王 彤,李鵬強,李 巖,謝玉晗

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管內(nèi)科;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100191)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂或糜爛,血小板聚集,導(dǎo)致冠狀動脈進(jìn)行性狹窄甚至閉塞而出現(xiàn)的心肌壞死,病死率和致殘率高,給社會和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān),且近年來發(fā)病逐漸年輕化。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的興起,梗死血管短時間內(nèi)迅速開通,極大地挽救了瀕死心肌,AMI患者的臨床預(yù)后已得到明顯改善[1]。但在急性期內(nèi),由于心肌細(xì)胞壞死,患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定,各種急性并發(fā)癥如心源性休克、惡性心律失常和室壁瘤等的發(fā)生率仍居高不下。急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是AMI的常見心臟外并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)ACI,患者的病情往往迅速惡化,致殘率和致死率顯著增高。AMI患者腦梗死的發(fā)生率每年增加1.5%,并且隨著年齡增長,從59歲以下的0.4%增長到70歲以上的7.6%。Hachet等[2]學(xué)者報道AMI患者在院期間繼發(fā)ACI的發(fā)生率為1.24%;Witt等[3]學(xué)者發(fā)現(xiàn)AMI后一個月內(nèi)ACI的發(fā)生率在2.26%左右。

本文將結(jié)合最新的臨床研究,針對AMI并發(fā)ACI這一內(nèi)科急癥,從發(fā)病機制、危險因素、臨床特點和防治策略等方面進(jìn)行綜述,以期為AMI并發(fā)ACI的臨床診治提供更準(zhǔn)確的參考信息,改善患者的臨床預(yù)后。

1 發(fā)病機制

1.1 附壁血栓AMI時患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài),加之心肌收縮力減弱,心室內(nèi)血液淤滯,導(dǎo)致心室附壁血栓形成。急性前壁心肌梗死的患者發(fā)生局灶性左心室功能障礙的風(fēng)險極高,隨后形成左心室附壁血栓。附壁血栓脫落,隨血循環(huán)運行至腦動脈,引起心源性腦栓塞。

1.2 梗死面積大冠狀動脈左主干或左前降支近段閉塞導(dǎo)致的心肌壞死范圍和程度往往很重,患者易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死,甚至透壁性心肌梗死,死亡率極高。心臟的“泵”功能受損明顯,射血分?jǐn)?shù)明顯減低,導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心律失常,從而導(dǎo)致腦組織灌注不足,在腦動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展為腦梗死,這是分水嶺區(qū)CI的重要原因[4]。

1.3 心房顫動心房顫動作為心血管病患者不良事件的預(yù)測因素,最常見的并發(fā)癥就是腦栓塞,引起腦梗死。當(dāng)AMI患者發(fā)生心房顫動時,心房收縮速度加快,心室射血量減少,心房血液流動速度受阻,與此同時急診PCI術(shù)后AMI患者血壓心率不穩(wěn)定,血液粘滯度發(fā)生變化,這些都增加了AMI患者并發(fā)ACI的風(fēng)險[5]。

1.4 神經(jīng)反射主動脈-頸動脈竇壓力感受器位于心臟前壁,當(dāng)發(fā)生急性前壁心肌梗死時,此感受器被激活,興奮傳至延髓孤束核,進(jìn)而反射性引起大腦皮層血管收縮痙攣,血流減慢,促進(jìn)血栓形成。加之機體應(yīng)激,激活交感神經(jīng),反射性刺激腦血管運動中樞,引起腦循環(huán)障礙,腦組織缺血缺氧,最終導(dǎo)致腦梗死。

1.5 藥物抵抗抗血小板或抗凝藥物抵抗雖少見但極易促使動脈血栓形成,導(dǎo)致腦梗死。阿司匹林抵抗可能與劑量不足相關(guān)[6];氯吡格雷抵抗與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)[7];而肝素抵抗與血小板計數(shù)相關(guān),研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血小板>240×109/L時,肝素的抗凝效果減弱,出現(xiàn)肝素抵抗[8]。

