著收緊松垮的關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后康復(fù)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后患者佩帶頸肩懸吊支具8～12周。術(shù)后立即冰敷患肩,術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳和肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2～6周開始進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),除外旋外逐步增加患肩各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)度。術(shù)后6～8周允許進(jìn)行外展、外旋位活動(dòng),肩部肌肉逐步由等長(zhǎng)訓(xùn)練過度到抗重力訓(xùn)練。術(shù)后8～12周肩部肌肉逐步由抗重力訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)榭棺栌?xùn)練,同時(shí)加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6個(gè)月即可參與非對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)。

通過UCLA、ASES評(píng)分以及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平對(duì)術(shù)前與末次隨訪進(jìn)行主觀評(píng)估,通過患肩前屈上舉角度與外展外旋角度進(jìn)行客觀評(píng)分,綜合評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

本研究31例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間14～27個(gè)月,平均(17.1±4.1)個(gè)月。隨訪期間再脫位2例(6.5%),其中半脫位1例,完全脫位1例。末次隨訪結(jié)果:25例(80.6%)可從事脫位前的體育運(yùn)動(dòng)(如打籃球、羽毛球等),4例(12.9%)能夠參與低強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)(如打乒乓球),2例(6.5%)無法參加體育運(yùn)動(dòng)。主觀指標(biāo):末次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分(30.1±2.1)分,ASES評(píng)分(87.1±4.0)分,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。客觀指標(biāo):前屈上舉角度(170.0±4.9)°,外展外旋角度(77.0±4.4)°,與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2例術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓形成,口服利伐沙班片,1次/d,1次10 mg,規(guī)律用藥2周后復(fù)查下肢靜脈B超未發(fā)現(xiàn)血栓。5例術(shù)后出現(xiàn)前臂、手掌和手背麻木,肌電圖正常,觀察3～5 d后上述癥狀消失,考慮術(shù)中持續(xù)牽引所致。

典型病例為一27歲男性患者,“運(yùn)動(dòng)致左肩關(guān)節(jié)脫位伴活動(dòng)受限1 d”入院。既往體健,查體:方肩畸形,大結(jié)節(jié)前方、喙凸區(qū)域以及肱骨頭后方疼痛,左肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸活動(dòng)受限。術(shù)前CT三維重建可見Bankart和Hill-Sachs損傷。診斷:左肩關(guān)節(jié)脫位合并Bankart和Hill-Sachs損傷。擇期在全麻下行肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下Bankart和Hill-Sachs損傷修復(fù)術(shù),術(shù)后肩關(guān)節(jié)位置正常,縫合錨釘位置準(zhǔn)確。術(shù)后佩戴支具,指導(dǎo)患者手、腕和肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng);1個(gè)月后指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收及鐘擺功能訓(xùn)練;2個(gè)月后棄支具,增加肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前CT三維重建示肱骨頭后方與關(guān)節(jié)盂前下方骨缺損

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見Hill-Sachs損傷,使用2枚縫合錨釘修復(fù)

圖3 關(guān)節(jié)鏡下見Bankart損傷,使用3枚縫合錨釘修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊和盂唇

圖4 術(shù)后2 d X線片示肩關(guān)節(jié)位置正常,縫合錨釘位置準(zhǔn)確

3 討 論

3.1 Remplissage術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 2008年,Purchase首次提出Remplissage術(shù)修復(fù)Hill-Sachs損傷[7]。該術(shù)式是將后關(guān)節(jié)囊-肌腱復(fù)合體連同岡下肌肌腱填塞固定于Hill-Sachs損傷區(qū)域,從而限制肱骨頭前移以及盂肱關(guān)節(jié)的咬合。然而,有學(xué)者針對(duì)是否所有的Hill-Sachs損傷均需進(jìn)行Remplissage術(shù)提出質(zhì)疑[8-10]。更有報(bào)道顯示,Remplissage術(shù)將縮短岡下肌力臂,進(jìn)而限制肩關(guān)節(jié)外旋功能[11]。由此可見,明確Remplissage術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證對(duì)Hill-Sachs損傷修復(fù)至關(guān)重要。

