馬芳 孫傲 許亞朋 范菲菲 王紅民

侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillus,IPA)的主要病原菌為煙曲霉菌[1]。此前,IPA被認(rèn)為是一種機(jī)會(huì)性感染,主要發(fā)生于粒細(xì)胞缺乏的患者中[2-3]。近年來(lái),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,ICU中患侵襲性肺曲霉菌病的主要危險(xiǎn)因素是既往激素治療史和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),據(jù)統(tǒng)計(jì),超過(guò)10%的COPD患者有IPA,其中死亡率超過(guò)60%[4]。研究表明IL-8升高見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷和某些自身免疫性疾病[5]。因此,IL-8水平的檢測(cè)可用于炎癥性疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后[6]。肺活檢具有侵入性和風(fēng)險(xiǎn)性,如氣胸、呼吸道出血、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。診斷IPA的標(biāo)準(zhǔn)基于特有的組織病理學(xué),針對(duì)部分危重病患者組織學(xué)標(biāo)本難以獲得[7]。本文擬研究非中性粒細(xì)胞缺乏的COPD患IPA的危險(xiǎn)因素及探討外周血淋巴細(xì)胞、IL-8、半乳甘露聚糖試驗(yàn)為臨床診治IPA提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年1月～2022年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院非粒細(xì)胞缺乏的COPD患者108例,其中IPA組32例,非IPA組76例。將32例IPA患者,根據(jù)預(yù)后情況分為存活組22例,死亡組10例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (2023-KY-1150-002),所有患者在入院時(shí)均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)歐洲癌癥/真菌病研究組織的標(biāo)準(zhǔn)[8],確診的IPA組為行氣管鏡或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理可見(jiàn)真菌菌絲,形態(tài)學(xué)符合曲霉菌屬。臨床診斷IPA為包括(1)連續(xù)2次以上在下呼吸道痰液或BALF中培養(yǎng)出曲霉菌或真菌熒光染色可見(jiàn)隔菌絲,呈45°角分支,提示曲霉菌。(2)連續(xù)兩次血/BALF GM試驗(yàn)≥0.5。(3)胸部CT表現(xiàn)為空洞、空氣新月征、暈征、浸潤(rùn)影。滿足以上(1)或(2)及(3)。非IPA組由無(wú)IPA證據(jù)的患者組成(不滿足上述任一個(gè)條件)。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)血液系統(tǒng)惡性腫瘤。(2)既往有造血干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植或中性粒細(xì)胞減少癥。(3)慢性腎功能不全患者。 (4)有免疫缺陷相關(guān)疾病患者。 (5)生命體征不穩(wěn)定的危重患者。(6)嚴(yán)重心臟病患者。(7)不能耐受支氣管鏡檢查的患者。研究對(duì)象分為確診/臨床診斷IPA組及非IPA組。

二、研究方法

收集治療前每位患者血漿及肺泡灌洗液標(biāo)本,記錄患者基礎(chǔ)疾病、COPD嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)、激素使用史、胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示,計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析(正態(tài)分布)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。計(jì)數(shù)資料用例(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,使用受試者工作特征曲線分析其可靠性和最佳臨界值。使用Cox回歸分析尋找不良預(yù)后危險(xiǎn)因素,P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料分析

108例非粒細(xì)胞缺乏的COPD患者中,IPA組32例,非IPA組76例。IPA組的中位年齡為(57.5,45.25,68.00)歲。IPA組男性(62.7%)略高于女性(37.5%)。兩組在年齡、性別、激素使用史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。與非IPA組相比,IPA組糖尿病的發(fā)生率更高,肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 IPA組與非IPA組一般臨床資料比較

二、IPA組與非IPA組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查分析

兩組在實(shí)驗(yàn)室檢查方面,在血紅蛋白、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、血IL-8、BALF GM試驗(yàn)、BALF IL-8水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血GM試驗(yàn)方面未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 IPA組與非IPA組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查比較

三、血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-8和半乳甘露聚糖水平診斷COPD合并IPA的ROC分析

根據(jù)結(jié)果二中單因素分析結(jié)果及臨床知識(shí),對(duì)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清和肺泡灌洗液中IL-8和半乳甘露聚糖水平行ROC分析,結(jié)果示:淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的最佳臨界值為1.180×109/L,靈敏度為0.688,特異度為0.882,AUC值為0.817。血清IL-8的最佳臨界值為5.170 pg/mL,靈敏度為0.625,特異度為0.934,AUC值為0.742。血清GM水平的最佳界值為0.715 μg/mL,敏感度為0.250,特異度為0.934,AUC為0.561。BLAF IL-8的最佳臨界值為19.775 pg/mL,靈敏度為0.594,特異度為0.974,AUC為0.837。BALF GM水平的最佳臨界值為0.475 μg/mL,靈敏度為0.594,特異度為0.776,AUC為0.706。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、BLAF GM聯(lián)合BALF IL-8 ,AUC為0.918(見(jiàn)圖1)。

