陳仁， 楊勝波*

遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563006

咬肌是咀嚼肌中最強(qiáng)有力的肌，在咀嚼和維持下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起重要作用。咬肌的下面部位置，在形成面部輪廓產(chǎn)生美學(xué)效果中起重要作用[1]。掌握咬肌的肌構(gòu)筑、血供、神經(jīng)支配、毗鄰關(guān)系等解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前開展的咬肌切除術(shù)、肉毒毒素A 注射、射頻消融術(shù)和咬肌神經(jīng)移植術(shù)等具有指導(dǎo)意義。

1 咬肌解剖學(xué)研究

1.1 咬肌構(gòu)筑

咬肌外觀呈長(zhǎng)方形，其深筋膜伸入肌內(nèi)，將其分隔為淺、中和深3 層。淺層起自上頜骨顴突、顴弓前2/3 下緣，纖維向下向后，止于下頜角和下頜支外側(cè)面；中層起自顴弓前2/3 深面、后1/3 下緣，纖維向下向后，止于下頜支中部；深層起自顴弓深面，纖維向下向前，止于下頜支上部和冠突。咬肌粗隆上方附近肌腹最厚。咬肌平均長(zhǎng)、寬和厚分別為（70.0±1.0）、（33.0±1.0）和（10.0±1.0）mm，男性 和女性形態(tài)沒(méi)有明顯差異[2]。

附著于咬肌淺面的肌腱，與肌長(zhǎng)軸平行縱向排列，呈鋸齒狀或多葉狀，與肌腹相互交錯(cuò)，這些肌腱的分葉間隔距離在5.4～10.8 mm，葉與葉之間約呈15°角[3]。咬肌肌腱可分為2～5葉，存在性別差異，男性常分為3 葉，占比45.9%；女性常分為2葉，占比51.5%。咬肌肌腱的長(zhǎng)度無(wú)性別差異，一般為咬肌長(zhǎng)度的3/4。咬肌內(nèi)部也廣泛存在腱性結(jié)構(gòu)，即深下肌腱（deep inferior tendon，DIT），多位于咬肌淺層肌腹內(nèi)部的下1/3，起于咬肌腱膜下緣，止于下頜骨下緣。Lee 等[4]將咬肌DIT 存在的區(qū)域自上而下均分為I～VI 區(qū)，根據(jù)DIT 覆蓋咬肌的范圍分為3 型，A 型：IV 區(qū)和V 區(qū)被DIT 覆蓋27%，B 型：V、VI 區(qū)被DIT覆蓋23%；C 型：IV、V 和VI 區(qū)被DIT 覆蓋50%。DIT 距皮膚表面13～14 mm，距下頜骨2～4 mm[5]。

1.2 咬肌血供

咬肌動(dòng)脈由上頜動(dòng)脈發(fā)出，與咬肌神經(jīng)伴行，常在下頜切跡水平入肌。咬肌血供是多源性的，除接受咬肌動(dòng)脈供應(yīng)外，還接受面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈發(fā)出的咬肌支供應(yīng)。面動(dòng)脈在下頜角前切跡發(fā)出咬肌支，于咬肌前緣入肌。面橫動(dòng)脈在腮腺上方分出咬肌支，沿顴弓下方走行，在咬肌上部入肌。頸外動(dòng)脈在下頜窩后方分出咬肌支，供應(yīng)咬肌中下部。咬肌動(dòng)脈與鄰近動(dòng)脈咬肌支入肌后，發(fā)出的次級(jí)支間存在吻合，構(gòu)成縱橫交錯(cuò)、深淺結(jié)合的多層次血管網(wǎng)。咬肌動(dòng)脈管徑相對(duì)細(xì)而短小，每側(cè)1～2 支，主要供應(yīng)咬肌深層；而鄰近動(dòng)脈的咬肌支管徑較粗而長(zhǎng)，多為1～3 支，供應(yīng)咬肌淺層。這些供應(yīng)血管的直徑和數(shù)量，提示咬肌的主要血供來(lái)源是鄰近動(dòng)脈的咬肌支，而不是咬肌動(dòng)脈。

