裴金樂,杜治昆,劉念,付勇力,韓魏魏,李都,程龍

(南陽市中心醫(yī)院,a.骨關(guān)節(jié)科;b.急診外科,河南 南陽 473005)

手指外傷屬于常損傷,易使指端缺損,伴骨外露、骨損傷[1],常見類型為拇指缺損[2]。拇指功能占單手45%,缺損后影響手功能[3]。指端缺損多用橈背側(cè)皮瓣修復(fù),皮膚厚度、質(zhì)地接近受區(qū),但有皮瓣血運異常、蒂部臃腫、組織浪費等缺陷[4-5]。穿支螺旋槳皮瓣呈島狀,于創(chuàng)面修復(fù)中療效較高[6]。拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)于功能恢復(fù)、住院時間等存在優(yōu)勢,但臨床多針對并發(fā)癥、皮瓣成活等方面進行研究,對于炎癥-氧化應(yīng)激方面等研究較少[7],故針對性開展本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市中心醫(yī)院指端缺損者80例(2020年2月至2022年8月),依據(jù)治療方案分研究組、對照組,各40例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。(1)納入標準:外傷引起指端損傷,伴部分軟組織、骨外露與損傷;單側(cè)指端缺損;完整臨床病歷資料;對本研究內(nèi)容知情并簽同意協(xié)議書。(2)排除標準:血液系統(tǒng)病變;麻醉、手術(shù)禁忌證;皮膚病變/軟組織感染;內(nèi)分泌系統(tǒng)病變;外周血管病變;免疫系統(tǒng)病變;惡性腫瘤;重要器官功能不全。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

均由同一醫(yī)生主刀。行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂系止血帶,清創(chuàng),修邊緣。(1)對照組行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。旋轉(zhuǎn)點是掌指關(guān)節(jié)近端,縱軸是橈背側(cè),切取面積按照缺損面積計算,形狀為水滴狀/網(wǎng)球拍狀,>創(chuàng)面1～2 mm;切開皮瓣遠側(cè),掀皮瓣,職位寬1.0～1.5 cm筋膜蒂,“Z”切開旋轉(zhuǎn)點到創(chuàng)緣近側(cè)皮膚,真皮下朝兩側(cè)游離皮瓣,旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,解剖周邊組織,無張力縫蒂部。(2)研究組行拇指橈側(cè)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)。選結(jié)扎指處動脈殘端,分離指固有神經(jīng)備用;拇指掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指骨遠端穿支高處作旋轉(zhuǎn)點,拇指橈背側(cè)設(shè)計皮瓣,形狀按照缺損形狀設(shè)計,>創(chuàng)面1～2 mm,預(yù)設(shè)計大小槳;沿設(shè)計線切開皮瓣,分離至腱周膜,并朝指動脈側(cè)分離,確認穿支位置,調(diào)皮瓣;探及皮神經(jīng),朝近端分離1 cm作備用,沿腱周膜分離至蒂部,皮瓣覆蓋,小槳覆蓋部分供區(qū),大槳覆蓋拇指遠節(jié)創(chuàng)面,縫合、固定皮瓣,調(diào)指皮神經(jīng)、固有神經(jīng)位置,顯微鏡下行神經(jīng)吻合。

1.3 血清檢測方法

取晨起空腹外周肘靜脈血3 mL,離心取上清液(轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1,時長10 min,半徑8 cm),酶聯(lián)免疫吸附法測白介素-10(interleukin-10,IL-10)水平(試劑盒產(chǎn)自上海信裕生物技術(shù)有限公司)、血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平(由南京建成生物工程研究所提供);化學(xué)發(fā)光法測促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平。

1.4 觀察指標

(1)圍手術(shù)期指標,即手術(shù)時長、兩點辨別覺、創(chuàng)面完全愈合時長。兩點辨別覺為指腹可分辨兩點最短距離。(2)手功能指標,即密歇根手功能量表(Michigan hand outcomes questionnaire,MHQ)[8]分值、關(guān)節(jié)活動度(total angle of motion,TAM)。利用量角器測量手指TAM。MHQ從工作/學(xué)習(xí)、日常生活能力、疼痛以及外觀等4分維度評估,每個維度計10分,分值越低,手指功能越差。(3)炎癥指標,即血清IL-10、TNF-α水平。(4)氧化應(yīng)激指標,即血清Cor、ACTH水平。(5)并發(fā)癥狀況,即痛性瘢痕、皮瓣水皰、皮瓣瘀紫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標