圖1 外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、IL-8、GM試驗(yàn)ROC曲線外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(A)、血清IL-8(B)、血清GM (C)、BALF IL-8(D)、BALF GM(E)及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、BALF IL-8聯(lián)合BALF GM(F)的ROC分析

四、存活組與死亡組單因素及多因素Cox回歸分析

單因素生存分析提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、白蛋白水平降低,血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血IL-8、BALF IL-8水平升高可能為COPD患IPA的預(yù)后不良因素。多因素生存分析結(jié)果提示低白蛋白水平是COPD患IPA預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[HR=0.808 (95%CI:0.706～0.925)](見(jiàn)表3)。

表3 存活組、死亡組單因素及多因素分析

討 論

IPA是一種機(jī)會(huì)性感染,既往常見(jiàn)于持續(xù)性中性粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞缺乏癥)患者[9]。近年來(lái),IPA在COPD患者中的發(fā)病率也逐年上升,在有基礎(chǔ)疾病/健康的非中性粒細(xì)胞減少的人群中IPA并不少見(jiàn),但其流行病學(xué)、臨床特征、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后尚不清楚[10],它與粒細(xì)胞缺乏癥和正?；颊叩腎PA有很大的不同,包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查[11]。因此,迫切需要更多的病例和更多的研究來(lái)了解非中性粒細(xì)胞減少的COPD患者IPA的臨床表現(xiàn),以便為該病的診斷和治療提供更多的參考和線索[12]。

GM(曲霉半乳甘露聚糖)抗原是侵襲性曲霉菌病(IA)階段釋放的一種曲霉菌特異性抗原[13]。GM試驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)樣本(包括血液、痰、無(wú)菌肺泡灌洗液、胸腔積液等)中的曲霉菌特異性抗原,被認(rèn)為是診斷IPA的特異性標(biāo)志,尤其是在血液系統(tǒng)惡性腫瘤或造血干細(xì)胞移植患者中[14]。然而,最近的多項(xiàng)回顧性研究表明,血清GM檢測(cè)非中性粒細(xì)胞缺乏的患者診斷IPA的敏感度和特異度并不理想[15],本研究表明血清GM的敏感度為0.250,敏感度低疾病漏診率會(huì)增加,綜上所述,血 GM檢查主要用于臨床診斷粒細(xì)胞缺乏患者的IPA,而IPA對(duì)非中性粒細(xì)胞缺乏患者的診斷陽(yáng)性率太低,不能滿足臨床需要[16]。此前,有研究表明BALF GM試驗(yàn)診斷陽(yáng)性率高于血GM試驗(yàn)[17],本研究結(jié)果顯示與血清GM試驗(yàn)相比,BLAF GM試驗(yàn)對(duì)非粒細(xì)胞缺乏的COPD合并IPA的診斷效能更高。然而,ROC分析顯示BALF IL-8診斷非中性粒細(xì)胞缺乏的COPD患者合并IPA的敏感度、特異度和AUC顯著高于血液GM檢測(cè)。曲霉菌感染可導(dǎo)致許多細(xì)胞因子水平升高,這可能是由于曲霉菌屬分泌的蛋白水解酶誘導(dǎo)上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子,包括IL-6和IL-8[18-19]。據(jù)報(bào)道,暴露于煙曲霉衍生的蛋白酶后,IL-6和IL-8基因表達(dá)上調(diào),導(dǎo)致IL-6與IL-8升高[20]。在一項(xiàng)研究中,IPA血液病患者血清和BALF中的IL-6和IL-8水平顯著升高,并與半乳甘露聚糖水平呈正相關(guān)[21-22]。本研究顯示IPA患者血清和BALF中IL-8水平明顯高于非IPA患者。當(dāng)結(jié)合淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和BLAF GM試驗(yàn)時(shí),它也具有高度的特異度和敏感度。在另一項(xiàng)研究中,赫爾特等人分析了IPA血液病患者血清和BALF中IL-6、IL-8的水平。他們發(fā)現(xiàn)IL-6和IL-8與血清和BALF中的IPA顯著相關(guān)[23],這與我們的研究一致。

目前尚無(wú)COPD患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)或免疫淋巴細(xì)胞水平與IPA關(guān)系的研究。國(guó)內(nèi)外的外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值研究通常將其作為免疫炎癥指標(biāo)[24],外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降提示機(jī)體免疫功能下降,導(dǎo)致抗炎性感染能力顯著下降[25-26]。目前,很少有學(xué)者研究淋巴細(xì)胞絕對(duì)值與IPA的關(guān)系,本研究的病例組為非中性粒細(xì)胞減少癥和排除免疫缺陷疾病的患者,結(jié)果顯示外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示這些患者可能存在免疫功能低下,易發(fā)生曲霉感染,因此淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)對(duì)IPA的診斷有一定的參考價(jià)值。

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究,納入患者數(shù)目相對(duì)較少,存在一定局限性。