陳思琴，甘思遠(yuǎn)，陳正德，黃劍

0 引言

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）來(lái)源于濾泡上皮細(xì)胞，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，PTC發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見于肺[1]，而肺內(nèi)原發(fā)癌內(nèi)轉(zhuǎn)移性PTC的情況十分罕見?，F(xiàn)報(bào)道肺浸潤(rùn)性腺癌伴周圍肺組織內(nèi)散在微小轉(zhuǎn)移及肺癌組織內(nèi)PTC病例1例，對(duì)其臨床病理、影像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)及相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，為臨床診療提供有益參考。

1 病例資料

患者，男，64歲，2023年4月18日因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1月余入院。無(wú)明顯癥狀，精神狀態(tài)及生活如常。2023年3月14日胸部增強(qiáng)CT檢查提示：右肺上葉后段可見部分實(shí)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)，大小約25 mm×16 mm，病灶邊緣模糊，內(nèi)可見支氣管穿行，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，見圖1A；雙肺散在數(shù)個(gè)實(shí)性及磨玻璃樣結(jié)節(jié)，直徑3～5 mm。4月19日甲狀腺超聲檢查：甲狀腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)伴多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶，（2017ACR評(píng)分總分：7分；TI-RADS 5類）。4月23日行熒光鏡下右上肺段切除術(shù)。病理大體檢查：梭形肺組織一塊，體積11.4 cm×6.2 cm×2.8 cm，切開處見一結(jié)節(jié)，最大直徑2.3 cm，切面灰白灰黑、質(zhì)稍實(shí)，邊界不清。術(shù)中冰凍病理診斷：肺浸潤(rùn)性腺癌。常規(guī)病理顯微鏡下見：腫瘤由兩種成份構(gòu)成，腫瘤主體呈腺泡狀或貼壁生長(zhǎng)，細(xì)胞排列擁擠，胞漿豐富、嗜酸，核大、深染，部分可見核仁，核分裂相可見；次要腫瘤部分為主癌灶內(nèi)及周圍正常肺組織內(nèi)見散在分布的腫瘤細(xì)胞團(tuán)，這些細(xì)胞呈乳頭狀排列，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，核圓形、呈毛玻璃樣，核膜增厚，似甲狀腺乳頭狀癌。進(jìn)一步免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果見表1。病理診斷：結(jié)合病理形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)表達(dá)特點(diǎn)，腫瘤主體為：肺浸潤(rùn)性腺癌（中分化）；癌灶內(nèi)及周邊肺組織內(nèi)見散在的腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)考慮為轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌，轉(zhuǎn)移灶直徑0.2 mm～0.7 mm。

圖1 患者檢查資料Figure 1 Examination data of the patient

表1 肺內(nèi)腫瘤免疫組織化學(xué)結(jié)果Table 1 Immunohistochemical results of intrapulmonary tumors

5月17日行甲狀腺左、右葉細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)顯示：符合甲狀腺乳頭狀癌，見圖1B。

6月3日再次行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)：甲狀腺見多個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，最大徑分別約1.0 cm、3.0 cm、2.8 cm，縱橫比＜1，部分邊緣模糊，內(nèi)部回聲不均勻，可見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑，CDFI：內(nèi)部可見少量血流信號(hào)。超聲造影觀察：結(jié)節(jié)欠均勻、低增強(qiáng)，邊界欠清晰，考慮為甲狀腺癌（2017ACR評(píng)分總分：7分；TI-RADS 5類）。 6月4日行甲狀腺CT檢查：甲狀腺雙側(cè)葉及峽部見多發(fā)類圓形低密度影，增強(qiáng)呈不均勻輕中度強(qiáng)化，考慮甲狀腺癌可能；頸部雙側(cè)多腫大淋巴結(jié)，考慮部分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，見圖1C。6月6日行雙側(cè)頸部Ⅲ/Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示：查見癌細(xì)胞，形態(tài)支持甲狀腺濾泡上皮來(lái)源，見圖1D。

6月30日行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺大體病理檢查：甲狀腺左葉：組織一塊，體積5 cm×2.8 cm×1.9 cm，切面可見四個(gè)結(jié)節(jié)，最大徑分別為1.2 cm、1.5 cm、0.6 cm、0.8 cm，切面灰白，質(zhì)硬，邊界欠清，見圖1E。甲狀腺右葉+峽部：組織一塊，體積5.5 cm×4.5 cm×1.7 cm，切面可見兩相鄰腫物，最大徑分別為2.5 cm、3 cm，切面灰白、質(zhì)硬，邊界欠清。全甲狀腺病理診斷：結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)表達(dá)特點(diǎn)，診斷為甲狀腺乳頭狀癌，組織學(xué)類型為經(jīng)典型；左頸（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ）區(qū)、右頸（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵb）區(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)示：BRAFV600E（+）。

為了確定肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌來(lái)源于甲狀腺的乳頭狀癌，我們進(jìn)一步比較肺腺癌原發(fā)病灶（含轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌成分）、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌、甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)病灶的病理形態(tài)學(xué)（圖2A、F、K）和免疫組織化學(xué)TTF-1、NapsinA、PAX-8、BRAF V600E的表達(dá)（圖2B～E、2G～J、2L），證實(shí)了前面各項(xiàng)病理診斷。