2 危險因素

既往研究發(fā)現(xiàn),具有如下危險因素的AMI患者易繼發(fā)ACI:高齡、急性前壁心肌梗死、心房顫動、高血壓病史、糖尿病病史、既往腦梗死病史和心率增快等[9-10]。我國有學(xué)者發(fā)現(xiàn)男性、入院舒張壓降低、外周血管病史和血肌酐水平增高也是AMI患者并發(fā)ACI的危險因素[11];而Ulvenstam等[12]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)女性患者在AMI一年內(nèi)繼發(fā)CI的風(fēng)險更高;劉丹等[13]學(xué)者的研究表明發(fā)病24 h內(nèi)血漿N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)>1 082 ng/L的AMI患者易并發(fā)ACI,NT-proBNP水平增高是AMI并發(fā)ACI的獨立危險因素,可能與其反映血管閉塞和心力衰竭的程度相關(guān);急診PCI是挽救患者生命的重要手段,但術(shù)中球囊擴張的次數(shù)和植入支架的數(shù)量與ACI的風(fēng)險增高相關(guān),研究表明多枚支架植入是支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的高危因素,且術(shù)后出現(xiàn)的休克和低血壓也會導(dǎo)致腦循環(huán)障礙。此外,多支冠狀動脈病變、Killip分級>II級、就診時間延遲、不恰當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熞彩窃黾覣MI患者并發(fā)ACI風(fēng)險的重要因素[11]。值得注意的是,最新一項研究表明血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinases-2,MMP-2)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9,MMP-9)水平升高預(yù)示著AMI患者繼發(fā)ACI的風(fēng)險增高,并且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14];平均血小板體積和C反應(yīng)蛋白水平與AMI患者院內(nèi)并發(fā)ACI之間的相關(guān)性也得到了證實[15];而接受冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass surgery,CABG)與AMI患者繼發(fā)ACI的風(fēng)險增高也顯著相關(guān)[16]。

3 臨床特點

ACI多發(fā)生在AMI患者PCI術(shù)后三個月內(nèi),高危時間段是兩周內(nèi)。并發(fā)ACI的AMI患者以暈厥癥狀較為多見,往往是首發(fā)癥狀。肢體麻木無力、頭痛、惡心、失語、流涎和偏癱也是常見的臨床表現(xiàn)。ACI的部位以多發(fā)梗死為著,其次為基底節(jié)區(qū)和腦干。ACI出現(xiàn)在左側(cè)的概率較右側(cè)高,可能與解剖特點相關(guān):左側(cè)頸內(nèi)動脈由無名動脈自主動脈平行發(fā)出,心腔內(nèi)的血栓極易進(jìn)入此血管而導(dǎo)致腦栓塞。約8%左右的患者表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA),此類患者癥狀出現(xiàn)迅速,但好轉(zhuǎn)也迅速,因不遺留任何后遺癥而易被我們忽視[17]。但實際上,TIA如若不及時治療,仍會產(chǎn)生嚴(yán)重后果,約有25%～40%患者在5年內(nèi)將進(jìn)展為嚴(yán)重的腦梗死,即所謂的分水嶺梗死[18]。

AMI并發(fā)ACI的早期診斷對于后續(xù)治療十分關(guān)鍵,結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶動態(tài)演變和新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征即可作出診斷。AMI患者若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀,應(yīng)在第一時間內(nèi)行頭顱CT。多層螺旋CT腦灌注成像(computed tomography perfusion imaging,CTPI)由于檢查速度快、禁忌癥少,具有極高的診斷效能,可早期發(fā)現(xiàn)腦缺血部位、病變范圍和程度等臨床信息,同時定性病灶類型,為隨后的診斷和治療提供重要參考[19]。但如果患者出現(xiàn)大面積ACI,病人迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài),或梗死面積過小,臨床表現(xiàn)不典型,則極易漏診。部分合并糖尿病的老年人,由于糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺感受障礙,往往出現(xiàn)無痛性心肌梗死,這類患者當(dāng)出現(xiàn)意識淡漠或神志改變時,也要警惕ACI的發(fā)生。

