賈中鑫

(鄭州市中醫(yī)院疼痛科,河南 鄭州 450000)

腰痛是骨科常見癥狀,多數(shù)患者是由脊柱形狀改變所導(dǎo)致,具有持續(xù)時(shí)間長、易復(fù)發(fā)、難治愈等特點(diǎn)。調(diào)查顯示,約有80%的腰痛患者會終生不愈,給患者帶來極大身心痛苦[1]。神經(jīng)阻滯為臨床常用措施,通過局部注入消炎鎮(zhèn)痛藥來促進(jìn)臨床癥狀改善,但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純神經(jīng)阻滯治療雖能短期緩解癥狀,在恢復(fù)腰椎功能方面仍有待提高。銀針導(dǎo)熱療法通過對軟組織壓痛點(diǎn)施以針刺并進(jìn)行熱量傳輸,可降低軟組織張力,減輕炎癥,緩解疼痛,松弛肌肉緊張,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白介素-6(IL-6)、γ干擾素(IFNγ)等炎性介質(zhì)可引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng),誘發(fā)軟組織腫脹、疼痛,造成腰椎功能障礙[2-3]。因此,本研究采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療脊柱源性腰痛,以觀察對患者腰椎功能及TGF-β1、IFNγ、IL-6的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象以隨機(jī)數(shù)字表法將我院2021年6月至2023年5月間收治的84例脊柱源性腰痛患者分為2組,各42例。經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。對照組女15例,男27例;年齡32～62歲,平均(45.72±4.17)歲;病程8～49個(gè)月,平均(28.32±5.89)個(gè)月;聯(lián)合組女18例,男24例;年齡30～64歲,平均(46.81±4.56)歲;病程9.5～51個(gè)月,平均(29.86±6.01)個(gè)月,兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):知情本研究并簽署同意書;從背部最下肋緣至臀肌褶皺處出現(xiàn)疼痛、不適,伴或不伴放射性下肢疼痛,且疼痛持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月;椎間盤造影顯示間盤退變,且疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽性;年齡<65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并凝血功能及免疫系統(tǒng)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病者;伴有糖尿病、高血壓等其他慢性疾病者;合并有心血管病變、重大外傷史、嚴(yán)重脊柱疾病者;脊背皮膚受損者;入組前半年內(nèi)有骨折、肌肉或韌帶損傷者;因類風(fēng)濕、風(fēng)濕、先天性畸形所致腰背痛者,依從性差,不能堅(jiān)持治療者,因疫情封閉期中斷治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以神經(jīng)阻滯治療。配制鎮(zhèn)痛藥液:取1 mL 1%利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H20043676,國藥集團(tuán)容生制藥,規(guī)格:5 mL:0.1 g)+4 mL復(fù)方倍他米松注射液(比利時(shí)Schering-Plough Labo N.V,國藥準(zhǔn)字J20140160,規(guī)格:1 mL:5 mg)+1 mL 0.9%氯化鈉注射液(湖南科倫制藥,國藥準(zhǔn)字H43020456,規(guī)格:100 mL:0.9 g)混合。患者取仰臥位,使用多普勒超聲儀(美國GEVivid-i)確定原發(fā)痛點(diǎn),沿主觀痛點(diǎn)向上3個(gè)棘突,位于該平面棘突旁存在壓痛,穿刺點(diǎn)為病變間隙水平、棘突旁開約8 cm處,取神經(jīng)阻滯針垂直于穿刺點(diǎn)進(jìn)針,深度平均4.6 cm;使用C型臂進(jìn)行定位:正位針尖處于橫突根部,側(cè)位針尖處于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下,回抽無血無腦脊液,即注入配制藥液5 mL,退針至皮下,以痛點(diǎn)為中心行“十字”神經(jīng)阻滯。1次/周,共治療2次。