1.3 咬肌神經(jīng)支配

咬肌神經(jīng)是三叉神經(jīng)的分支。咬肌神經(jīng)在下頜切跡水平進(jìn)入咬肌，入肌前可有多條分支。有報(bào)道，咬肌神經(jīng)入肌前有單干型（68.75%）和多干型（31.25%）兩種形式[6]。但另有研究表明，神經(jīng)入肌前為1 條分支的占25.0%，2 條分支占47.2%，3條分支占25.0%，4 條分支占2.8%[7]。這兩項(xiàng)研究關(guān)于單干型分支的報(bào)道不一致，有待進(jìn)一步研究。Kim 等[8]曾通過(guò)Sihler’s 染色將咬肌神經(jīng)入肌后的肌內(nèi)神經(jīng)分為上前神經(jīng)組和下前神經(jīng)組。其中下前組有4～5 條神經(jīng)分支，支配咬肌淺層的大部分，上前神經(jīng)組發(fā)出2～3 條神經(jīng)分支，支配咬肌深層。然而，該研究圖片顯示的三級(jí)以下的神經(jīng)分支和終末支很少，尚不能很好地了解咬肌的肌內(nèi)神經(jīng)的整體分布模式，無(wú)法識(shí)別肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)及其中心點(diǎn)的位置。

1.4 咬肌毗鄰

咬肌的深面毗鄰翼內(nèi)肌及下頜支，前緣有頰脂墊與頰肌和下頜神經(jīng)相隔，并有面動(dòng)、靜脈越過(guò)，后方有腮腺與之交錯(cuò)重疊。穿過(guò)腮腺內(nèi)部的面神經(jīng)分支可將腮腺分為淺、深兩部。淺部向前延伸，覆蓋于咬肌后緣的淺面。腮腺導(dǎo)管從腮腺淺部的前緣發(fā)出，在顴弓下緣約1 cm 處走行，向前橫越咬肌表面，后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿頰肌。有解剖研究以耳垂與口角的連線為參考線，將腮腺導(dǎo)管的位置分為4 種類型：高于參考線者42.1%；與參考線相交者36.8%；與參考線平行者18.4%；低于參考線者2.6%[9]。咬肌與面神經(jīng)的顱外分支毗鄰，85%的面神經(jīng)干在腮腺腺體內(nèi)分為顳支和頸支，15%的面神經(jīng)干是在腮腺的外側(cè)緣分為顳支和頸支[10]。顳支又分出額支、顴支和頰支，頸支又分出下頜緣支和頸緣支。其中，頰支有3～5 支，經(jīng)腮腺前緣穿出，分為上支和下支，分別在腮腺導(dǎo)管的上方和下方，經(jīng)咬肌肌腹中1/3 的表面向前走行。下頜緣支常為1～2支，81%的個(gè)體在下頜骨下緣的上方約0.74 cm 處，即咬肌肌腹下1/3（肌腹最厚部）的表面走行，19%的個(gè)體走行于下頜骨下緣的下方[9]。

另外，在面部皮膚與咬肌淺面之間有一層致密的纖維層分割，即面部表淺肌肉筋膜系統(tǒng)。它上接額弓下緣，下至頸闊肌上緣，緊密覆蓋在咬肌和腮腺淺面。面神經(jīng)的顳支、顴支、下頜緣支、腮腺導(dǎo)管、面橫動(dòng)脈與靜脈等在面部表淺肌肉筋膜系統(tǒng)中緊貼咬肌淺面走行，解剖操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

2 咬肌的臨床應(yīng)用

2.1 咬肌肥大治療

咬肌肥大并非罕見(jiàn)，多伴有下頜角肥大發(fā)生。比如，高加索人種下面部寬大以咬肌肥大為主，蒙古人種下面部寬大以下頜骨骨性肥大為主，伴或不伴不同程度的咬肌肥大及面部脂肪豐滿。目前對(duì)于下頜角肥大的原因尚不清楚。咬肌肥大的發(fā)生一般與人的咀嚼和飲食習(xí)慣有關(guān)，抑或與遺傳因素有關(guān)。隨著美學(xué)觀念的滲透，下頜骨與咬肌肥大的整形成為面部輪廓整形的熱點(diǎn)。目前，臨床治療方法很多，以手術(shù)及肉毒素注射的療效較為肯定。