4 防治策略

由于AMI并發(fā)ACI均屬于心腦血管缺血性疾病,有著相似的發(fā)病機制和危險因素,因而在治療上存在諸多相似之處,我們可采取雙聯(lián)抗血小板、抗凝、降脂、降糖及改善微循環(huán)等措施。但與單純的AMI患者相比,對于并發(fā)ACI的患者,在治療上我們應(yīng)注意:(1)溶栓治療既往是治療AMI并發(fā)ACI的有效手段,是唯一被批準(zhǔn)用于急性缺血性腦卒中的全身性再灌注治療,《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019版)》指出,在沒有達(dá)到急診PCI條件的醫(yī)療機構(gòu),溶栓治療是挽救患者生命的重要方法。但近年來,溶栓的指征難以把握,腦出血的概率高,尤其是合并高齡和腦動脈粥樣硬化的患者,溶栓導(dǎo)致心臟破裂的風(fēng)險很高,因此現(xiàn)已少用;(2)在AMI發(fā)生后的一周內(nèi),抗血小板和抗凝是高?；颊咧委熤斜夭豢缮俚拇胧?除非有極高出血風(fēng)險的禁忌癥,應(yīng)盡快啟動抗血小板聯(lián)合抗凝治療。對于接受溶栓治療的患者,應(yīng)予以肝素或低分子肝素至少48 h,但要警惕出血性腦梗死的出現(xiàn),對于出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,可考慮使用止血劑和鈣通道阻滯劑;(3)適當(dāng)?shù)拿撍徒档惋B內(nèi)壓對于改善腦循環(huán)和保護(hù)腦細(xì)胞至關(guān)重要,甘露醇是常用的靜脈脫水劑,但應(yīng)與呋塞米交替使用,根據(jù)患者血電解質(zhì)和滲透壓情況及時調(diào)整藥物劑量,避免誘發(fā)或加重心力衰竭[20];(4)當(dāng)出現(xiàn)大面積ACI時,患者常處于深度昏迷狀態(tài),及時的氣管插管和氣道管理對于保證呼吸道暢通極為重要;(5)早期被動的功能鍛煉不容忽視,有助于降低腦梗死后遺癥的發(fā)生率,改善患者的生活質(zhì)量。密切監(jiān)測患者的生命體征并維持血流動力學(xué)平衡貫穿于治療的始終。AMI并發(fā)ACI極其兇險,我們要重視高?；颊叩念A(yù)防:(1)PCI術(shù)者應(yīng)提高警惕,避免不必要的導(dǎo)管操作如血栓抽吸,防止空氣或器械碎片栓塞血管[21];(2)AMI患者在PCI術(shù)后應(yīng)絕對臥床,減少體力活動,減輕心臟負(fù)荷;(3)合理控制血壓十分關(guān)鍵,研究表明收縮壓維持在140～150 mmHg并不會損傷神經(jīng)系統(tǒng),在保證腦灌注的同時對心功能的損傷也較小[22];(4)及時處理房顫等心律失常,必要時安置臨時起搏器,維持正常的竇性心律;(5)利用超聲心動圖行心室內(nèi)血栓成像[23],或行心肌應(yīng)變檢查篩選出心源性腦栓塞的高危患者[24],及時抗凝,降低腦梗死發(fā)生率;(6)對于可能出現(xiàn)抗血小板藥物抵抗的患者,及時行基因多態(tài)性監(jiān)測聯(lián)合抗血小板功能監(jiān)測,更換抗血小板藥物?？哺窭茁遄鳛橛行У奶鎿Q對于重癥患者尤為適用。而對于既往有腦梗死病史的AMI患者,替卡格雷的使用可有效預(yù)防再次出現(xiàn)ACI,且不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[25]。

5 總結(jié)與展望

AMI并發(fā)ACI對患者的病情造成雙重惡化,臨床醫(yī)師應(yīng)予以高度重視,要兼顧原發(fā)病和腦部并發(fā)癥的治療,做到精準(zhǔn)判斷和有效預(yù)防。然而,部分超急性期內(nèi)并發(fā)ACI的AMI患者,由于臨床表現(xiàn)不典型、難以外出行顱腦CT等因素而導(dǎo)致病情加重,其臨床診治仍是一個棘手的問題。因此,尋找敏感性高、特異性強的生物標(biāo)志物和檢查手段以早期發(fā)現(xiàn)高?；颊呤俏磥砼Φ闹匾较?。我們期待更深入的研究,進(jìn)一步優(yōu)化AMI并發(fā)ACI患者的全程管理。