聶云嬌，朱瑩

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

王行寬教授，湖南省首屆名中醫(yī)，全國(guó)首屆名中醫(yī)，全國(guó)第二至七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。王教授臨證50余載，對(duì)心腦血管、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病及內(nèi)科疑難雜癥的治療尤為擅長(zhǎng)。其習(xí)讀眾多書籍深諳肝臟的生理功能及病理改變，匯諸家之言，認(rèn)為雜病多生于或累及于肝，故提出“雜病治肝”的特色學(xué)術(shù)思想。且隨著醫(yī)學(xué)模式向生物- 心理- 社會(huì)的轉(zhuǎn)變，身心疾病的提出，可見情志對(duì)于疾病的影響越發(fā)受到重視，而肝主調(diào)暢情志，七情首傷于肝，因此研究“雜病治肝”思想不僅具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值且有一定地社會(huì)意義?，F(xiàn)結(jié)合理論總結(jié)王行寬教授診治雜病的臨證經(jīng)驗(yàn)以傳承其雜病治肝的思想，并舉驗(yàn)案兩例供大家參考學(xué)習(xí)。

1 肝主生發(fā)，長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物

王教授認(rèn)為諸不足者求之于肝。《張氏醫(yī)通》中有言：“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著。”可見肝氣升發(fā)影響五臟。王教授認(rèn)為自然界中春乃少陽(yáng)溫和之氣，內(nèi)孕生機(jī)使萬(wàn)物生長(zhǎng)向榮，而肝應(yīng)春，五化中屬生，肝氣生發(fā)能長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，生機(jī)不斷，五臟調(diào)和。誠(chéng)如《雜病源流犀燭·肝病源流》言：“一陽(yáng)發(fā)生之氣，起于厥陰......肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化”。 又老子于《道德經(jīng)·第四十二章 》說(shuō)：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物?！薄渡袝ぶ軙ず榉丁分兄赋觯骸拔逍?，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”明代馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》云：“肝屬木，木主生發(fā)”，即肝位于五行排列次序中第三，王教授認(rèn)為三生萬(wàn)物實(shí)乃肝生萬(wàn)物之意。且《四圣心源·卷二·六氣解》亦云：“凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”因此王教授強(qiáng)調(diào)諸不足者求之于肝，其臨證之時(shí)常在精氣血虧虛所致脫發(fā)、貧血、再障、虛勞等疾病中加用調(diào)肝藥物。

2 雜病多責(zé)之于肝

2.1 百病生于氣也，肝調(diào)暢全身氣機(jī)

王教授認(rèn)為人生諸邪與氣相關(guān)，氣滯則水停、痰阻、瘀生、毒聚，氣有余生火，氣不足生寒，氣不順生風(fēng)，邪生則病起，誠(chéng)如《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，而肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)，所謂“又為將軍之官，則于一身上下，其氣無(wú)所不乘，和則為諸臟之贍養(yǎng)，衰與亢則為諸臟之殘賊”(《珍本醫(yī)書集成·醫(yī)經(jīng)類》)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材記載肝氣調(diào)暢則血液、津液的運(yùn)行輸布正常，脾胃之氣升降有序，情志活動(dòng)適度，膽汁分泌及排精排卵行經(jīng)通暢。反之，若肝失疏泄肝氣失調(diào)則衍生它疾，如清代周學(xué)海于《讀醫(yī)隨筆》總結(jié)：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也?！薄杜R證指南醫(yī)案》中亦言“要知肝氣一逆，則諸氣皆逆，氣逆則痰生，遂火沸風(fēng)旋神迷魂蕩。無(wú)所不至矣?！痹谂R床中王教授治療水液代謝障礙的腹水、癃閉、特發(fā)性水腫，脾胃失和的胃痛、噯氣、便秘，情志失常的抑郁、焦慮、失眠，膽汁分泌不利的膽囊炎、膽結(jié)石，生殖相關(guān)的陽(yáng)痿、月經(jīng)不調(diào)等諸多疾病常從肝治[1- 2]。