1.2.2 聯(lián)合組 在神經(jīng)阻滯治療后第2天予以銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法。患者取俯臥位,腹部墊厚軟墊,在腰椎棘突兩側(cè)旁開0.5 cm處,尋找壓痛點(diǎn),根據(jù)超聲儀在相應(yīng)棘間、棘旁定位進(jìn)針點(diǎn)做記號。進(jìn)針前在每定位點(diǎn)皮下注射1%利多卡因,形成5 mm皮丘以預(yù)防進(jìn)針疼痛。取銀質(zhì)針垂直于皮膚進(jìn)針,深達(dá)骨膜直至引出較強(qiáng)烈針感,使用銀針加熱儀(YRX-1A16)調(diào)節(jié)加熱帽溫度,針尖溫度達(dá)40 ℃左右,治療25 min,以耐受為宜;治療結(jié)束待針身冷卻后起針,在針眼處涂抹碘伏,使用無菌紗布、膠帶覆蓋固定。1次/周,共治療2次。兩組均治療2周。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)治療2周后對比兩組療效,顯效:疼痛完全緩解,日?；顒踊謴?fù)正常;有效:疼痛明顯改善,日?；顒虞p微受限,但不需要使用鎮(zhèn)痛藥;無效:疼痛輕微緩解或無緩解,日常活動嚴(yán)重受限,需使用鎮(zhèn)痛藥控制?？傆行?1-無效率。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 康復(fù)效果評分 于治療前及治療1、2周后采用病情相關(guān)量表評價(jià)兩組康復(fù)效果。(1)視覺模擬疼痛評分[4](VAS):該量表以0～10分表示不同疼痛等級,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重:0分為無痛;1～3分為輕微疼痛;4～6分為疼痛影響睡眠,但可忍受;7～10分為疼痛劇烈難以忍受。(2)日本骨科協(xié)會制定的腰椎療效標(biāo)準(zhǔn)[5](JOA)評價(jià):主觀癥狀(如下肢疼痛或麻木、腰痛、走路能力等)分值為0～9分;客觀癥狀(如運(yùn)動功能及感覺功能障礙、直腿抬高等)分值為0～6分;日常生活能力(如站立、臥位翻身、彎腰、舉物等)分值為0～14分及膀胱功能分值為6～0分。滿分共29分,得分越高表示功能恢復(fù)越好。(3)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表[6](ODI):該量表由9個(gè)問題組成,每項(xiàng)分值0～5分,得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.2 血清因子 于治療前及治療1、2周后采集兩組空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,10 min,r:8 cm)取血清。以酶聯(lián)免疫分析法檢測兩組血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白介素-6(IL-6)、γ干擾素(IFNγ)。

1.4.3 肌電圖指標(biāo) 于治療前及治療1、2周后用肌電圖儀(Biomedical,Surpass Ⅱ型)檢測兩組L3～L5處水平豎脊肌,L5～S1處水平多裂肌,距離后正中線左右2 cm,電極間距約為2 cm。參考電極放置在記錄電極旁開3 cm處,連接數(shù)據(jù)采集盒及電極線。檢測平均振幅時(shí),以直立位,雙腳與肩同寬,身體前傾至90°停留3 s后恢復(fù)直立位,重復(fù)5次,身體屈伸動作保持一致。使用系統(tǒng)軟件處理數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,符合正態(tài)分布、方差齊性資料,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩組間比較以LSD-t檢驗(yàn),組內(nèi)比較以配對t檢驗(yàn),兩組間比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不同時(shí)間、組間、交互作用下的計(jì)量資料行重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比n(%)表示,卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效比較聯(lián)合組總有效率(95.24%)高于對照組(78.57%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 病情相關(guān)評分比較重復(fù)測量方差呈現(xiàn),兩組VAS、JOA、ODI時(shí)間點(diǎn)、組間、交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療1、2周后,兩組VAS、ODI均較治療前降低,JOA較治療前升高,其中聯(lián)合組變化更為顯著(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組病情相關(guān)評分比較分]

2.3 血清因子比較重復(fù)測量方差呈現(xiàn),兩組TGF-β1、IFNγ、IL-6時(shí)間點(diǎn)、組間、交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療1、2周后,兩組TGF-β1、IFNγ、IL-6均較治療前降低,且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組生化指標(biāo)比較

2.4 肌電圖特征比較重復(fù)測量方差呈現(xiàn),兩組豎脊肌、多裂肌平均振幅時(shí)間點(diǎn)、組間、交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療1、2周后,兩組豎脊肌、多裂肌平均振幅均較治療前升高,且聯(lián)合組高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組肌電圖特征比較

