代海峰，李佳俊，康純鑫，賈蓓，辛小娟，陽成，劉成偉，唐君，陳瀟迪，黃文祥

抗菌藥物的不合理使用是細菌耐藥性加劇的主要原因之一［1］。通過定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)細菌的流行分布和抗菌藥物的敏感性，有助于臨床醫(yī)生更全面地了解院內(nèi)菌群分布，從而能夠有針對性地選擇治療藥物，提高治療效果。重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院作為一所三級甲等重點大型綜合性教學醫(yī)院，其感染科從20 世紀80 年代開始在國內(nèi)率先開展細菌耐藥監(jiān)測和細菌耐藥機制研究，是我國細菌耐藥監(jiān)測中心、國家細菌耐藥監(jiān)測組、全國院內(nèi)感染致病菌監(jiān)測西區(qū)代表。本研究通過對2015～2019 年期間全球抗菌藥物耐藥性趨勢監(jiān)測（Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends，SMART） 項目中來自該院提供的臨床分離株樣本進行回顧性綜合分析，為深入了解該院近年感染科細菌的耐藥性變化趨勢提供依據(jù)，促進醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物，也進一步為重慶市的革蘭陰性桿菌分布特點、重要耐藥菌檢出率和耐藥性變遷提供具有代表性和有價值的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 細菌標本來源

該院在2015～2019 年期間連續(xù)收集了確診腹腔感染、呼吸道感染、尿路感染及血流感染（2018～2019 年）患者標本分離的革蘭陰性桿菌菌株，剔除了同一患者相同部位多份標本的重復分離株。

1.2 方法

1.2.1 細菌分離培養(yǎng)和鑒定

菌株的分離、培養(yǎng)均嚴格按照《臨床微生物檢驗標準化操作》［2］進行。在重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的實驗室先進行分離菌的菌種鑒定，然后將標本送至SMART 中心實驗室，用BioTyper 2.0版基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時間質(zhì)譜進行菌種復核。

1.2.2 藥敏試驗

參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行，由中心實驗室統(tǒng)一采用定制藥敏板（Thermo Fisher Scientific 公司）進行抗菌藥物敏感性測試。通過Trek 系統(tǒng)測定抗菌藥物最低抑菌濃度值［3］。藥敏試驗質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由美國菌種保藏中心提供。

按照CLSI 在2021 年發(fā)布的《抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準》（Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing.31st） 規(guī)定的藥敏折點進行敏感、中介和耐藥的判定［4］。

1.2.3 特殊與重要耐藥菌株定義

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥［5］；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥是指對亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥［6］。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類耐藥是指對左氧氟沙星或環(huán)丙沙星任一藥物耐藥［7］。

難治性耐藥銅綠假單胞菌是指對多種藥物都表現(xiàn)出抵抗能力的銅綠假單胞菌，比如對所有頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、傳統(tǒng)酶抑制劑復方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類藥物耐藥［7］的銅綠假單胞菌。

多重耐藥腸桿菌科細菌是指對腸桿菌科細菌具有代表性抗菌活性的16 類抗菌藥物中的3 類或3 類以上（每類中的1 種或1 種以上）抗菌藥物不敏感的腸桿菌科細菌［8］；多重耐藥鮑曼不動桿菌是指對不動桿菌具有代表性抗菌活性的9 類抗菌藥物中的3 類或3 類以上抗菌藥物不敏感的鮑曼不動桿菌［8］；多重耐藥銅綠假單胞菌是指對銅綠假單胞菌具有代表性抗菌活性的8 類抗菌藥物中的3類或3 類以上（每類中的1 種或1 種以上）抗菌藥物不敏感的銅綠假單胞菌［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用R 4.2.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和繪圖。計數(shù)資料以n（%）表示，趨勢P值采用GraphPad Prism 9.0軟件使用趨勢卡方檢驗方法進行計算。趨勢P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 2015～2019 年期間革蘭陰性桿菌的檢出率

本研究共收集到來自腹腔感染、呼吸道感染、尿路感染及血流感染患者的950 株革蘭陰性桿菌標本，其中大腸埃希菌的檢出率最高（43.37%），其次是肺炎克雷伯菌（18.63%）、銅綠假單胞菌（14.11%）和鮑曼不動桿菌（10.84%）。肺炎克伯雷菌在2018～2019 年的檢出率（24.44%～26.92%）相比2015～2017 年（8.53%～15.17%）增加1 倍左右（趨勢P＜0.001），2015～2019 年期間大腸埃希菌檢出率呈下降趨勢（65.12%下降至33.08%，趨勢P＜0.001），銅綠假單胞菌的檢出率總體呈上升趨勢（趨勢P＜0.001），鮑曼不動桿菌的檢出率顯著上升（趨勢P=0.006）（表1）。