此外，王行寬教授尤其重視“肝主肌腠”(清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌?與“肝主身之筋膜”(《素問·痿論》)的功能，其認(rèn)為肝主肌腠與肝主身之筋膜均可看作肝氣疏泄的延伸。張衛(wèi)華等人[3]在腠理概念發(fā)微一文中總結(jié)腠理是廣泛存在于人體各個(gè)組織的間隙紋理的統(tǒng)稱。筋膜者包含骨肉筋腱分布周身也。肝氣疏泄，氣行則腠理、汗孔開合有度保證汗液正常排出，氣行可推動(dòng)津血行，津血流通則各組織中皮腠、毛腠、肌腠、肉腠以及筋膜等得以濡養(yǎng)發(fā)揮抵御外邪的作用。因此王教授認(rèn)為肝氣疏泄太過(guò)推動(dòng)力強(qiáng)則汗多，反之則汗少不易出汗，津血流通受阻則御外力弱，致邪留筋膜則周身疼痛。故在臨床中治療自汗、盜汗、少汗、周身疼痛等疾病時(shí)王教授從肝論治每獲奇效。同時(shí)根據(jù)腠理定義鼻腔黏膜亦屬之，對(duì)于時(shí)常打噴嚏、流清涕的過(guò)敏性鼻炎王教授常不忘治肝。[4]另對(duì)于周身疼痛西醫(yī)檢查卻無(wú)明顯異常的患者，王教授從肝論治思想亦受陳士鐸的單治法：“諸經(jīng)有病，單治一經(jīng)，諸痛治肝?！?《石室秘錄》)的影響。且傅山男科亦有言：“手痛足痛，心腹痛，一身眾處皆痛，將何以治？治肝為主。肝氣一舒，諸痛自愈。”可見諸痛的理論基礎(chǔ)仍是肝氣失疏。

2.2 人以血為本，調(diào)血者必求之于肝

王教授提出調(diào)血者必求之于肝?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”“目受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！?《素問·五臟生成篇》)可見氣與血是人之根本。又《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂。血海不擾，則周身之血，無(wú)不隨之而安。肝經(jīng)主其部分，故肝主藏血焉”，可見人身之血與肝的關(guān)系密切。肝主藏血表現(xiàn)于：①貯藏全身血液。臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸皆乃肝血濡之，“肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也”(《四圣心源》)；②調(diào)節(jié)血量?！端貑?五藏生成》云：“人臥則血?dú)w于肝”，王冰注解中說(shuō)到：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！笨梢姼闻K可根據(jù)人體的活動(dòng)量而調(diào)節(jié)全身血液分布；③統(tǒng)攝血液防止出血。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)血漿中的部分凝血因子在肝臟合成，肝臟與凝血功能有關(guān)早在明代章潢《圖書編》中已有記載：“肝者，凝血之本。”王教授認(rèn)為肝氣虛則血液難凝易出血，肝氣郁則凝血太過(guò)血液瘀滯易發(fā)血栓。此外《素問·六節(jié)藏象論篇》有言:“肝者，罷極之本......以生血?dú)??！薄端貑栕⒆C發(fā)微》中說(shuō)：“吾身之血?dú)?，皆由肝而生也?！比~天士在《本草經(jīng)解》中記載：“肝者，敢也，生氣生血之臟也?！币陨辖?jīng)文均表明肝可生血，而此理論可從屬于肝主生發(fā)，“三生萬(wàn)物”之中?；诖?，王教授強(qiáng)調(diào)調(diào)血者必求之于肝，且尤其推崇柯琴《傷寒論注·熱入血室》所謂“血道由肝”之說(shuō)，故而在論治血液相關(guān)疾病如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、高血壓病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等[5- 6]皆重視調(diào)肝。

2.3 肝臟有疾致病廣泛

經(jīng)云：“肝為五臟之賊。”肝臟既病，可橫克脾土，上刑肺金，下竭腎水，殃及于心。木旺乘土，則脘腹脹悶，納食不佳；木火刑金，則胸脅灼痛，咳嗽陣作，甚則咳血；下竭腎水，則腰酸脅痛、耳鳴健忘、兩目干澀；殃及于心，“肝氣滯則心氣乏”，表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸怔忡。誠(chéng)如《張聿青醫(yī)案》言：“木不敷和，則心血不生，脾不能為胃行其津液，膽不能化相火，胃不能下降而收納，腎無(wú)以藏精……”，可見五臟六腑皆可受其侵犯。再?gòu)慕?jīng)絡(luò)循行路線分析，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處，上行環(huán)陰器，過(guò)少腹，挾胃，屬肝絡(luò)膽，貫膈布脅助，循喉咽，連目系，達(dá)巔頂。從足至頭涉及甚多，因而肝經(jīng)若病癥狀表現(xiàn)繁雜。此外，久病多郁，它臟患疾日久終累及于肝。故在臨證之時(shí)王教授將雜病治肝思想貫穿于諸多疾病之中。