3 討論

脊柱源性腰痛多見于中老年人,且病情易遷移反復(fù),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其誘因以腰椎間盤突出最為常見,影像學(xué)檢查可見髓核退行性病變,椎間盤纖維環(huán)破裂,髓核突出于椎間盤后方與椎管內(nèi),導(dǎo)致腰椎功能障礙,引發(fā)腰痛或伴有下肢疼痛麻木。臨床治療多采取非手術(shù)治療方式,神經(jīng)阻滯為安全快速有效的措施,能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路,達(dá)到持續(xù)消炎鎮(zhèn)痛作用,快速緩解臨床癥狀[7]。本研究采用神經(jīng)阻滯治療,發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)78.57%,證明了其治療效果,但仍有一定提升空間。

有文獻(xiàn)稱,腰痛的主要原因是椎管外軟組織無菌性炎癥所致,而40 ℃左右的溫度可促進(jìn)生物體發(fā)揮最佳消炎鎮(zhèn)痛效果[8]。鄧婷婷等[9]研究采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療慢性非特異性下腰痛,有明顯遠(yuǎn)期療效,可有效減輕疼痛,改善腰椎功能障礙。本研究中,治療后聯(lián)合組總有效率可達(dá)95.24%,明顯高于對照組,VAS、ODI低于對照組,JOA高于對照組,表明聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療可提高治療效果,減輕疼痛,改善腰椎功能。因?yàn)殂y質(zhì)針有良好導(dǎo)熱性能,通過加熱儀將銀針針尖溫度始終保持在40 ℃左右,可有效促進(jìn)粘連軟組織松解,緩解局部肌肉痙攣,糾正脊柱失穩(wěn)狀態(tài),促進(jìn)腰椎功能改善;同時(shí)能反射性擴(kuò)張血管,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善微環(huán)境,促使組織修復(fù)與肌肉再生,減少炎癥及致痛介質(zhì)釋放,發(fā)揮止痛作用[10];與神經(jīng)阻滯聯(lián)合治療可通過不同作用途徑達(dá)到雙重消炎止痛效果,快速消除無菌性炎癥,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù),利于病情康復(fù)。從主觀角度證實(shí)了神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療脊柱源性腰痛效果顯著。

研究表明,高表達(dá)的TGF-β1可改變髓核中生物化學(xué)成分,參與患者疼痛反應(yīng),影響細(xì)胞外基質(zhì)代謝,刺激椎間盤退行性改變[11]。賴智君等[12]研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者血清中存在TGF-β1過度表達(dá)狀態(tài),經(jīng)治療后可明顯降低,提示其水平變化與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)后脊髓中的IFNγ表達(dá)水平明顯增加,其變化趨勢與T細(xì)胞浸潤相似,可通過下調(diào)IFNγ水平緩解疼痛[13]。IL-6為促炎因子,可激活椎間盤降解酶活性,促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖,導(dǎo)致腰椎功能障礙[14]。本研究中肌電圖指標(biāo):,治療后聯(lián)合組TGF-β1、IFNγ、IL-6低于對照組,表明聯(lián)合治療可減少炎癥反應(yīng),減輕疼痛?？赡芘c聯(lián)合治療通過協(xié)同增效作用阻斷神經(jīng)感知通路、營養(yǎng)局部周圍神經(jīng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)及減輕神經(jīng)根水腫等有關(guān),進(jìn)一步抑制炎癥及疼痛介質(zhì)釋放,抑制椎間盤退行性改變。另外,腰痛患者多伴有腰背肌萎縮,痛側(cè)腰背肌肌力損傷,導(dǎo)致生物力學(xué)失衡、脊柱穩(wěn)定性下降[15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組豎脊肌、多裂肌平均振幅高于對照組,表明聯(lián)合治療可改善腰背豎脊肌、多裂肌活動能力。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可即刻緩解肌肉痙攣,增強(qiáng)豎脊肌、多裂肌收縮能力,提高抗疲勞度,改善脊柱穩(wěn)定性,利于病情恢復(fù)。從客觀角度證實(shí)了聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療的有效性。

綜上所述,銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療脊柱源性腰痛可提高治療效果,抑制炎癥介質(zhì)釋放,減輕疼痛,改善肌電圖指標(biāo),促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。