Burkhart等[12]在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn),當(dāng)患肩外展外旋90 °時(shí),從肩關(guān)節(jié)后方提供一個(gè)前向作用力,肱骨頭發(fā)生前移并脫位,同時(shí)其后方與關(guān)節(jié)盂前下緣發(fā)生咬合,此時(shí)應(yīng)進(jìn)行Remplissage術(shù)。但Gulati等[13]認(rèn)為,由于肩關(guān)節(jié)脫位造成關(guān)節(jié)盂緣的損傷,而該損傷有助于肱骨頭前脫位,這種情況不符合正常肩關(guān)節(jié)解剖,而且還將擴(kuò)大Remplissage術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。Di等[14]提出on-track/off-track理論,同時(shí)將Hill-Sachs損傷與咬合和非咬合加以聯(lián)系。他們認(rèn)為,在肩關(guān)節(jié)外展外旋活動(dòng)過程中,關(guān)節(jié)盂與肱骨頭接觸面形成肩胛盂軌跡,即glenoid track。若肱骨頭后方骨缺損的內(nèi)側(cè)緣未及glenoid track內(nèi)側(cè)緣,即為on-track,此時(shí)glenoid track區(qū)域?yàn)榧珀P(guān)節(jié)提供了骨性支撐,反之則為off-track。筆者贊成該理論并且認(rèn)為:(1)on-track/off-track有助于術(shù)前通過CT三維重建評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)的骨缺損程度以及二者之間的咬合關(guān)系,而鏡下確診理論存在關(guān)節(jié)鏡視野的局限性以及病理性解剖和前向作用力的人為因素等。(2)根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,雖然部分Hill-Sachs損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨剝脫,但軟骨下骨只是輕度的骨床下陷(深度<3 mm)且損傷面積較小,對(duì)于此類on-track損傷無需進(jìn)行Remplissage術(shù)。而off-track型損傷大多可見肱骨頭軟骨下骨嚴(yán)重塌陷,損傷面積較廣,深度較大(≥3 mm),因此需進(jìn)行Remplissage術(shù)[15]。(3)結(jié)合on-track/off-track理論,精確測(cè)量關(guān)節(jié)盂glenoid track與Hill-Sachs損傷處骨缺損最大橫徑,評(píng)估損傷類型,術(shù)前即可制定手術(shù)方案。

3.2 Remplissage術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)外旋功能及體育運(yùn)動(dòng)的影響 Remplissage術(shù)通過兩方面來提供肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。一方面,由于岡下肌肌腱填塞Hill-Sachs損傷造成后關(guān)節(jié)囊內(nèi)移,同時(shí)將骨折床轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)外的損傷,避免Hill-Sachs損傷與關(guān)節(jié)盂緣的咬合關(guān)系;另一方面,重新縫合固定的岡下肌肌腱提供了限制肱骨頭前向位移的作用力,同時(shí)減輕了Bankart區(qū)域的壓力負(fù)荷[16]。然而,由于Remplissage術(shù)非解剖性的后關(guān)節(jié)囊重建使許多學(xué)者開始關(guān)注術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及重返體育運(yùn)動(dòng)的能力。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示,Remplissage術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展90 °時(shí),外旋角度欠缺1.9 °～8.0 °[4,17-19]。一項(xiàng)生物力學(xué)研究同樣發(fā)現(xiàn)高達(dá)11.7 °的外旋角缺失[20]。本研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋角相比,末次隨訪時(shí)外旋角度減少3.3 °。由于這些患者在術(shù)后日常生活或體育活動(dòng)中并未受到明顯的外旋限制,因此這一發(fā)現(xiàn)既無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也無臨床意義。此外,在隨訪期間80.6%的患者能夠恢復(fù)脫位前的體育項(xiàng)目,甚至可以從事不同程度的過肩運(yùn)動(dòng),12.9%的患者可以參與低強(qiáng)度的、非過肩性的運(yùn)動(dòng)。但仍有6.5%的患者無法參與體育運(yùn)動(dòng),其中1例為再次脫位后行切開Latarjet手術(shù),這些患者均因心理因素不愿再次重返體育運(yùn)動(dòng)。以上結(jié)果再次證實(shí)有關(guān)肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)重新構(gòu)建功能性匹配的觀點(diǎn)[4]。

3.3 治療后肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)發(fā)率 盡管目前對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)病機(jī)制有力深刻的認(rèn)識(shí),治療方式也不斷提高,治療效果也得到認(rèn)可,但文獻(xiàn)報(bào)道顯示,術(shù)后再脫位率仍高達(dá)3%～25%[21]。本研究的復(fù)發(fā)率為6.5%,其中1例半脫位,因關(guān)節(jié)盂前緣錨釘位置不夠低且縫合的關(guān)節(jié)囊和盂唇組織量偏少所致;1例全脫位則由車禍外傷所致,再次評(píng)估CT三維重建發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)盂骨缺損>25%,故行切開Latarjet手術(shù)。Boileau等[4]報(bào)道的復(fù)發(fā)率低至2%,但他們的研究剔除了關(guān)節(jié)盂骨缺損的患者,然而,盂肱關(guān)節(jié)骨缺損是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的關(guān)鍵因素。除此之外,患者的年齡以及初次脫位的年齡、脫位的次數(shù)、引發(fā)脫位的運(yùn)動(dòng)模式及關(guān)節(jié)松弛程度等術(shù)前均需考量,有助于制定手術(shù)方案。

3.4 本研究的不足 本研究為回顧性病例分析,缺乏前瞻性對(duì)照研究,遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述,經(jīng)術(shù)前CT三維重建評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)骨缺損程度,確定肱骨頭后方缺損區(qū)域與關(guān)節(jié)盂的位置關(guān)系,有助于術(shù)前明確手術(shù)方案。同時(shí),關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)聯(lián)合Remplissage術(shù)治療Bankart與Hill-Sachs損傷能有效降低脫位復(fù)發(fā)率,有助于患者重返體育運(yùn)動(dòng),不會(huì)影響肩關(guān)節(jié)外旋功能。