3 善調(diào)肝者，善治百病

王教授認(rèn)為雜病不外乎氣、血、痰、郁，均與肝有關(guān)，且綜上可知，肝臟致病繁雜，故提出雜病治肝思想。且經(jīng)查閱文獻(xiàn)，從肝論治各系統(tǒng)疾病不勝枚舉，如從肝論治特發(fā)性高泌乳素血癥、視神經(jīng)疾病、輕度認(rèn)知功能障礙、癲癇、腦病、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)免疫性血小板減少癥急性期、慢性阻塞性肺疾病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、代謝綜合征、糖尿病、卵巢早衰、激素依賴性皮炎、聲帶白斑、腎臟病[7- 23]等，可見治肝可防治諸多疾病，正應(yīng)“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”一言(《讀醫(yī)隨筆》)。故雜病所起，調(diào)肝為首。治肝之法歷代醫(yī)家均有論述，以前賢王旭高提出治肝三十法最為詳盡。王教授在臨床運(yùn)用中尤其強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)[24]：①疏肝為治肝病的通用法則。然疏肝藥物絕非只有柴胡、香附之類，“肝欲散，急食辛以散之”，延伸具有辛散之性的藥物均有疏肝作用，比如：防風(fēng)、荊芥、薄荷等；②滋陰養(yǎng)血為肝病的治本之法。肝體陰而用陽(yáng)，養(yǎng)其肝血?jiǎng)t肝用自平，王教授常用當(dāng)歸、白芍、生地黃；③實(shí)脾為肝病的防治之法。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，選用白術(shù)、茯苓、黨參；④緩肝為治療肝病的常法。“肝苦急，急食甘以緩之”，故方用炙甘草的作用不容忽視。⑤辛散、酸收并用為治肝之要著，因“從其性曰補(bǔ)，逆其性曰泄，”并用者或寓補(bǔ)于泄或寓泄于補(bǔ)，臨床往往收效顯著。此外，王教授十分注重心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)所面臨的問題，囑患者或高歌發(fā)泄，或培養(yǎng)興趣愛好，或轉(zhuǎn)移注意力，囑其家屬理解患者，勿給其壓力。此外在用藥方面，除以上常用藥物，王教授在治療肝病時(shí)最喜用瓜蔞。因“瓜蔞實(shí)，潤(rùn)燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，潤(rùn)肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨(dú)擅也?！?《重慶堂隨筆》)。

綜上可知，人生疾病繁雜，王行寬教授臨證多年，將理論及實(shí)踐結(jié)合，總結(jié)出“雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想，臨證之時(shí)在常法治療無(wú)效的情況下從肝論治往往可收奇效?，F(xiàn)將王教授“雜病治肝”思想系統(tǒng)總結(jié)如上，然學(xué)者才疏學(xué)淺，必不能將王教授之思想盡數(shù)析之，望后學(xué)者能從中得到一絲啟示以提高臨床療效。

4 驗(yàn)案舉例

案一：常某某，男，39歲。2018- 12- 27就診，自述盜汗2+a。夜寐尚謐，神疲肢軟乏力，頭間暈，納食一般，口干微苦，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)診斷：盜汗。辨證：氣陰兩虛，肝膽失疏，郁熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝利膽，清泄郁熱。方劑：當(dāng)歸六黃湯加減。方藥：沙參10 g，黃芪30 g，天冬15 g，麥冬15 g，五味子5 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川黃連5 g，浮小麥20 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g，煅牡礪20 g，白術(shù)10 g，白芍10 g。共4劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

2019- 01- 03二診：前方藥后神疲改善。盜汗斂收七成，仍有口干間苦，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，上方遵此立法，僅服四劑已獲顯效。繼上方加減。方劑：當(dāng)歸六黃湯加減。方藥：上方減去白術(shù)、白芍，加柏子仁10 g，茯神10 g，麻黃根10 g。共10劑，水煎服，1劑/d。分2次溫服。

1月后隨訪患者自訴藥后盜汗已止，現(xiàn)無(wú)不適。

按語(yǔ)：盜汗一般多從氣陰兩虛論之。殊不知肌腠失固乃汗出之關(guān)鍵，而肌腠又非獨(dú)歸肺衛(wèi)所主?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩啤案沃骷‰怼?，《傷寒論注》曰“少?yáng)經(jīng)主腠理”，故在益氣陰之上仍須佐以疏泄肝膽之劑。方中以沙參、黃芪、天冬、麥冬、五味子、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、白芍益氣滋陰養(yǎng)血，“睡則氣歸血分，血不足，則氣無(wú)所歸。故氣泄為汗(《血證論》)?！被颊呖诟?、微苦，結(jié)合舌苔脈，加用柴胡、黃芩、川黃連疏肝利膽清泄郁熱，白術(shù)益氣健脾培土生金，助黃芪固表止汗，浮小麥、煅牡蠣斂汗，炙甘草緩肝、調(diào)和諸藥。二診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方加減，減白術(shù)、白芍，增柏子仁、茯神安神，麻黃根收斂止汗。整體看似方藥簡(jiǎn)單，亦不離盜汗屬氣陰兩虛之論，然其中疏泄肝膽之機(jī)甚為關(guān)鍵。