圖2 患者各項(xiàng)病理資料Figure 2 Pathological data of the patient

2023年12月26日隨訪，患者術(shù)后情況良好，目前于外院接受131I治療。

2 討論

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見于肺。轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌在肺內(nèi)常表現(xiàn)為粟粒型或多發(fā)性結(jié)節(jié)型，孤立性結(jié)節(jié)少見[2]。但如果有甲狀腺癌病史的患者，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肺結(jié)節(jié)，臨床也應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移的可能性[3]。本例患者肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，在影像上仍難以判斷是否為肺原發(fā)腫瘤或甲狀腺腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，CT在分化型甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移診斷中敏感度較低、存在非特異性，對(duì)疑似肺轉(zhuǎn)移患者通過(guò)聯(lián)合131I全身顯像、血清甲狀腺球蛋白（Tg）等診斷方法可提高診斷準(zhǔn)確性[4]。然而部分肺轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌為非攝碘性轉(zhuǎn)移[5]，對(duì)于Tg升高而131I-WBS（131I全身顯像）陰性的分化型甲狀腺癌患者，18F-FDG PET/CT檢測(cè)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移瘤的敏感度和特異性分別為90%和98.5%[6]，18F-FDG PET/CT可用于探查DxWBS（診斷性131I全身顯像）或 RxWBS（治療性131I全身顯像） 陰性，但Tg陽(yáng)性患者的可疑不攝碘的PTC復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶[7]。對(duì)既往有甲狀腺癌病史的肺結(jié)節(jié)患者，臨床上需要聯(lián)合131I全身顯像、血清甲狀腺球蛋白、18F-FDG PET/CT等多方面檢查以除外轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌；對(duì)于既往無(wú)甲狀腺癌的多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，臨床上也要完善甲狀腺的檢查以排除甲狀腺癌的可能。對(duì)于可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)及有可疑轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy,FNAB）細(xì)胞學(xué)檢查可明確其性質(zhì)，避免不必要的手術(shù)。目前推薦FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法[7]。

本病例術(shù)前超聲提示高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的可能，且次要腫瘤與甲狀腺原發(fā)惡性腫瘤具有相似的核特征：核排列擁擠、重疊，毛玻璃樣、核內(nèi)包涵體，結(jié)合病史及形態(tài)學(xué)符合轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌；但仍需要與肺乳頭狀浸潤(rùn)性腺癌及胃腸道來(lái)源腫瘤鑒別，可借助免疫組織化學(xué)TTF-1、PAX-8、TG、BRAF V600E、NapsinA、CDX-2、CK7等進(jìn)行鑒別，轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌表達(dá)TTF-1、PAX-8、TG、BRAFV600E，肺原發(fā)浸潤(rùn)性腺癌表達(dá)NapsinA、TTF-1、CK7，胃腸道來(lái)源腫瘤表達(dá)CDX-2，本病例的免疫組織化學(xué)結(jié)果支持轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌。

肺原發(fā)浸潤(rùn)性腺癌病灶內(nèi)出現(xiàn)PTC微小轉(zhuǎn)移病灶屬于腫瘤間轉(zhuǎn)移。腫瘤間轉(zhuǎn)移十分罕見，通常，供體腫瘤是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，受體腫瘤通常是低級(jí)別惡性腫瘤或良性腫瘤，而肺癌是最常見的轉(zhuǎn)移供體，作為受體極為罕見[8]。腫瘤細(xì)胞通過(guò)血道或淋巴道播散到不同部位，但只有在存有適宜微環(huán)境的特定器官或受體腫瘤內(nèi)才能存活與繁殖。與正常肺組織相比，肺癌細(xì)胞生長(zhǎng)速度快，腫瘤組織內(nèi)常伴有纖維化，并缺乏豐富脈管系統(tǒng)[9]，并不利于腫瘤定植，且由于PTC生長(zhǎng)速度緩慢，35～40年生存率達(dá)95%[10]，甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移灶可能在肺浸潤(rùn)性腺癌發(fā)生之前就已經(jīng)存在。對(duì)于分化型彌漫性微小肺轉(zhuǎn)移灶，131I治療可獲得較高的完全緩解率；對(duì)于單發(fā)的較大肺轉(zhuǎn)移灶，可優(yōu)先考慮手術(shù)切除[7]。

本病例的病理診斷難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并高度考慮惡性后進(jìn)行的診療過(guò)程中，由于是單發(fā)的肺結(jié)節(jié)，且PTC發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特征并不典型，所以容易忽略了完善甲狀腺檢查的必要性。此外，術(shù)中冰凍易導(dǎo)致PTC的漏診誤診，一方面取材局限，PTC的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶如果較小則容易被遺漏，另一方面冰凍制片易導(dǎo)致腫瘤結(jié)構(gòu)及細(xì)胞表現(xiàn)不典型，使微小轉(zhuǎn)移病灶容易被忽略。為了避免漏診、誤診，臨床需要注意積極完善相關(guān)檢查，而病理常規(guī)診斷時(shí)則需要結(jié)合病史、顯微鏡下形態(tài)、免疫組織化學(xué)及取材是否充分等多方面綜合判斷。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。