2.1.1 不同感染部位的革蘭陰性桿菌分布情況

本研究中，4 個感染部位的革蘭陰性桿菌的菌種分布存在差異（圖1）。與其他菌種相比，大腸埃希菌在尿路感染（64.66%）、血流感染（58.44%）和腹腔感染（53.82%）中檢出率最高，但其在呼吸道感染中檢出率僅為5.90%；肺炎伯克雷菌在4 個感染部位中的檢出率排在第2～3 位；而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌主要分布在呼吸道感染（30.63%，26.20%），其次是腹腔感染（8.78%，6.23%）。

圖1 不同感染部位的革蘭陰性桿菌分布情況

2.1.2 特殊與重要耐藥菌的檢出率

對2015～2019 年期間特殊與重要耐藥菌（包括對碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌、對頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、難治性耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥腸桿菌科細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌以及多重耐藥銅綠假單胞菌）的檢出率進行重點分析（表2）。5 年期間，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、對頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的大腸埃希菌、對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌和多重耐藥銅綠假單胞菌在相應(yīng)的菌群中的平均檢出率均超過了60%，表明該院今后應(yīng)多關(guān)注這些特殊和重要耐藥菌的分布趨勢以及可供選擇的抗菌藥物。

表2 2015～2019 年期間重慶某三甲醫(yī)院特殊與重要耐藥菌檢出情況 n（%），株

2.2 2015～2019 年期間4 種主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 4 種主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性變遷

該院檢出的大腸埃希菌、鮑曼鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對常規(guī)抗菌藥物的耐藥率在2015～2019 年期間無較大變動。肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶）和氟喹諾酮類抗菌藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率在2017 年明顯上升，而在2019 年對碳青霉烯類藥物（厄他培南、亞胺培南、美羅培南）的耐藥率均在20%以下，提示碳青霉烯類藥物仍是目前治療肺炎克雷伯菌感染的有效選擇。相關(guān)趨勢見圖2。

a：未檢測、無數(shù)據(jù)；b：耐藥率為0；AMK：阿米卡星；ATM：氨曲南；FOX：頭孢西?。籆RO：頭孢曲松；CTX：頭孢噻肟；CAZ：頭孢他啶；FEP：頭孢吡肟；CIP：環(huán)丙沙星；LVX：左氧氟沙星；ETP：厄他培南；IPM：亞胺培南；MEM：美羅培南；COL：黏菌素；TZP：哌拉西林－他唑巴坦；TOB：妥布霉素。下同圖2 4 種主要革蘭陰性桿菌株對常用抗菌藥物的耐藥性變化

2.2.2 不同感染部位的4 種主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

不同感染部位的4 種主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化趨勢見圖3。

圖3 不同感染部位的4 種主要革蘭陰性桿菌株對常用抗菌藥物的耐藥率趨勢圖

呼吸道感染來源的大腸埃希菌對第三、四代頭孢菌素類藥物（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟）和氨曲南耐藥率較高，均超過60%；腹腔感染來源的大腸埃希菌對第三、四代頭孢菌素類藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）以及氨曲南的耐藥率較高（47.9%～70.3%）；尿路感染來源的大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率在70%左右；血流感染來源的大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率較高，超過55%。無論是哪個感染部位來源的大腸埃希菌，對于阿米卡星、碳青霉烯類藥物（厄他培南、亞胺培南、美羅培南）以及黏菌素的敏感率均大于90%，提示這些藥物適用于治療大腸埃希菌引起的不同部位感染。

呼吸道感染和尿路感染來源的肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素類藥物（頭孢曲松、頭孢噻肟）和氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）耐藥率在40%～60%范圍內(nèi)；尿路感染來源的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物（亞胺培南）和黏菌素的耐藥率極低，提示這2 種藥物是可推薦的；而腹腔感染和血流感染中的肺炎克雷伯菌對常規(guī)的14 種抗菌藥物的耐藥率均低于35%，敏感率最高的抗菌藥物為碳青霉烯類藥物、阿米卡星和黏菌素。

鮑曼不動桿菌是目前臨床上治療難度較大的一種病原體，主要原因是沒有合適的抗菌藥物可選擇。本研究中，尿路感染來源的鮑曼不動桿菌可選擇氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星和黏菌素進行治療，而腹腔感染和呼吸道感染來源的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率大多超過50%，提示可有效治療的抗菌藥物并不多，需要引起臨床醫(yī)生的注意。

在該院檢出的銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率大多數(shù)在40%以下，只有呼吸道感染來源的銅綠假單胞菌對三代頭孢菌素類藥物頭孢他啶、氨曲南以及哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率大于40%。結(jié)果提示，和呼吸道感染來源的銅綠假單胞菌相比，對于腹腔、尿路感染來源的銅綠假單胞菌可選擇的抗菌藥物更多，臨床可綜合患者的實際情況進行選擇用藥。