與對照組相比,研究組兩點辨別覺、創(chuàng)面完全愈合時間較短(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 手功能指標

術(shù)前,兩組MHQ評分、TAM差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月研究組MHQ評分、TAM高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手功能指標比較分)

2.3 炎癥指標

術(shù)前、術(shù)后3 d兩組TNF-α、IL-10差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d兩組TNF-α、IL-10高于術(shù)前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥指標對比

2.4 氧化應(yīng)激指標

術(shù)前、術(shù)后3 d兩組ACTH、Cor差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d兩組ACTH、Cor高于術(shù)前(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氧化應(yīng)激指標對比

2.5 并發(fā)癥

兩組痛性瘢痕發(fā)生率、皮瓣水泡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);研究組皮瓣瘀紫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

拇指于手功能中起重要作用,故針對指端缺損者,修復(fù)目的是保存手指長度、改善活動度、恢復(fù)外觀與感覺[9]。皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)指端缺損,可保留長度,促進功能恢復(fù)[10]。拇指皮瓣的修復(fù)要求高且難度大。故如何提高整體修復(fù)效果,仍為臨床醫(yī)生探討問題。

橈背側(cè)皮瓣彈性好、質(zhì)地軟,修復(fù)時,可獲取飽滿外形,提供血供[11]。指動脈沿途發(fā)出多個穿支,拇指背側(cè)骨穿支較多,近節(jié)指骨有粗大且恒定背側(cè)支[12]。本研究結(jié)果表明,研究組兩點辨別覺縮短,創(chuàng)面完全愈合時間縮短,說明拇指橈側(cè)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)可縮短手術(shù)時間、創(chuàng)面完全愈合時間,并改善兩點辨別覺。橈背側(cè)皮瓣選擇蒂部有盲目性,易使皮瓣血運欠佳,影響修復(fù)效果。拇指橈背側(cè)處穿支皮瓣蒂部多見于穿支,可保障血供,加快愈合,且吻合指固有神經(jīng)與皮神經(jīng),促進神經(jīng)再生、皮瓣感覺恢復(fù)[13]。兩種術(shù)式皮瓣轉(zhuǎn)移靈活,簡單易行。研究組皮瓣瘀紫風(fēng)險偏低,提示拇指橈側(cè)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)能降低皮瓣瘀紫的發(fā)生風(fēng)險。橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)是一種用于修復(fù)手部皮膚缺損的手術(shù)方式,其中皮瓣的蒂部是其血液供應(yīng)的關(guān)鍵部分。在手術(shù)過程中,如果蒂部受到過度的牽拉或扭轉(zhuǎn),可能會導(dǎo)致血液回流受阻,進而影響到皮瓣的存活和愈合。為了解決這一問題,醫(yī)生在手術(shù)中會采取一系列措施來減小蒂部的張力。其中,拇指橈背側(cè)皮瓣螺旋槳技術(shù)就是一種常用的方法。通過這種技術(shù),醫(yī)生可以將皮瓣的形狀和位置進行調(diào)整,以達到無張力縫合的效果。這樣不僅可以避免蒂部受到過度牽拉,還可以提高皮瓣的存活率,減少并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。

本研究從工作/學(xué)習(xí)、日常生活能力、疼痛、外觀以及關(guān)節(jié)活動度等方面了解術(shù)后手功能恢復(fù)狀況,結(jié)果指出,拇指橈側(cè)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)益于術(shù)后手功能恢復(fù)。其原因為小槳部分插至供區(qū),起到瘢痕改型效果,并能按照穿支位置調(diào)皮瓣,提高覆蓋可靠性與、靈活性,確保良好血運、柔軟質(zhì)地,有助于手指功能康復(fù)[15]。外科手術(shù)處于創(chuàng)傷性操作,可提高炎癥遞質(zhì)水平,引起炎癥反應(yīng)[16],激活環(huán)加氧酶,促進ACTH、Cor等合成、釋放,增強應(yīng)激,延緩術(shù)后康復(fù)進程,且其含量和組織創(chuàng)傷度成正比[17]。兩組術(shù)后IL-10、TNF-α、ACTH、Cor高于術(shù)前,表明兩種修復(fù)術(shù)對于鄰近組織損傷度接近,未引起劇烈的炎癥應(yīng)激。

4 結(jié)論

拇指橈側(cè)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)治療指端缺損者,可保護周圍組織,加快術(shù)后康復(fù)進程,改善手指功能,且安全性高。