2.1.1 咬肌切除術(shù) 單純切除肥大咬肌的情況比較少，手術(shù)方式以下頜骨截骨術(shù)加部分咬肌切除術(shù)為主流。其原理是通過(guò)下頜骨截骨術(shù)后，咬肌失去附著點(diǎn)，不能產(chǎn)生牽拉功能，導(dǎo)致咬肌廢用性萎縮。早在1949 年Adamas 曾報(bào)道通過(guò)口外切口，下頜角截骨的同時(shí)切除部分咬肌。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是視野暴露清楚，操作方便，屬于I 類切口，利于愈合，但因?qū)е旅娌狂：垡驯煌Ｖ故褂谩ｋS后，有人改良此方法，通過(guò)口腔內(nèi)切口，施行微創(chuàng)咬肌切除聯(lián)合下頜骨截骨術(shù)。該術(shù)式避免了面部瘢痕發(fā)生，缺點(diǎn)是手術(shù)視野暴露差，為Ⅱ類污染切口，操作難度大。近來(lái)，有學(xué)者進(jìn)一步在內(nèi)鏡輔助下，通過(guò)口內(nèi)切口，施行下頜角截骨聯(lián)合咬肌切除獲得成功。內(nèi)鏡系統(tǒng)成功解決了切口小、手術(shù)視野暴露不充分的問(wèn)題，但高昂的材料費(fèi)用也限制其推廣。當(dāng)前，無(wú)論何種手術(shù)入路方式，出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥不可避免，尤以面神經(jīng)的下頜緣支損傷最多，導(dǎo)致同側(cè)下唇下垂和口角歪斜[11]。

2.1.2 射頻消融術(shù) 射頻消融術(shù)治療咬肌肥大的原理是將探針插入咬肌，設(shè)置射頻波為0.5～8 MHz[14]，通過(guò)與發(fā)生器連接的探針在肌中產(chǎn)生電磁波離子，與肌細(xì)胞碰撞產(chǎn)生熱量，使細(xì)胞脫水、破裂，最終導(dǎo)致咬肌萎縮。其創(chuàng)傷小，術(shù)后即可進(jìn)食，效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肌的厚度在治療后的第12 個(gè)月仍在變薄，但不適于體內(nèi)埋有金屬假體和助聽(tīng)器的患者、對(duì)電流敏感者及對(duì)探針穿刺恐懼的患者。值得注意的是術(shù)中及術(shù)后可能會(huì)對(duì)面神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管造成損傷。60.5%的腮腺導(dǎo)管位于耳垂與嘴角連線以上或平行，放置探針時(shí)需在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行，避免經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為安全線以下無(wú)腮腺導(dǎo)管走行。面神經(jīng)下頜緣支距下頜骨下緣距離約為0.74 cm，建議在下頜骨下緣上方1 cm處的咬肌內(nèi)放置探針，以減少損傷下頜緣支的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.1.3 肉毒毒素A 注射 肉毒毒素（botulinum toxin，BTX）是1817 年德國(guó)學(xué)者在變質(zhì)的香腸中提取毒素時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)BTX 可導(dǎo)致骨骼肌麻痹和副交感神經(jīng)功能喪失[16]。肉毒毒素A 通過(guò)（botulinum toxin A，BTX-A）肌內(nèi)注射，快速而牢固地附著于突觸前膜上，抑制乙酰膽堿釋放，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)支配的肌麻痹和萎縮[17]。BTX-A 注射治療咬肌肥大，最早是在磨牙癥的治療中得到啟示。1994 年，Moore 等[18]首次將BTX-A 應(yīng)用于咬肌肥大治療，目前已廣泛用于面部輪廓重塑，是一種無(wú)創(chuàng)的美容方式。咬肌內(nèi)BTX-A 注射選擇位點(diǎn)的的方法較多，當(dāng)前主要集中在一個(gè)不易損傷咬肌毗鄰結(jié)構(gòu)的假定安全區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。該區(qū)域的境界為：上界為耳垂至嘴角連線，前、后界分別為咬肌前緣和后緣，下界為下頜骨下緣。在患者咬頜狀態(tài)下，于咬肌最厚處（即咬肌粗隆處）單點(diǎn)注射100 單位BTX-A[18]。該方法注射劑量大，有產(chǎn)生肌纖維化、抗體以及咀嚼咬頜無(wú)力等風(fēng)險(xiǎn)[19]。近來(lái)，還報(bào)道了一些其它的注射方法：在耳垂至嘴角連線上注射兩點(diǎn)，然后將兩點(diǎn)上下方各1 cm 處分別作為1 個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)注射10 個(gè)單位[20]；在咬肌上以網(wǎng)格狀方式均勻注射6 個(gè)點(diǎn)位，每個(gè)點(diǎn)相隔1 cm，每個(gè)點(diǎn)10 個(gè)單位[21]。在上述解剖安全區(qū)內(nèi)，距離下頜角1.5 cm 的咬肌最厚區(qū)作為第1 注射點(diǎn)，第2 和第3 注射點(diǎn)分別位于第1 點(diǎn)的上前方和上后方，間隔1 cm，總劑量為50～60 單位[22]。這些注射方法通過(guò)多點(diǎn)注射以獲取療效，多次穿刺會(huì)帶給患者痛苦，注射劑量也是疊加的。就這些所謂的安全區(qū)和咬肌最厚處注射而言，僅僅是為避免BTX-A 損傷咬肌毗鄰結(jié)構(gòu)。比如在咬肌前緣后方1 cm 處注射，可避免面動(dòng)脈和面靜脈損傷，因?yàn)槎鄶?shù)面動(dòng)脈位于咬肌前緣外側(cè)，面靜脈位于咬肌表面；在下頜骨下緣上方1 cm 內(nèi)注射，是為避免面神經(jīng)下頜緣支損傷。然而，這些注射位點(diǎn)未必是BTX-A 的有效位點(diǎn)或最佳部位。