案二：何某，男，36歲。2020- 10- 29就診?；颊呖谏嗌彙⒖诖侥[痛伴會(huì)陰部潰瘍不時(shí)發(fā)作8年余，多于進(jìn)食肉類等發(fā)物時(shí)誘發(fā)，自訴四處求醫(yī)，服用多種中藥、西藥皆控制不佳，癥狀頻繁發(fā)作。曾于湘雅醫(yī)院就診診斷為：白塞氏病?？滔掳Y見：口中散在潰瘍，邊有紅暈，雙唇明顯腫脹伴疼痛，附有較多黑色血痂，會(huì)陰部散在潰瘍，口干渴，納食馨，夜寐謐，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：白塞氏病。中醫(yī)診斷：狐惑。辨證：肝膽失疏，濕熱毒蘊(yùn)，氣陰兩虛。治法：疏泄肝膽，清熱燥濕泄毒，益氣養(yǎng)陰。方劑：柴芩溫膽湯+導(dǎo)赤散+甘露飲加減。方藥：南沙參15 g，北沙參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川黃連5 g，升麻5 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆20 g，淡竹葉10 g，川木通5 g，蓮子心15 g，生甘草3 g。共14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

2020- 12- 29二診，患者自訴在服完上方第4劑時(shí)口中潰瘍、雙唇腫痛與會(huì)陰部潰瘍即明顯緩解，唇上黑色血痂逐漸脫落，只余留少量白屑，繼服完余下10付中藥癥狀穩(wěn)定月余未發(fā)。近日因感冒，患者恐上癥復(fù)萌，為求鞏固來(lái)診?？滔拢嚎谥锌梢娨恍儯呌屑t暈，雙唇偏紅，無(wú)腫脹疼痛，無(wú)潰瘍血痂，會(huì)陰部未發(fā)潰瘍。舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。上方合拍，原法續(xù)進(jìn)。上方加丹皮10 g ，赤芍10 g。共14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

隨訪半年，患者自訴口舌及會(huì)陰部潰瘍、雙唇腫脹疼痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：白塞氏病，又稱“口—眼—生殖器三聯(lián)征”，目前病因及發(fā)病機(jī)制不明，尚無(wú)根治方法，其臨床癥狀反復(fù)，最終可累及多個(gè)系統(tǒng)。中醫(yī)學(xué)將之歸于“狐惑”范疇，《金匱要略》記載：“狐惑之為病......蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。”使用甘草瀉心湯治之。本例患者以復(fù)發(fā)性口舌潰瘍及陰部潰瘍?yōu)橹靼Y，王教授認(rèn)為舌為心之苗，口為脾之竅，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，故此病與肝心脾有關(guān)，或肝失疏泄，氣郁津阻，日久化熱生火釀毒移易于心脾；或因飲食不慎脾失健運(yùn)滋生濕熱，子病及母，土壅木郁；導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)毒上炎于口舌則口舌潰瘍，下注于陰器則陰部潰瘍，纏綿未愈易耗氣陰，虛實(shí)夾雜。若患者并無(wú)飲食不慎之外因，王教授認(rèn)為其內(nèi)因多為肝失疏泄所致，“肝為起病之源”。故結(jié)合患者舌苔脈，辨為肝膽失疏，濕熱毒蘊(yùn)，耗傷氣陰。治以疏泄肝膽，清熱燥濕泄毒，益氣養(yǎng)陰。方中以柴胡、黃芩疏泄肝膽，黃連苦寒清熱燥濕瀉火解毒，小劑量升麻清熱解毒兼取“火郁發(fā)之”之意發(fā)散郁火，淡竹葉、川木通、蓮子心清心除煩、通利小便、導(dǎo)濕熱邪毒從下而去，南沙參、北沙參、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃益氣養(yǎng)陰，同時(shí)患者雙唇腫脹疼痛滿布黑色血痂，予以赤小豆解毒消腫、當(dāng)歸養(yǎng)血活血以助化瘀止痛，生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。二診效不更方，加用丹皮、赤芍入血分增強(qiáng)清熱涼血之功。全方合用，補(bǔ)虛泄實(shí)，法隨證立，方隨法出，故效如俘鼓。