2.2.3 特殊與重要耐藥菌對常用抗菌藥物的敏感率

本研究中，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、對頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的大腸埃希菌、耐氟喹諾酮類大腸埃希菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌和多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率在相應(yīng)的菌群中均超過了63.59%（表2）。對這些特殊與重要耐藥菌的藥敏試驗結(jié)果（表3）進行分析后發(fā)現(xiàn)，如果該院患者感染了耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌或多重耐藥鮑曼不動桿菌，目前常規(guī)的抗菌藥物的有效率極低；若患者感染對頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的大腸埃希菌或耐氟喹諾酮類大腸埃希菌，目前該院可選擇碳青霉烯類藥物、阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦進行有效治療（菌株對相關(guān)藥物的敏感率均≥76.17%）；而針對多重耐藥銅綠假單胞菌的抗菌藥物中，僅阿米卡星的敏感率在84.21%。因此，針對這些特殊與重要耐藥菌，臨床上需要對其藥敏情況進行實時監(jiān)測和管理，有助于選擇合適有效的抗菌藥物。

表3 特殊與重要耐藥菌對常用抗菌藥物的敏感率 %

3 討論

為全面了解和監(jiān)測該院在2015～2019 年期間收集的革蘭陰性桿菌的菌種分布和耐藥情況，本研究選取參與SMART 研究的標本進行分析。檢出的革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌占比最大，達43.37%；其次是肺炎克雷伯菌，占比為18.63%；銅綠假單胞菌占14.11%，而鮑曼不動桿菌為10.84%。這4 種菌株共占臨床分離獲得革蘭陰性桿菌總數(shù)的86.95%。與2005～2014 年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中革蘭陰性桿菌的分布相似［9］。

本研究調(diào)查了4 種主要革蘭陰性桿菌對14 種常規(guī)抗菌藥物的藥敏情況，同時還重點分析了特殊與重要耐藥菌的檢出率和對抗菌藥物的敏感率。其中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率較為穩(wěn)定（＜20%）。然而，作為治療第三代頭孢菌素耐藥腸桿菌目細菌感染的最后一道防線，碳青霉烯類藥物在臨床上廣泛使用可能會加劇對碳青霉烯藥物的耐藥性，因此進一步研發(fā)針對三代頭孢菌素耐藥腸桿菌目細菌的非碳青霉烯類抗菌藥物迫在眉睫［10］。2018 年重慶市鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率為55.8%［11］，而本研究中2018 年的耐藥率高達80.8%；2019 年耐藥率直降至50.0%，甚至低于重慶市的平均水平（59.6%）［12］。此外，從耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的檢出率來看，該院2016～2018 年間的檢出率較2015 年明顯上升，但在2019 年降至50.0%，且低于同年全國水平（56.0%）［12］。而且，2017～2019 年該院的耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率（68.54%）也低于重慶市開州區(qū)某三甲醫(yī)院（73.59%）［13］。以上數(shù)據(jù)提示這5 年該院鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥情況有所改善，這可能與在臨床治療過程中根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物、根據(jù)藥物的作用特點采用聯(lián)合用藥以及制訂個體化的用藥方案有關(guān)。此外，對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌的檢出率整體呈下降趨勢，但2019 年其檢出率仍＞60%，明顯高于2019 年全國平均水平（50.6%）［12］。

本研究中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥菌檢出率明顯高于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科耐藥菌。2015～2019 年期間多重耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥鮑曼不動桿菌的平均檢出率分別為70.90%（95/134）和91.26%（94/103）。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一［14］。有報道稱碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用與多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率增加密切相關(guān)［15］。本研究中，針對耐碳青霉烯類或多重耐藥鮑曼不動桿菌，目前常規(guī)的抗菌藥物治療有效率極低。

本研究中，呼吸道感染來源的銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率高達54.2%，而對氨基糖苷類抗菌藥物（阿米卡星：10.8%，妥布霉素：10.0%）和黏菌素（1.2%）的耐藥率相對較低，與支氣管肺泡灌洗液細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)一致［16］。而且，該院呼吸道感染來源的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率要遠高于其他感染部位，這也造成了2017～2019 年期間耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的平均檢出率處于高位（35.09%），且高于同時段全國平均水平（17.5%）［17］。合理的藥物選擇應(yīng)當參考本地的藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)，定期對當?shù)爻Ｓ每咕幬镞M行耐藥性監(jiān)測對于指導臨床用藥具有重要意義。

4 小結(jié)

綜上所述，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥形勢比較嚴重；呼吸道感染來源的銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦，第三、四代頭孢菌素類藥物，氟喹諾酮類，以及碳青霉烯類藥物的高耐藥率（30%～55%）均亟需臨床關(guān)注。本研究分析了重慶市某三甲醫(yī)院的革蘭陰性桿菌的分布特點，并明確不同感染部位的革蘭陰性桿菌分布存在差異，提示加強本地藥敏實時監(jiān)測可能對于臨床合理使用抗菌藥物具有重要價值。

致謝 感謝上海北翱醫(yī)藥科技有限公司為本文提供輔助編輯工作，感謝默沙東（中國）投資有限公司的支持。

利益沖突 作者陳瀟迪是默沙東（中國）投資有限公司的職員，其余作者無利益沖突。

哌拉西林piperacillin分子式：C23H27N5O7S