2.2 咬肌神經(jīng)移植治療面癱

咬肌神經(jīng)肌外干相對(duì)較長(zhǎng)，可移動(dòng)幅度大，能滿足與面神經(jīng)進(jìn)行無(wú)張力吻合，不產(chǎn)生功能障礙，是神經(jīng)移植治療面癱的寶貴來(lái)源[12]。咬肌神經(jīng)走行于肌深面，術(shù)中如何快速準(zhǔn)確地暴露是操作難點(diǎn)。根據(jù)咬肌神經(jīng)恒定地在下頜切跡水平入肌的特點(diǎn)，Collar 等[13]發(fā)現(xiàn)在“顴下三角”可快速解剖暴露咬肌神經(jīng)。顴下三角由上方的顴弓、后方的下頜支前緣和下前方的面神經(jīng)額支組成，顳下頜關(guān)節(jié)為三角的頂點(diǎn)。具體操作是在耳屏前3 cm 處作縱切口，顴弓下緣1 cm 處作橫切口，逐層分離，解剖深度約為（15±1）mm，即可發(fā)現(xiàn)咬肌神經(jīng)，往下前方追蹤2～3 cm，直至發(fā)現(xiàn)其分支時(shí)將其切斷，轉(zhuǎn)移至目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行移植縫合。“顴下三角”的應(yīng)用避免了大范圍的外科解剖和醫(yī)生對(duì)軟組織的物理測(cè)量依賴。

3 小結(jié)與展望

咬肌的大小、肌纖維排列與起止點(diǎn)、血供、神經(jīng)支配以及毗鄰關(guān)系等解剖學(xué)信息日益清晰，相關(guān)到咬肌的臨床應(yīng)用也越來(lái)越多。比如下面部輪廓重塑醫(yī)學(xué)美容手術(shù)已成為流行，治療中越來(lái)越追求微創(chuàng)及無(wú)痕化處理，經(jīng)口內(nèi)行內(nèi)鏡下的下頜骨截骨術(shù)加部分咬肌切除術(shù)可避免經(jīng)口外途徑帶給患者面部瘢痕的不美觀。盡管如此，出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥仍不可避免。因此，以此需求為導(dǎo)向的進(jìn)一步的解剖學(xué)研究是必要的。射頻消融術(shù)治療咬肌肥大創(chuàng)傷小，但很多患者不宜使用，尤其對(duì)電流敏感者及對(duì)探針穿刺恐懼者。BTX-A 咬肌內(nèi)注射治療咬肌肥大較為受歡迎，但因其阻滯位點(diǎn)（運(yùn)動(dòng)終板帶）尚不明確，把肌腹最厚處作為BTX-A 的主要阻滯點(diǎn)，或者多點(diǎn)注射BTX-A，不良反應(yīng)和副作用的報(bào)道日益增多。問(wèn)題的關(guān)鍵均可歸因于BTX-A 的靶點(diǎn)的準(zhǔn)確位置（運(yùn)動(dòng)終板帶）尚未被揭示，人肌運(yùn)動(dòng)終板帶的染色受限于人體新鮮標(biāo)本收集的限制。不過(guò)，近來(lái)的研究已表明，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)與運(yùn)動(dòng)終板帶的位置一致，可作為其替代靶點(diǎn)[23]。因此，BTX-A 注射治療咬肌肥大有望通過(guò)探索咬肌的肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式去定位肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)。另外，咬肌肌內(nèi)神經(jīng)分布研究，還可為咬肌神經(jīng)移植治療面癱提供指導(dǎo)。當(dāng)咬肌肌內(nèi)神經(jīng)分布明確后，可以利用其部分分支進(jìn)行移植，避免神經(jīng)供側(cè)的咬肌全部癱瘓，影響咀嚼功能。